Koncept Castillo Moralese^® v teorii a praxi

Souhrn

Koncept Castillo Moralese je rozsáhlý, neurofyziologicky orientovaný terapeutický koncept pro děti a dospělé. Vyvinul ho argentinský rehabilitační lékař prof. Dr. Rodolfo Castillo Morales na podporu senzorických a motorických schopností, vzpřimování a stimulaci nejen orofaciální oblasti postižených jedinců. Jedna z částí Konceptu Castillo Moralese se dostala do povědomí české odborné veřejnosti jako Orofaciální regulační terapie (ORT) v německém originále z roku 1998, která vyšla v nakladatelství Portál v roce 2006. ORT je však pouze malou součástí komplexního terapeutického přístupu, který se v zahraničí již několik let vyučuje a praktikuje jako ucelený Koncept Castillo Moralese. Autorka podává ucelený pohled na principy metodiky, její filozofii i praktické použití.

Klíčová slova:
Koncept Castillo Moralese, interdisciplinární/ ucelený terapeutický koncept, Orofaciální regulační terapie (ORT), terapeutická podpora v orofaciální oblasti, Neuromotorická vývojová terapie (NET), terapeutická podpora v procesu vzpřimování, Rodolfo Castillo Morales, CM-koncept, motorický klid, zlepšení svalového tonusu, patrová deska, terapeutické techniky, model trojúhelníků, stimulační zóny, vliv latinsko-americké antropologie

1. KONCEPT CASTILLO MORALESE^®

1.1 CHARAKTERISTIKA KONCEPTU

Ucelený Koncept Castillo Moralese^®, který vyvinul argentinský lékař Dr. R. Castillo Morales (obr. 1), je v podstatě založen na neurofyziologii vývoje pohybu a je ovlivněn základní filozofií domorodých kmenů Latinské Ameriky. Věnuje se zlepšování komunikačních a senzorických schopností, držení těla, vzpřimování a pohybu, souhře těla a oblasti úst, usnadnění situace dýchání a tvorbě hlasu a aktivuje, resp. reguluje aktivitu mimických svalů, a svalů pro příjem potravy a mluvení.

Koncept Castillo Moralese^® obsahuje terapeutickou podporu v procesu vzpřimování (dříve NET = Neuromotorická vývojová terapie) s těžištěm péče v orofaciální oblasti (dříve ORT = Orofaciální regulační terapie). Terapie je založena na vzájemném respektu, důvěře ve schopnosti druhého a na podpoře jeho silných stránek. Tento rozsáhlý, neurofyziologicky orientovaný terapeutický koncept pro děti a dospělé se dnes skládá z těchto částí:

• Terapeutická podpora v procesu vzpřimování
• (dříve NET = Neuromotorická vývojová terapie),
• Orofaciální terapie (dříve ORT = Orofaciální regulační terapie),
• příp. zajištění speciálních patrových desek (ve spojení s Orofaciální terapií).

Cíle konceptu:

• rozšíření nonverbálních a verbálních možností komunikace,
• rozvoj smyslového vnímání (hmat, zrak, sluch),
• zlepšení aktivního vzpřimování a pohybu
• aktivace a regulace orofaciálních funkcí (sání, polykání, slinotok, žvýkání, artikulace a mimika).
• podpora vlastní iniciativy a samostatnosti (např. při komunikaci, jídle a pití, při pohybu)
• podpora rodičovských kompetencí,
• zamezení sekundárním patologiím.

1.2 VLIV LATINSKO-AMERICKÉ ANTROPOLOGIE

Vedle senzomotorických a neurofyziologických základů a různých terapeutických technik (viz kap. 2.4) má Koncept Castillo Moralese^® také antropologické kořeny u před-kolumbijských latinsko-amerických domorodých kmenů. Ze získaných zkušeností s Dr. R. Castillo Moralesem a z pozorování v domorodé společnosti I. Zegarra (31) např. uvádí, že:

Koncept obsahuje:

• respekt k dítěti a k osobnosti člověka
• čas, bazální komunikaci
• důraz na tělo, který podporuje senzomotorickou paměť jako základ učení
• stimulace neuromotorického vývoje na těle rodičů
• sociální aspekt stravování jako první krok k budoucí nezávislosti
• využití rezonance hrudního koše jako nositele hlasových vibrací matky
• aspekt vertikalizace na zádech matky…aj.
• využití různých způsobů držení na nohách matky, v souladu se základním vyjádřením: „Jako terapeuti si sedáme na zem, protože ona je matkou, a nacházíme se stále v bazální komunikaci, s očima ve stejné rovině jako dítě“ (R. Castillo Morales).
• „Dítě není ten, kdo musí vzhlížet k dospělému, ale dospělý musí dosáhnout k dítěti. Oba společně kráčí cestou života a sdílí své zkušenosti.“ (R. Castillo Morales).

1.3 VZNIK A VÝVOJ KONCEPTU CASTILLO MORALESE^®

Začátkem 70. let vyvinul R. Castillo Morales ve svém rehabilitačním centru „Centro Modelo de Reeducación“ v Argentině (Córdoba) terapii pro vzpřimování hypotonických dětí, kterou nazval Neuromotorická vývojová terapie. Nejprve se využívala u dětí s Trisomií 21 (Downovým syndromem). Mimo to vznikla Orofaciální regulační terapie. Na základě pozvání od prof. Hellbrügge o nich od roku 1977 přednášel v Dětském centru v Mnichově a na kongresech v Brixenu. Začátkem 80. let se v Německu rozšířilo využití obou forem terapie, zejména Orofaciální regulační terapie u dětí s retno-čelistním rozštěpem, dětskou mozkovou obrnou a jinými centrálními poruchami pohybového systému (více viz. kap. 4.2).

Svůj senzomotorický terapeutický koncept vyvinul R. Castillo Morales z dlouholetých zkušeností s dětmi se svalovou hypotonií na základě poznatků z vývojové neurologie, dále na základě práce s dětmi s rozštěpy patra, dětmi s Trisomií 21 a v rámci různých kontaktů, např. s B. a K. Bobathovými, V. Vojtou a jinými.

Dnes již neprovádíme ošetření úst a oblasti obličeje odděleně od motorické terapie těla. Proto se také změnil název terapie - části uceleného konceptu již neoznačujeme jako samostatné terapie, ale jako: „Terapeutická podpora v procesu vzpřimování“ (dříve NET) a „Terapeutická podpora orofaciální oblasti“ (dříve ORT). Zatímco v počátcích jsme aktivovali svalové funkce a stimulační zóny převážně pomocí manuálních terapeutických technik jako je dotek, tlak a tah (stretch), dnes se pokoušíme ovlivnit především vzpřimování, a tím také orofaciální oblast tak, že dbáme na výchozí pozice a uspořádání okolního prostředí. Bereme nyní více na vědomí vědecký poznatek, že motorické učení probíhá s ohledem na okolní prostředí samovolně a ve funkčním kontextu („Das Castillo Morales^® - Konzept“, vydala Christiane Türk, Silvia Söhlemann, Heike Rummel: Thieme Verlag, Stuttgart 2012).

