Poranění předního zkříženého vazu – diagnostika magnetickou rezonancí, operační, klinické a rehabilitační souvislosti

Souhrn

Léze předního zkříženého vazu je dávána nejčastěji do souvislosti se sportovním poraněním. Poranění měkkých tkání kolena je pro otok a bolesti těžko klinicky diagnostikovatelné v celém rozsahu, proto je indikováno vyšetření magnetickou rezonancí. Autoři podrobně referují jak fyziologický nález předního zkříženého vazu získaný magnetickou rezonancí, tak i morfologické a funkční známky léze předního zkříženého vazu. V práci je popsán obraz kolena po artroskopické náhradě předního zkříženého vazu, včetně možných pooperačních komplikací. V práci je také poukázáno na problematiku klinické diagnostiky a na rizika rehabilitace pacientů po operační náhradě předního zkříženého vazu, která je nezastupitelnou součástí pooperační terapie.

Klíčová slova:
magnetická rezonance, poranění předního zkříženého vazu

Úvod

S poraněním předního zkříženého vazu - ligamentum cruciatum anterius (LCA) se setkáváme nejčastěji v souvislosti se sportovními úrazy. Léze LCA vzniká nejčastěji při kontaktních sportech (fotbal, hokej, házená, volejbal) působením většího násilí na kolenní kloub, nebo u sportů s vysokou kinetickou energií (pád na lyžích). Tento typ zranění je subjektivně vnímán pacientem jako pocit prasknutí v koleni provázený následným pocitem nestability kolena. Po úrazu dochází k rychle vznikající náplni kolena krví, projevující se výpotkem (hemartros) v poraněném kolenním kloubu. Feagin popisuje, že se u poranění LCA výpotek v koleně objevuje do 6-24 hodin po úrazu. Okamžitý výpotek svědčí spíše pro osteochondrální frakturu v oblasti kolena (2). Obecně je doporučováno vyšetřovat koleno z hlediska jeho stability před vznikem výpotku a reflexního spazmu vznikajícího v oblasti kolenního kloubu. Bolest a otok kolena většinou vrcholí druhý den od úrazu, poté se začíná mírnit. Rozsah poranění měkkých tkání kolena i zkušený traumatolog pro otok a bolesti těžko posoudí v celém rozsahu, proto je indikované vyšetření magnetickou rezonancí, které stanoví typ a rozsah poškození měkkých tkání kolenního kloubu.

Zkřížené vazy jsou uloženy intraartikulárně a extrasynoviálně. Proximální úpon předního zkříženého vazu (LCA) je v místě posteromediální zóny laterálního kondylu femoru. Distální úpon LCA je na area intercondylaris anterior proximální tibie ventrálně intermeniskálně. Normální LCA je 31 až 36 mm dlouhý a 7 mm široký. Svazek vláken LCA je rozdělen do dvou částí - anteromediálního (AM) a posterolaterálního (PL). Delší a silnější AM část LCA se napíná při kolenní flexi a menší a kratší úsek PL při extenzi v kolenním kloubu. Hlavními úlohami LCA je zabránit ventrálnímu pohybu tibie a dorzálnímu posunu femoru a zajistit rotační stabilitu v kolenním kloubu.

V souvislosti s poškozením předního zkříženého vazu lze uvést tři základní mechanismy vzniku léze LCA. Jsou to externí rotace a abdukce s hyperextenzí, dále působení přímé síly na tibii, která se dislokuje, a třetím mechanismem je vnitřní rotace v plné extenzi kolenního kloubu.

Vzhledem k závažnosti následků ruptury LCA je při klinickém podezření na lézi LCA plně indikováno vyšetření magnetickou rezonancí (MR). V případě průkazu kompletní ruptury LCA, která vzniká buď akutním traumatem, nebo na základě chronických změn, je indikována ve většině případů chirurgická náhrada LCA.