V roce 1986 vedl Castillo Morales s Barbarou Haberstockovou kurz Bobathovy rehabilitační terapie ve svém rehabilitačním centru v Córdobě. Jak Haberstocková (16) dále uvádí, právě při použití orofaciální terapie podle Castillo Moralese (dříve ORT) u dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) jsou znalosti Bobathova konceptu velmi důležité.

2. TERAPIE JAKO PROCES

2.1 ZNÁZORNĚNÍ FUNKCE

Nejdůležitějším prvkem v tomto konceptu je podle Castillo Moralese^® (5) funkce jednotlivých částí orofaciálního komplexu. Abychom rozpoznali patologické procesy, mohli stanovit přesný nález a podpořit nejrůznější funkce svalstva, musíme znát práci svalů, různé svalové funkce a vývoj fyziologických funkcí orofaciálního komplexu v jednotlivých věkových obdobích. Stejně nezbytné jsou rozsáhlé znalosti senzomotorického, emocionálního a sociálního vývoje, dále rozvoj samostatnosti a aktivit v jednotlivých vývojových fázích. S těmito vědomostmi můžeme podporovat dítě a usnadnit mu např. příjem potravy nebo komunikaci.

Pod pojmem funkce rozumíme každou aktivitu a změnu. Funkce je společný jmenovatel, který spojuje jednotlivé části tělesného komplexu a dělá z nich dynamický systém umožňující koordinované činnosti (obr. 2).

Aby mohla být úspěšně ukončena jedna funkce, potřebujeme následující faktory:

• spontánnost, aby se impulz mohl realizovat samovolně,
• perzistence (trvání), abychom dosáhli požadovaného cíle,
• variabilita, použití různých cest vedoucích ke stejnému cíli,
• schopnost přerušení, abychom za nepříznivých okolností mohli přerušit aktivitu; tím zabráníme fixaci patologických pohybových vzorů.

Činnost orofaciálního komplexu ovlivňují různé patologie, které naruší výše popsanou rovnováhu a funkce již není úspěšná a účinná. Vytvoří se tzv. kompenzace, přizpůsobení a nakonec fixace.

Příklad: U dítěte, které si cucá palec, může dojít ke vzniku předního otevřeného skusu. Tato porucha okluze způsobí při polykání první kompenzace, které mají za cíl uzavřít ústa. Přitom je hyperaktivní bradový sval a dolní kruhový ústní svěrač. Tkáně kolem úst se postupně přizpůsobí novému polykacímu vzoru. Pokud tento vzor včas pozitivně nezměníme, vznikne fixace, rigidita ústního dna, retruze mandibuly, hypoaktivita horního rtu, deformace patra a anomálie v postavení zubů. Tento příklad ukazuje úzké spojení formy a funkce. To znamená, že každý orgán se tvaruje sám. Z tohoto důvodu je bezpodmínečně nutné, aby terapeut kromě znalostí o terapeutické metodě disponoval také základními znalostmi o funkční anatomii a znal funkci a inervaci určitých svalových řetězců. Cílem ošetření je dosáhnout takového držení a pohybových vzorů, které přibližně odpovídají normě (9).

Na modifikaci Brodieho schématu podle Castillo Moralese^® (obr. 3) si vysvětlíme, co chápeme pod pojmem funkčně dynamický koncept. Čelistní ortoped Dr. Allan Brodie - označovaný za „otce“ čelistní ortopedie - znázornil jen souvislosti mezi hlavou, krkem a ramenním pletencem. Castillo Morales zahrnul trup, paže a ruce, pánev, nohy i chodidla. To všechno se podílí na vzpřímení, koordinaci a kontrole orofaciálního komplexu. Lebku (A) chápeme jako pevný prvek (punktum fixum), který se opírá o páteř (B), jejímž prostřednictvím se pohybuje. Na lebce jsou upevněny pohyblivé prvky, jako je mandibula (D) a jazylka (C), které jsou propojené svalovými řetězci, a tím v přímém kontaktu s ramenním pletencem (E), páteří a s pánevním pletencem (F). Při sání, žvýkání a polykání jsou aktivovány stejné orofaciální prvky jako při artikulaci. Koordinace orofaciálního komplexu je tedy předpokladem pro správnou jazykovou artikulaci. Z toho vyplývá, že oblast úst, obličeje a hltanu můžeme také nepřímo ovlivnit pánevním a ramenním pletencem. Výchozí pozice v dobrém vzpřímení podporuje lepší reakci.

2.2 VÝVOJ JAKO SPIRÁLA

Domorodci vnímají život také jako spirálu. Stále přicházíme a odcházíme. Život jde dál, čas na Zemi je pouhá existence. Přicházíme a odcházíme.

Castillo Morales (3) vidí vývoj také jako spirálu (obr. 4). V nitroděložním vývoji má dítě zpočátku široké pohyby, které se s blížícím se 9. měsícem stále zmenšují. Po porodu jsou pohyby nejprve u těla, základy blízko k tělu, až se dítě progresivně naučí více aktivní široké pohyby, směřující k dokonalé koordinaci a vnímání, zatímco ve stáří se koordinace a akční rádius opět neustále zmenšují. Dítě již získalo všechny důležité senzomotorické zkušenosti v děloze matky, jinak by nebylo možné, aby se v prvním roce života naučilo tolik možností pohybu a vnímání. Nitroděložně získané pohyby se postnatálně objeví opět v podobném měsíci.

Castillo Morales používá ilustraci spirály také vzhledem ke skutečnosti, že v normálním vývoji se setkáváme s neustálým střídáním mezi symetrií a asymetrií (obr. 5). Pozice asymetrické a tzv. mezi-pozice využívá ve svém konceptu obzvláště u dětí se senzomotorickým postižením.

2.3 MOTORICKÝ KLID

„Motorický klid“ je důležitým a stále se opakujícím tématem ve všech základních a nástavbových kurzech Castillo Moralese^® (dále jen: Koncept CM^®).

Znalosti tohoto „cvičení“ pocházejí z různých pramenů:

1. Z vědecké strany uvádějí oba francouzští pediatři Claudine Amien-Tison a Albert Grenier, že s pomocí motorického klidu lze diagnostikovat neurologickou integritu dítěte a mohou být určeny prognózy dalšího průběhu vývoje;
2. V prakticko – terapeutické práci byla Bertha Bobathová první, která dosáhla opatření koncentrace a klidu, stability a orientace ke středu těla u dětí, které ošetřovala.
3. Empiricky můžeme pozorovat u mnoha rodičů způsob jejich zacházení s dětmi, jak se jim přibližují, např.: uklidní kojence a naváží s ním kontakt. To jsme mohli pozorovat jak v západních kulturách, tak obzvláště u domorodých kmenů Latinské Ameriky, kde R. Castillo Morales provedl část své výzkumné práce. Dokonce u výše vyvinutých savců nacházíme podobný způsob chování (2).

Provedení

Výchozí pozice je přirozeně různá podle věku a možností dítěte. Pro tento popis si představíme kojence v prvním trimestru.

Matka nebo terapeut sedí pohodlně na zemi, např. s nohama do kříže, drží dítě v jedné ruce a tak mu dává pevnou oporu. Zadek dítěte je dobře opřený na vnitřní straně stehen. Dáváme pozor na to, aby nohy dítěte nebyly od sebe příliš odtaženy a paže nebyly příliš vzdáleny od trupu, takže dítě držíme v pevném objetí.

V tomto okamžiku držíme jednou rukou zadní stranu hlavy dítěte a provádíme jí jemný, intermitující tah kraniálním směrem; naše druhá ruka leží na zóně hrudní kosti (sternum) a vyvíjí lehký tlak dorzálně s tahem do kaudálního směru. Motorickou zónou označujeme místa těla, ve kterých se na okostici sbíhají nervová vlákna, začínají svaly nebo svalové řetězce, u kterých můžeme vyvolat motorickou aktivitu pomocí stimulace. Stimulaci musíme dobře přizpůsobit signálům a aktivitě dítěte a nesmí bolet!

Znalosti, které nás vedou k tomuto opatření:

• senzomotorický vývoj
  Při intrauterinním (nitroděložním) vývoji nabízí děloha dítěti oporu, kterou po jeho narození převezmou paže matky či otce. Přitom se prostor pro pohybový vývoj v prenatálním životě stále zmenšuje. Po porodu tento proces probíhá opačně, dítě získává stále více prostoru. Víme, že tento proces probíhá u dětí s neurologickým postižením jinak. Většinou vidíme hypotoní děti ležet v jejich prvních týdnech života na velmi široké opěrné ploše, končetiny jsou od trupu velmi vzdáleny. Často mají děti velké problémy s kontrolou hlavy nebo s orientací ke středu těla.
  V terapeutickém působení podporujeme tyto děti nejen v tom, aby přiblížily končetiny trupu a zlepšily kontrolu držení. Abychom jim umožnili aktivní senzomotorický vývoj, potřebují k tomu jako předpoklad především pocit pevné opory, kterou jim rodiče dají doslova i v přeneseném smyslu, pocit pevného sevření, který může být umožněn např. motorickým klidem.
• zcela normální život rodičů a dětí
  Intuitivní chování dospělých dává svěřenému dítěti oporu (opěrná ruka na zadní straně hlavy dítěte a druhá ruka na hrudní kosti - sternu) a přispívá tím k vývoji jeho stability držení. Také odstup, který dítě potřebuje k navázání optimálního očního kontaktu k dospělé osobě, bývá většinou touto osobou volen intuitivně správně. To znamená, že motorický klid zvolíme v naší terapeutické práci s dítětem s neurologickým postižením nejen jako přístup, ale především podporujeme v tomto držení rodiče a radíme jim, jak se mohou v denní péči o dítě postarat o jeho jistotu a klid.
• postoj terapeuta k dítěti
  Poskytování stability se vztahuje jak na bezprostřední tělesný kontakt s dítětem, tak na s tím nedělitelně spojenou emocionální oporu. V terapeutické práci to znamená dávat tolik podpory, kolik je nutné, ale tak málo pomoci, jak je možné.
• filozofické základy konceptu a jejich kořeny
  Filozofický základ pro motorický klid tvoří zkušenosti, které jsme získali ze společného života s praobyvateli Latinské Ameriky, kteří žijí na severu Argentiny, v Peru a Bolívii. Rodiče děti nikdy nenechají ležet samotné na zemi, dokud neumí chodit.
• neurofyziologické znalosti
  Víme, že s rukou na zátylku, která drží hlavu kojence s intermitujícím lehkým tahem ve střední linii, vytváříme vliv na receptory šíje. Tyto receptory jsou úzce spojeny s jádrem malého mozku, s vestibulárními jádry a s částí vizuálního řídícího centra. Ještě nekontrolované pohyby kojence produkují aference (nervové vzruchy, vedoucí od smyslových orgánů k centrálnímu nervovému systému) jmenovaných receptorů, kterým můžeme dát cílený směr natažením ruky na dětském zátylku. Ruka na sternu během motorického klidu má prohlubující působení pro dýchání (tím, že se stabilizuje trup) a tonus dítěte může být regulovaný, zatímco tahem na zátylku stimulujeme vestibulární a vizuální systém.

Význam motorického klidu v Konceptu Castillo Moralese^®

Motorický klid nám umožní přístup k dítěti, jeho pozornost a soustředění, na které klademe velký důraz při každé další práci. V pozici motorického klidu u dítěte nejprve cítíme, jak se uklidňuje a je připravené na komunikaci s námi. Tonus se reguluje, dítě navazuje oční kontakt, nohy a především ruce se přibližují střední linii. Tak můžeme motorický klid provést s konkrétním stanovením cílů (2), kterými jsou:

• zlepšení stability držení u kojenců s a bez neurologických odchylek,
• pocit bezpečí,
• komunikace s dítětem/ dospělým,
• koordinace dýchání,
• regulace svalového napětí,
• zlepšení pozornosti
• navázání očního kontaktu,
• navození kontaktu: ruka-ruka, ruka-noha, ruka-ústa a ruka-noha-ústa.

Předpoklad fyziologického navození pohybových vzorů v orofaciální oblasti je vzpřímené držení těla a hlavy u kojenců a těžce postižených, které nazýváme „motorická klidová poloha“ (15).

Způsoby provedení motorického klidu

Při provádění motorického klidu se vzhledem k výchozí pozici přizpůsobujeme věku, specifickým problémům dítěte nebo dospělého. Věkovou hranici nestanovujeme, motorický klid provádíme právě tak u předčasně narozených dětí v prvních týdnech života (a používáme pak eventuálně jen prst jedné ruky) jako u dospělých s faciální parézou.

Příklad:

Motorický klid může být provedený v poloze na boku, především u dětí, které např. z důvodu dýchání špatně snášejí polohu na zádech. Větší děti a dospělí mohou být vsedě. Přitom mají být nohy a hýždě dobře zapřeny, hrudní zónu můžeme stimulovat rukou nebo opřít o hranu stolu a podobně. Pro stimulaci zátylku se zesiluje tah kraniálním směrem, hrudní páteř je navíc opřena o předloktí stejné paže.

Pro všechny způsoby platí: Přizpůsobujeme se možnostem našeho protějšku. Motorickým klidem hledáme kontakt k pacientovi, můžeme se s ním seznámit, komunikovat s ním a tak vytvořit předpoklad pro další práci. Přitom je pro nás klid a soustředění dítěte, které mu dáváme tělesnou oporou, právě tak důležité jako naše vnitřní rozpoložení a emocionální spojení s dítětem, které v této situaci vyjadřujeme: chceme dítěti poskytnout čas, který potřebuje a zprostředkovat respekt před jeho schopnostmi a potřebami.