Pooperační kontrolní vyšetření MR umožňuje posoudit především kontinuitu graftplastiky (náhrada LCA), ale také reparační proces graftu, a to resynovializaci, revaskularizaci a výslednou ligamentizaci náhrady LCA. V prvních 6 týdnech po operaci dochází k iniciální nekróze voperovaného graftu. V následujících 6-10 týdnech po operaci probíhá proces resynovializace a revaskularizace graftu, a to vrůstáním synoviálních a periostálních cév do struktury graftu. Plná revaskularizace graftu proběhne do 20 týdnů po operaci. Kompletní strukturální přestavba graftu LCA bývá dokončena 12 měsíců po operaci, kdy se graft stává plnohodnotným vazem. Při MR vyšetřeních graftu LCA vazu je tedy nutné znát přesný časový interval od operace pro správnou interpretaci výsledku hodnocení signálové charakteristiky graftu. V prvním období resynovializace je zvýšený signál graftu normálním nálezem a neměl by být mylně interpretován jako patologický edém graftu. Součástí MR hodnocení graftpastiky LCA je hodnocení možných pooperačních komplikací jako selhání plastiky, nitrokloubní výpotek, nepříznivý průběh tibiálního tunelu s možným vnitřním impingementem graftu, distenze nebo re-ruptura graftu po opakovaném úraze.

MATERIÁL A METODA

V období let 2012 a 2013 jsme na pracovišti magnetické rezonance Medihope ve Vojenské nemocnici v Olomouci vyšetřili soubor 510 pacientů ve věkovém rozmezí 14-64 let s poškozením kolenního kloubu. Ve většině případů šlo o MR vyšetření po traumatu kolenního kloubu. Při hodnocení LCA jsme hodnotili postižení vazu dle kritérií AMALICS (American Medical Association Ligament Injury Classiffication System), a to ve třech stupních následně: stupeň I - intra-ligamentózní edém vazu bez známek prodloužení vazu, stupeň II - intraligamentózní edém s možným průkazem parciální ruptury při snížené tonizaci s elongací vazu, stupeň III - znamená kompletní rupturu vazu se všemi průvodními známkami jako edémem vazu, porušením kontinuity fibril vazu, horizontalizací tibiálního pahýlu vazu a zmnožením nitrokloubní tekutiny (13). U pacientů po provedené plastice LCA jsme hodnotili signálovou charakteristiku graftu, tonizaci a kontinuitu náhrady vazu. Součástí vyšetření bylo posouzení resynovializace a revaskularizace náhrady LCA. Jako možné pooperační komplikace je možno uvést impingement graftu (roof impingement, anterolaterální nebo vnitřní tibiální impingement), zmnoženou tekutinu v kloubu a selhání plastiky LCA.

Pacienty jsme vyšetřili na přístroji magnetické rezonance Signa HDxT 1,5 T (GE Healthcare, Milwaukee, USA) s použitím cívky HD 1,5T knee coil.

Vyšetření LCA jsme z důvodu šikmého průběhu vazu prováděli, pro jeho plné zobrazení, v šikmé sagitální rovině. Tato rovina vyšetření musí být paralelní s rovinou laterálního kondylu femoru. Toho lze dosáhnout buď zevní rotací končetiny o 10-15 stupňů, nebo sklonem vyšetřovací roviny při plánování vyšetření rovnoběžně s laterálním kondylem femoru, čehož se v praxi využívá více (obr. 1a, obr. 1b). V takto získané sagitální, resp. parasagitální rovině, můžeme hodnotit femorální i tibiální úpon a kontinuitu vazu v celém průběhu. V koronální rovině vyšetření jsme hodnotili proximální adhezi LCA na mediální ploše laterálního kondylu femoru.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ A VÝSLEDKY