2.4 TERAPEUTICKÉ TECHNIKY

V Konceptu Castillo Moralese^® používáme stimulaci různých senzorických systémů. Senzorické vjemy jsou podle autora konceptu hlavním zdrojem našeho vnímání prostředí a našeho vlastního těla. Jsou to základní kanály, které informují náš mozek o okolním prostředí a o stavu organismu. Vnímání je aktivní, selektivní proces, který vždy zahrnuje motorické komponenty. Ne vždy se projevují jako svalové reakce, někdy jsou pouze na vegetativní úrovni. Různé techniky při jednotlivých cvičeních se používají při přípravě a provedení v různých kombinacích. Castillo Morales (5) je vysvětluje následovně:

Dotek

Dotek musí být příjemný a jistý. Dotýkáme se špičkami prstů nebo celou plochou dlaně. Dotekem se především aktivují receptory volných nervových zakončení a Merkelova hmatová tělíska.

Tření

Tření má být pevné a pomalé. Zpravidla třeme/ roztíráme podél délky svalu od „Punctum fixum“ směrem k „Punctum mobile“. Třením /roztíráním aktivujeme především receptory vlasových kořínků. Tření/ roztírání dá do pohybu vlasy na kůži a ty se chovají jako malé pákové systémy, které stimulují nervová zakončení. Receptory jsou aktivovány pouze v průběhu tření.

Tah

Je jemný, pomalý tah/ trakce na jednotlivé svaly, resp. na synergický svalový řetězec, pro-ximálně nebo distálně ke stimulované části těla. Tahem aktivujeme hlavně primární a sekundární receptory, které se nacházejí ve svalových pletencích, a kloubní receptory typu I a II. Proprioceptivní vjemy, které vycházejí z těchto receptorů, jsou aferentním základem držení a pohybu a hrají rozhodující roli při samotné regulaci.

Tlak

Nejprve musíme přesně určit stimulační zónu, na kterou budeme vyvíjet tlak určitým směrem, přizpůsobený žádané reakci. Má být pevný, ale nesmí nikdy působit bolestivě. Aktivují se hlavně Vaterova-Paciniho tělíska a Meissnerova hmatová tělíska, která mají tu vlastnost, že se rychle přizpůsobí podnětu. Proto obvykle provádíme tlak s vibrací, aby se podráždění prodloužilo.

Vibrace

Vibrace je použití intermitentního tlaku, který má velký význam při přípravě, stimulaci nebo facilitaci a následně ke stabilizaci při jednotlivých cvičeních. Aktivujeme v prvé řadě Pacinova a Meissnerova tělíska, která permanentně předávají impulzy na intermitentní změny po-vrchu těla. Tak zabráníme přizpůsobení se na podnět.

Protože vibrace je jedna z nejdůležitějších technik, vysvětlíme trochu podrobněji její fyzikální podstatu a její vliv na tělo.

Manuálně prováděná vibrace na některé části těla se rozšíří po celém těle směrem Punctum fixum, které chceme stimulovat. Punctum fixum tvoří „nárazový bod“. Do něj vlna narazí a reflexně se vrací k výchozímu bodu vibrace. Tělo se přenese do nové rovnováhy a k tomu musí vyvinout napětí. Vibrujeme-li např. přerušovaně od lopatek směrem k dlaním, které jsou opřené o podložku, lokty mírně ohnuté, cítíme pod našima rukama okamžitě přizpůsobování se různých částí, které tvoří ramenní pletenec. Často pozorujeme, že tento jev se u hypotonních dětí nevyskytuje vůbec, nebo jen slabě. Toto je důvod, proč v Konceptu CM^® - při Terapeutické podpoře v procesu vzpřimování (dříve NET = Neuromotorická vývojová terapie) a při Orofaciální terapii (dříve Orofaciální regulační terapii) pracujeme od začátku hodně s vibrací, kterou lze dosáhnout nejlepších výsledků.

Existují dva různé druhy a způsoby působení vibrace:

1. Je-li prováděna pravidelně a dlouze, způsobuje snížení svalového napětí.
2. Je-li prováděna intermitentně s variabilními přestávkami a krátce, dosáhneme zvýšení svalového napětí.

Významné faktory, které je nutné zohlednit při vibraci:

Především složky, které mají být stimulovány, musejí stát přesně v jedné linii. Podnět provádíme správným směrem, který jsme určili předem. Vibrace musí mít vždy stabilní nárazový bod Punctum fixum, aby mohla následovat zpětná vlna k výchozímu bodu vibrace. Intenzitu a způsob vibrace musíme přizpůsobit potřebám klienta a jeho patologii.

Tvar a rychlost vlny závisí na charakteru obklopující tkáně. Kdyby vlna nenašla nárazový bod, šířila by se také, na konci by se však vytratila v prostoru, aniž by vytvořila zpětnou vlnu. Znovu upozorňujeme, že s vibrací lze u obou těchto terapií docílit nejlepších výsledků.

„Ve svém konceptu používám manuální terapeutické techniky jako podpůrné, ale nejsou terapie! Jako autor a učitel si občas dělám starosti, že můj koncept bude chápán funkcionálně a bude redukovaný, že to bude jen seřazení terapeutických technik a člověk zatím bude opomenut. Technika není proces, filozofie ano. Tomu při našich kurzech přikládáme velký význam“ (Infoblatt, 2000).

3. TERAPEUTICKÁ PODPORA V PROCESU VZPŘIMOVÁNÍ

Terapeutickou podporu v procesu vzpřimování, dříve označovanou jako Neuromotorickou vývojovou terapii (NET/ ev. NVT), vyvinul Castillo Morales^® pro děti s opožděným neuro-psycho-senzomotorickým vývojem. Německy Neuromotorische Entwicklungstherapie (NET), španělsky La terapia neuromotorica con especificasion al desarollo. Koncept vznikl po dlouholeté práci s těžce mentálně postiženými dětmi s hypotonickou formou DMO. Těžištěm jeho terapeutického zájmu a působení tedy nebylo dítě s DMO, jako u Bobatha nebo Vojty, ale dítě hypotonické. U postižení, u kterých vznikly patologické pohybové vzory následkem spasticity, resp. kolísáním tonusu (svalového napětí), se používala NET jen částečně.

3.1 INDIKACE

Terapeutický koncept se od té doby rozšířil a vztahuje se na následující diagnózy:

• různé genetické syndromy, např. Trisomie 21 (Down-syndrom), svalová hypotonie,
• předčasně narozené děti,
• děti se zpomaleným senzomotorickým vývojem
• kombinovaně postižené děti, které nemají dg. DMO a které vidíme čím dál častěji,
• děti a dospělí s poruchami centrálního nervového systému (CNS),
• pacienti s periferními parézami nebo
• neurosvalovým onemocněním,
• pacienti po mozkolebečním úrazu a komatu.

Terapie vychází z normálního senzomotorického vývoje dítěte. Ve vhodné poloze, resp. výchozí pozici, modelujeme, „propracujeme“ tkáň. Tím cíleně senzoricky ovlivňujeme jak držení a pohyb, tak pozornost a komunikaci.

3.2 MODEL TĚLESNÝCH TROJÚHELNÍKŮ PODLE CASTILLO MORALESE^®

Castillo Morales představuje senzomotorický vývoj zdravého dítěte ve srovnání s hypotoním dítětem schematicky pomocí modelu dvou tělesných trojúhelníků a jejich vzájemným poměrem (obr. 6). Horní končetiny tvoří základ pro horní trojúhelník, dolní končetiny pro dolní.

Vrcholy trojúhelníků se setkávají dorzálně v lumbální zóně, resp. ventrálně v zóně pupku. Tuto zónu nazývá Castillo Morales^® informační zónou. Důležitá dorzolumbální informační zóna slouží ke vzpřímení a kontrole držení proti gravitaci. Je to koordinační a stabilizační zóna obou trojúhelníků.

A. Endersová (10) uvádí, že základy trojúhelníků se u zdravého novorozence nacházejí velmi blízko u těla. V průběhu vývoje dítě tyto základy od sebe oddaluje a pohybuje ve stále větším prostoru (sféře) kolem sebe. Takto vznikající hru trojúhelníků vidíme podle Castillo Moralese trojdimenzionálně. To nám umožňuje analýzu držení těla a pohybu v prostoru v rovině transverzální, sagitální a frontální. Čtvrtou dimenzi tvoří čas, ve kterém se nachází individuální pohybová sféra každého jedince.

Z důvodu sníženého tonusu jsou od sebe základy trojúhelníků u hypotoního dítěte od narození velmi vzdálené. Vzpřimovaní, opěrná funkce a přenos rovnováhy probíhají neekonomicky, a tím jsou spojené s vynaložením větší námahy. Dítě tráví většinu času v pozici na zádech, nerado leží na břichu a svou polohu nemůže samostatně změnit. Pokud tento stav dlouho přetrvává, uzavřou se tyto děti čím dál víc okolí a vytvoří se u nich známky izolace, které často interpretujeme jako stereotypy. Smyslové vnímání a schopnost komunikace se omezí a další vývoj dítěte je velmi narušen.

3.3 CÍL TERAPEUTICKÉ PODPORY

Cílem terapeutické podpory v procesu vzpřimování je přiblížit základy trojúhelníků k sobě, tím umožnit aktivní vzpřimování a usnadnit komunikaci s okolím (3). Fyziologicky vhodným výchozím postavením kloubů vytvoříme dítěti lepší předpoklady pro přenos rovnováhy, aktivní vzpřimování a oporu, lepší možnosti pohybu a vnímání a více komunikace s okolím.

3.4 STIMULAČNÍ ZÓNY

Stimulace se uskutečňuje v určitých tělesných zónách, které byly dříve označovány jako motorické body. Dnes hovoříme o stimulačních zónách (na přední nebo zadní straně těla), které se nacházejí jak v horním tak v dolním trojúhelníku. Tyto stimulační zóny jsou důležité pro regulaci svalového napětí tahem, tlakem a intermitentní (přerušovanou) vibrací. Intermitentní vibrace zvyšuje svalové napětí, zatímco dlouhotrvající, pravidelná vibrace svalové napětí snižuje (viz kap. 2.4). Tlak musí být velmi jemný, v žádném případě se nejedná o tlačení na bod!

Očekávaná pohybová reakce dítěte je vždy komplexní průběh pohybu, který odpovídá senzomotorickému vývoji. Aktivita je závislá na časovém a prostorovém uspořádání stimulace určitých tělesných zón. Zóny mohou být stimulovány jednotlivě nebo kombinovaně (obr. 7). Informační, dorzo-lumbální zóna je u hypotoního dítěte velmi slabá a vyznačuje se malou vzpřimovací pohotovostí (15).

Každé hypotoní dítě používá více nohy než ruce. Čím déle nedochází k opěrné a nosné funkci nohou, tím později se vyvíjí diferencovaná funkce ruky. Z tohoto důvodu jsou podle Konceptu Castillo Moralese^® děti vertikalizovány tak brzo, jak je to jen možné, a to s částečným nebo úplným zatížením nohou, nejlépe na těle rodičů.

Často se zapomíná, že mnoho dětí s hypotonií má krátké paže. Je pro ně proto těžké bočně se opírat, a tak bývají všechny pohybové projevy spojené s rotací a bočním opíráním dlouho vynechány, nebo jsou nahrazovány symetrickými pohyby. Polštář ve tvaru podkovy (obr. 8) vyrovná délkovou diferenciaci paží a umožní dítěti boční opírání a iniciaci pohybových přechodů s rotací (15).

Proprioreceptivní zkušenosti (propriorecepce: vnímání signálů ze svalů a šlach) získáme jmenovanými terapeutickými technikami, jako je tah, tlak a vibrace, a vizuální orientaci v prostoru využijeme pro podporu stability držení těla, jak uvádí Angelika Endersová (10). Tím jsou děti pozornější, přístupnější a motivovanější, lépe přijímají okolí, jsou schopnější komunikovat a více vyzkouší. Opakování pohybových vzorů v různých situacích pozitivně ovlivňuje proces učení dítěte. Dítě i rodiče získají více důvěry, a tak se může zvýšit samostatnost dítěte.

DISTÁLNÍ IMPULZY

Distální impulzy používáme v Konceptu Castillo Moralese^® jak při Terapeutické podpoře v procesu vzpřimování (dříve NET), tak v Orofaciální terapii (dříve ORT). Jsou to spontánní nebo vyvolané pohyby, které míří směrem ven z místa, na kterém vznikly. Vždy mají za cíl funkci, např. impulz k pohybu. Mohou vycházet např. z chodidel, kolen, rukou a loktů. Můžeme je pozorovat již u dítěte v děloze matky. Druhy působení:

• distální impulzy regulují svalový tonus aktivací svalových řetězců,
• často ovlivňují zvýšení svalového napětí,
• distální impulzy nám pomáhají přejít z opěrné plochy k opěrnému bodu,
• pomáhají vzpřimování v opačném směru než působí gravitace a stimulují dech,
• distální impulzy trvale ovlivňují orofaciální oblast.

Karen Bernard pozorovala distální pohyby chodidel a rukou u kojenců a v roce 1995 popsala jejich funkci. Zdůraznila jejich význam v terapeutickém procesu pro senzomotorický vývoj dítěte.

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Filip (1 rok) má diagnostikovaný Westův syndrom, zpomalený senzomotorický vývoj a svalovou hypotonii.

Filip se spontánně otáčí z polohy na zádech na břicho přes pravou stranu. Hlavu zaklání na stranu a dozadu, a tím přenese váhu. Propíná trup a pomocí opakovaného podupávání patami „přistane“ takto s odrazem na břichu. Nedostatečná kontrola držení těla a používání převážně extenzoricko-motorických způsobů mu znemožňují vzpřimování a mění postup motorického učení.

Bereme na vědomí Filipův zájem a snahu. Terapeutka si ho položí na své nohy (hlavou ke kotníkům) a ohraničí tak svým tělem jeho tělesný prostor. Svýma nohama zvýší jeho opěrnou plochu a podložení těla (tzv. uspořádání okolního prostředí, výchozí pozice). Pomocí motorického klidu získá terapeutka Filipovu pozornost a stabilizuje jeho držení těla v poloze na zádech.

Filip se spontánně otáčí většinou přes pravou stranu. Terapeutka nejprve naváže na tuto jeho schopnost. Stimuluje tělesné zóny (viz kap. 3.4) při otáčení a bočním vzpřimování přes pravou stranu. Dalším cílem je podpořit otáčení na opomíjenou levou stranu. Průběh tohoto pohybu se zkouší a učí v různých motivačních variacích a opakování pomocí senzomotorické zpětné vazby s pomocí terapeutky, uspořádání okolního prostředí a s vlastní iniciativou v malých krocích. Takto jsme vytvořili a udrželi stabilní i mobilní kontrolu držení těla a fixaci pohybu přes levou stranu. Opakováním nového návyku pohybu, kterému se dítě dříve vyhýbalo, jsme dosáhli změny motorického chování.

Jako součást komunikativního procesu terapeutka Filipa doprovází a podporuje, a „pracuje“ s ním pomocí svého těla (přenos rovnováhy, viz kap. 3.3) a stimulací tělesných zón při otáčení a bočním vzpřimování přes pravou stranu. Dolní trojúhelník tvoří a ohraničuje levá pokrčená noha a pravá natažená noha. Přitom palec terapeutky drží chodidlo v podpůrné pozici a posiluje distální impulzy levého chodidla (stabilizace dolního trojúhelníku, kaudální, laterální přenos rovnováhy přes diagonální svalové řetězce). Během motivačního dialogu s Filipem terapeutka současně aktivuje pomocí „vidlicového úchopu“ kotník a levou paži tahem, tlakem a vibrací (nepřímá stimulace interscapulátní, bicepsové a pectoralisové extenzní zóny) doprovází aktivní pohyb („vibrující vedení“) na pravou stranu a zvednutí hlavy a následně trupu navzdory gravitaci. Podporuje Filipa při mobilní kontrole držení těla. Aktivace zóny spina iliaca vpravo podporuje vzpřimování pravé strany pánve a nohy. Reagujeme na Filipův impulz „dostat se nahoru“, rozšiřující pohybovou sféru, a podpoříme cílené provedení asymetrického pohybového přechodu do asymetrického zapření o předloktí pravé paže doprovázené „vidlicovým úchopem“ terapeutky na levé paži (stabilizace v pohybu) a pomocí při kontrole držení dolního trojúhelníku.

S touto zkušeností (v tomto případě náročné) podpory a kontroly držení těla může Filip pokračovat v komunikaci a pohybu ve vyšší poloze např. se svojí sestrou. Její tělo pak slouží jako Filipova opěrná plocha. (Případová studie, In: Das Castillo Morales-Konzept, s. 109)

4. OROFACIÁLNÍ TERAPIE PODLE CASTILLO MORALESE^®

4.1 CHARAKTERISTIKA OROFACIÁLNÍ TERAPIE

Cílem orofaciální péče v rámci Konceptu Castillo Moralese^® je mj. aktivace a regulace orofaciálních funkcí (sání, polykání, slinotok, žvýkání, mimika, artikulace), vnitřních i vnějších svalů obličeje, krku a úst, a v neposlední řadě dýchání. Kromě komunikace se také zaměřujeme na stravování a pití. Hlavním cílem naší péče je harmonická souhra a rovnováha mezi různými komponenty orofaciálního komplexu a mezi zbylými orgánovými systémy těla.

Diagnóz, pro které je Orofaciální terapie (ORT) podle Castillo Moralese^® vhodná, najdeme v odborné literatuře celou řadu (Castillo Morales^®, Türková, Söhlemanová, Rummelová, Endersová, Haberstocková, Eichhornová aj.). Zároveň si však uvědomujeme, že diagnóza hraje jen menší roli. Důležité je to, jak vycházíme vstříc individuálním potřebám pacienta, které se mohou i při stejné diagnóze velmi lišit. O indikaci terapie rozhoduje lékař. Záleží tedy na jeho zkušenostech a informovanosti zda uzná Koncept Castillo Moralese^® za vhodný pro konkrétního pacienta, nikoli pro jeho diagnózu.

INDIKACE

Orofaciální terapie (ORT) podle Castillo Moralese^® se dnes aplikuje u dětí i dospělých s různými senzomotorickými poruchami v oblasti obličeje, úst a čelisti, nebo jako prevence. Je určena pro předčasně narozené děti, kojence, děti a dospělé se svalovou hypotonií, např. při Trisomii 21, Prader-Willi-Syndromu, Williams-Beuren, Moebiův-sy. nebo jiných syndromech. Dále s orofaciálními poruchami, např. při neurologických onemocněních, faciální (obličejové) paréze, dysfagii, Pierre-Robinově sekvenci nebo při retno-čelistních rozštěpech patra; s pohybovými poruchami centrálního nervového systému (CNS) a kombinovaným postižením, např. při DMO nebo po mozkolebečním úrazu, komatu; dále s periferními parézami, např. plexus-paréza nebo meningomyelokéla; s neurosvalovými onemocněními nebo se zpomaleným senzomotorickým vývojem.

POUŽITÍ

Předpokladem pro použití Orofaciální terapie je vhodné držení těla. Obzvláště důležité je, že naší prací nesmíme zesílit již danou patologii. Nelze popsat všechny ideální polohy těla přizpůsobené každému klientovi a jeho patologii. Proto se popis ORT omezuje na znázornění příprav orofaciálního komplexu: muskulárního, artikulačního a senzoricko-perceptivního (5).

Příklady použití: podpora aktivního vzpřímení a pohybu (včasná vertikalizace ke zlepšení pozornosti, komunikace, vizuální orientace a aktivní pohybové kontroly držení těla), usnadnění opěrné aktivity rukou a nohou, aktivace sání a polykání, např. stimulací aktivity tváří a rtů, nabízení pomoci a podpora chuti k jídlu a pití, patrová deska - patrové ploténky sloužící event. jako kompenzační pomůcky při aktivaci a regulaci funkcí úst a jazyka (více v kap. 5).

Efektivní péče vyžaduje úzkou interdisciplinární spolupráci různých odborníků: dětského lékaře, fyzioterapeuta, zubaře, čelistního ortopeda a logopeda. Týmová práce však podle Castillo Moralese neznamená, že všichni odborníci pracují přímo s dítětem – spíše znamená, že se společně stanoví priority a ošetření se individuálně přizpůsobí pacientovi a jeho prostředí.

Úzká spolupráce a intenzivní zapojení rodičů, resp. pečovatelů postižených dětí do péče, má zásadní význam jak při diagnostice, tak při samotné terapii. Pravidelné instrukce terapeutů by měly zajistit, aby cvičení, které má být prováděné doma, bylo prováděné správně (Avalle et. all., 1984) (13).

4.2 OROFACIÁLNÍ TERAPIE U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Podle Haberstockové má mnoho dětí s DMO nejrůznější orofaciální potíže (tj. v oblasti obličeje a úst), které jsou v mnoha případech rozpoznatelné již velmi brzy. Poruchy sání a polykání u předčasně narozených dětí a u novorozenců nejsou ojedinělé, což často podstatně zatěžuje vztah a všední den rodičů a dětí. Obzvlášť, když dítě musí být stravováno sondou, je mimořádně důležité začít okamžitě s příjemnou stimulací oblasti obličeje a úst a aktivovat sací svaly. Jakmile je dítě dost silné a stabilní, mělo by se začít s orálním stravováním.

U předčasně narozených a v termínu narozených dětí s dětskou mozkovou obrnou často ze začátku pozorujeme instabilitu dýchání a generalizovanou hypotonii. Klinický vzhled DMO je nápadný teprve s přibývajícím věkem a aktivitami dítěte. Děti jsou omezeny ve svých tělesných pohybových schopnostech v hrubé a jemné motorice a v orofaciální oblasti.

Často nemohou být na základě spasmu, atetózy nebo hypotonie přivedeny ruce k ústům. Tak tyto děti nemohou, jako zdravé děti, prozkoumat a vyzkoušet prostor úst a jeho funkce pomocí rukou, resp. brát do ruky různé hračky, což diferencuje a normalizuje senzibilitu úst.

4.3 ZÁSADY POUŽITÍ OROFACIÁLNÍ TERAPIE

Uvádíme následující zásady práce při provádění orofaciální terapie podle Konceptu Castillo Moralese^® u dětí/dospělých s dětskou mozkovou obrnou (DMO):

Děti v důsledku DMO zůstávají velmi citlivé v oblasti úst, dávivý reflex často zůstává velmi vpředu. To vyžaduje maximální pozornost a kooperaci s dítětem. Zásadně dítě nepřehlížíme a nikdy nepracujeme s tlakem a donucením, protože se z toho jinak mohou vyvinout zcela jiné vztahy a problematiky chování, vedoucí až k úplnému odmítání stravy.

V zásadě je smysluplné nezačínat přímo v oblasti úst. Tak máme možnost pracovat s tělem, rukama a nohama, a tak nepřímo působit na ústa. Pokud to dítě připustí, může být aktivováno nebo regulováno na vnější straně obličeje, úst a na ústní spodině nebo v ústech na vnitřní straně tváří, na dásních, na patře nebo přímo pod jazykem, aniž bychom přestali věnovat pozornost tělesné stránce.

Vyžaduje to velmi přesné vědomosti o souhře držení a pohybu těla a oblasti úst, velmi přesné znalosti o schopnostech a potížích dítěte/ dospělého v oblasti obličeje a úst jak se projevuje patologie, aby byla možná nápomocná podpora. Znalost komplexity a propojení senzomotorických, emocionálních a sociálních činitelů a velmi speciální vzdělání jsou nevyhnutelné, aby bylo možné ošetřovat orofaciální problémy.

Vedle těchto základů je žádoucí přesné pozorování, vnímání a interpretace signálů, důvěra ve schopnosti dítěte/ dospělého a neustálé reflektování, co by si člověk sám přál v této situaci. To znamená velké osobní nasazení terapeuta.

Obličej je jeden z nejdůležitějších výrazových a komunikačních prostředků člověka. V oblasti obličeje a úst u dětí/ dospělých s DMO často vidíme sníženou nebo zpitvořenou mimiku, otevřená ústa, nekoordinované pohyby jazyka a slinotok, což často vytváří dojem, který neodpovídá mentálním a emocionálním schopnostem postižené osoby. Dochází k potížím v mimickém výrazu, v koordinaci dýchání a hlasu, při mluvení a při příjmu potravy. Pro současné dýchání, tvoření hlasu a artikulaci slov je třeba nanejvýš diferencované koordinace. Nezávislé použití různých svalových skupin a orgánů dělá takto postiženým dětem/ dospělým těžkosti a prodlužuje tím možnosti jejich aktivity a reaktivity, a tím také naučit se jíst, pít a mluvit. Při záměrném pohybu reagují často automaticky ústa i čelist (asociované reakce), čímž znemožňují osvojení si ovládání jemných pohybů, které jsou např. nutné ke žvýkání a mluvení.

Vytvoření vhodných podmínek je další důležitá pomoc např. při příjmu potravy. Zda dítě/ dospělý umí aktivně a samostatně jíst a pít a je méně závislé na pečující osobě, velmi závisí na tom na jaké židli, za jakým stolem a v jaké výšce nebo náklonu sedí, jaký talíř, hrnek, příbor mu jsou nabídnuty jako pomoc. Příjem potravy a komunikace jsou pro osoby s dg. DMO a pro jejich rodiče, příbuzné a pečovatele často spojeny s velkým stresem, který navíc ztěžuje interakci. Proto by mělo být provedeno přesné vyšetření, které zohlední co přesně je na situaci těžké, na čem záleží a jaká pomoc, jakým způsobem a kdy by měla být nabídnuta.

Koncept Castillo Moralese^® se ve své celistvosti věnuje zlepšení komunikačních a senzorických schopností, držení těla a pohybu, souhře těla a oblasti úst, usnadnění situace dýchání a tvorbě hlasu a aktivuje, resp. reguluje aktivitu mimických svalů a svalů pro příjem potravy a mluvení. Přitom základním předpokladem je vnímání oblasti úst jako příjemné zóny těla (11, 15).

4.4 MODELOVÁNÍ

Modelováním nazýváme podle Castillo Moralese přípravu různých svalových skupin, především svalů mimických. To vyžaduje zručnost a cit ze strany terapeuta a přesné znalosti o jednotlivých svalových aktivitách. Tak může terapeut facilitovat rukama různé svalové synergie. Podle G. Eichhornové jsou cviky přípravou pro samostatnou, fyziologickou schopnost jednat. Na tomto základě musí každé cvičení končit pro klienta smysluplnou funkcí, kterou může integrovat do všedního dne.

Příklad: Klienta při terapii nejprve připravíme na žvýkání a polykání. Na konci by však příprava měla být spojena s reálnou funkcí jíst.

K provádění konceptu hrají také kromě různých technik důležitou roli následující aspekty:

1. pohyb je základem poznávání nového;
2. funkce je základem komunikace a rehabilitace;
3. komunikace,
4. senzorický vývoj,
5. senzomotorická aktivita.

Eichhornová tvrdí, že bez motivace však nefunguje ani těchto 5 aspektů ani manuální techniky (viz kap. 2.4).

5. PATROVÁ DESKA

V roce 1975 se začala v rehabilitačním centru v Córdobě používat patrová deska (něm. Gaumenplatte, špan. placa de memoria) za účelem nápravy při péči o děti s Trisomií 21 (Downovým syndromem). Patrové desky se v ortodoncii používaly již dříve, ale ne v této modifikované podobě (obr. 9, obr. 10).

Jak při Orofaciální terapii, tak před ošetřením  deskou vycházíme z precizní indikace se základními znalostmi o patologii Trisomie 21. Dobré výsledky při použití patrové desky byly dosaženy jak u dětí s Trisomií 21, tak u dětí s jinou diagnózou; používá se však úspěšně i u jiných postižení. Patrová deska slouží jako doplněk, ne náhrada terapie a není vhodná ani nutná pro každé postižené dítě. Patrové desky a jiné ortodontické pomůcky mají doprovodný a podpůrný účel při orofaciálním léčebném postupu, aby vyvolaly cílené pohyby jazyka a úst.

5.1 POUŽITÍ PATROVÉ DESKY PODLE CASTILLO MORALESE^®

Desku nasazujeme velmi opatrně a s citem. Dítě to v žádném případě nesmí chápat jako agresivní jev. V některých případech radíme provádět prvotní nasazení desky ráno, když dítě spí. Větším dětem dáme desku nejprve na hraní a zároveň mu vysvětlíme, jaký smysl deska má. Mnohé děti si desku samy nasadí a pak i vyjmou.

Desku nasazujeme asi na 4 – 6 hodin denně s přibližně dvouhodinovými přestávkami. Během jídla desku obvykle vyjmeme, aby nenarušovala senzoricko-percepční zkušenosti. Během nočního spánku stimulační body nepůsobí.

V prvním roce života je často nutné použít více patrových desek. Změny provádíme zhruba každé tři měsíce v závislosti na rychlosti růstu a vývoje každého dítěte. Kvalifikovanou kontrolu desky, která je nepostradatelná, provádí tým odborníků a je spojená s pravidelnou úpravou orofaciálního léčebného programu.

Indikace desky bez předchozí a doplňující Orofaciální terapie nemá smysl, může vést ke zhoršení symptomů (5).

5.2 CÍLE PŘI POUŽITÍ PATROVÉ DESKY

Rodiče musejí být přesně informováni o stanovení cílů terapie s použitím desky, včetně možných nežádoucích reakcí. Cíle při použití patrové desky jsou následující:

• Kontrakce jazyka dovnitř/ dozadu/ nahoru. Jazyk tak získá lepší kontakt s patrem; zvedne se také hrot jazyka.
• Předsunutí horního rtu, tím zlepšení postavení horního rtu vůči dolnímu. Aktivace kontraktilních částí horního rtu.
• Zvednutí koutků do horizontálního postavení způsobené aktivací mm. levator angluli oris a zygomaticus major a minor.
• Podpora dýchání nosem zvýšeným postavením jazyka a kontaktem rtů.
• Přiblížení se fyziologickému vzoru sání a polykání zlepšeným postavením rtů a jazyka.
• Zmenšení protruze (předsunutí) mandibuly (dolní čelisti) tím, že už se jazyk neopírá o dolní ret a nevysouvá se dopředu.

5.3 INDIKACE

Stanovení léčebného postupu s patrovou deskou musí být přesné s jasnými kritérii cíli. Desku nikdy nepředepisujeme preventivně, protože není možné předvídat vývoj dítěte v raném kojeneckém věku. U starších dětí můžeme léčbu deskou kom-binovat s jinými čelistně-ortopedickými léčeb-nými postupy, jako je např. patrová expanze (rozšíření). Indikace:

• Při širokém, hypotonickém jazyku s interdentální nebo interlabiální polohou jazyka, která perzistuje (přetrvává) více hodin.
• U jazyka s diastázou a přidruženou protruzí.
• Při hypotonickém, málo aktivním horním rtu, který leží za dolním rtem a jehož boční části jsou velmi jemné (Gustavo Oviedo In Castillo Morales 2006).

5.4 REAKCE NA DESKU

Pokud nastanou očekávané reakce na patrovou desku: deska nesedí a její nošení je bolestivé. Dítě ještě není připraveno na cizí těleso v ústech. U dítěte s pravou makroglosií musí být základ desky a knoflík plochý, protože deska ubírá jazyku místo v ústech. U jazyka s diastázou by měl být knoflík příčně oválný. Deska je příliš krátká, proto leží knoflík příliš vpředu. Špatně tvarovaný knoflík, bez předem popsaných kritérií (např. příliš nahoře nebo bez středové perforace). Příliš tlustá deska, která v ústech zabírá moc místa. Příliš nízké boční vestibulární okraje desky, které desce nedávají stabilitu. Dítě může desku z úst vysunout napnutím tvářového svalu. U dítěte s ústním dýcháním, jehož horní dýchací cesty jsou zatíženy instruktivní patologií, kterou nejprve musíme ošetřit. U dítěte s Trisomií 21 perzistují primární pohyby jazyka (viz výše), které jsou silnější než u jiných dětí. S perlou stimulujeme ještě silněji jak tyto silné primární pohyby, tak protruzi jazyka. U starších dětí dochází k jiným potížím při upevnění perly na desku. Perla motivuje dítě hrát si s ní špičkou jazyka nebo prsty v ústech, což má za následek vrytí stereotypů do paměti. Použití desky z estetických důvodů neplní žádnou funkci.

S patrovou deskou jsme za posledních 30 let nasbírali v rámci Konceptu Castillo Moralese^® bohaté zkušenosti. Zpočátku se deska používala relativně často, např. u dětí s Trisomií 21 to bylo v ⅓ až ¼ případů dětí s orofaciální péčí. V současné době začínáme s přípravnou a doprovodnou terapií podle Castillo Moralese již u dětí v raném věku, takže patrovou desku není třeba nasazovat v tolika případech. Např. u dětí s Trisomií 21 ji používáme jen v 5 % případů.

Ve Skandinávii se používají patrové desky podle Konceptu Castillo Moralese^® také k dobrovolnému cvičení u pacientů, kteří jsou schopni přiměřeně spolupracovat. (22).

Internetové stránky:

http://www.birgit-lange.de/inhalte/sbut/glossar/padovan.html
http://castillomoralesvereinigung.de
http://www.erlebnistherapie.com/therapie-pnf.html
http://www.formatt.org
http://www.frostig-gesellschaft.de/DE_Start.htm
http://www.handicap-network.de
http://www.moebius-syndrom.de
http://www.mundmotorik-limbrock.de
http://www.neuropaediatrie.com/aerzte/Stellungnahme/orofaziale_regulationstherapie_n.htm
http://www.paediatrie-hautnah.de
http://www.paritaet.org/asbh/brief/beitraege/synergetische.html

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Jana Anežka Saitlová

Rakouský honorární konzulát

Dominikánské nám. 4/5

602 00 Brno

e-mail: jana.saitlova@email.cz

Dr. med. Johannes G. Limbrock

Kinderzentrum München GmbH

Heiglhofstr. 63

81377 München

SRN

e-mail: limbrock@oral-motorik.de

http://www.oral-motorik.de

Sdružení Castillo Moralese:

Castillo Morales^® Vereinigung e.V.

Forstweg 15

13465 Berlin

SRN

e-mail: cm.vereinigung@alice-dsl.de

http://www.castillomoralesvereinigung.de