V souboru 510 pacientů, kteří byli v období let 2012 a 2013 vyšetřeni na pracovišti magnetické rezonance Medihope ve Vojenské nemocnici Olomouc pro bolesti kolenního kloubu, jsme u 247 pacientů prokázali lézi LCA (obr. 2a). U ostatních 263 pacientů jsme se setkali s problematikou dalších, mnohdy sdružených lézí kolenního kloubu: s poškozením zadního zkříženého vazu, postranních vazů, menisků, kloubních chrupavek, s parameniskálními ganglii, artritidou, Hoffitidou a s diagnostikou Bakerovy pseudocysty, taktéž s poškozením tendinózní junkce m. biceps femoris a m. triceps surae, v ojedinělých případech i s diagnostikou útlaku n. peroneus nebo výdutě popliteální tepny. Při hodnocení LCA, které je předmětem sdělení, jsme poranění LCA I. stupně diagnostikovali u 70 pacientů, II. stupně u 53 pacientů a u 79 pacientů jsme prokázali lézi LCA gr. III, odpovídající kompletní ruptuře předního zkříženého vazu. U 45 pacientů jsme vyšetřili graftplastiku LCA (obr. 2b).

Normální nález LCA při MR vyšetření

Normální LCA je v sagitální sekvenci hodnotitelný jako pravidelná, ve všech sekvencích hyposignální struktura s náznakem proužků fibril tibiálního úponu (obr. 3a, obr. 3b). V plné extenzi je šíře předního zkříženého vazu obvykle 5-7 mm. Charakter signálu LCA se mění v závislosti na jeho tonizaci. Změna pozice kolenního kloubu z extenze do flexe je provázena snížením intenzity signálu předního zkříženého vazu - vaz se jeví tmavším. Tato skutečnost vysvětluje, proč má LCA při standardních vyšetřeních v plné extenzi vyšší signál, a to zvláště posterolaterálního svazku LCA než LCP. Při opomenutí této skutečnosti může být provedena nepřesná diagnostika neodpovídajícího nálezu distenze LCA. Rozdělení předního zkříženého vazu na anteromediální a posterolaterální svazek v tibiální části vazu je nutné znát a nelze je chybně interpretovat jako patologii (obr. 4a, obr. 4b).

Ventrokraniální kontura normálně probíhajícího LCA je vždy v sagitální rovině paralelní s šikmou linií interkondylární fossy, kterou označujeme jako Blumensaatovu linii (obr. 5a).

Blumensaatův úhel je úhel, který svírá ventrální kontura LCA s Blumensaatovou linií stropu interkondylární fossy. Tento úhel je za normálních okolností v rozsahu 0-15 stupňů (obr. 5b). Proužkovité fibrily tibiální adheze LCA nejsou patologií, ale představují obraz jednotlivých vláken v kombinaci se synovií a liniemi jemného tuku. Tyto fibrily tibiální adheze detekujeme většinou spíše u mladých pacientů, protože u pacientů starších dochází k setření obrazu těchto fibril v důsledku degradace elasticity vazu. U starších pacientů se setkáváme s obrazem středně zvýšeného signálu celého LCA v důsledku eozinofilní degenerace fibril LCA.

Poranění LCA - diagnostika magnetickou rezonancí

Lézi LCA jsme prokázali u 247 pacientů ze sledovaného souboru 510 pacientů. Stupeň poškození LCA I jsme prokázali u 70 pacientů, stupeň II u 53 pacientů a stupeň III, tedy kompletní rupturu LCA u 79 pacientů. Za primární jisté známky léze LCA jsme považovali abnormální průběh vazu, změnu Blumensaatova úhlu, který se otevírá kraniodorzálně, změnu signálové charakteristiky LCA ve smyslu zvýšení signálu a porušení kontinuity vazu s průkazem disrupce vláken vazu. Hodnocení stupně poškození LCA se klasifikuje dle kritérií AMALICS (13) v rozsahu I. - III. stupně. Za nepřímé známky poškození LCA jsme považovali obraz kostní kontuze s dřeňovým edémem laterálního oseálního kompartmentu, zvláště posterolaterálního plata tibie, dále možný dřeňový edém i posteromediálního plata tibie s možnou kortikální infekcí. Za další nepřímé známky poškození LCA jsme považovali zmnožení synoviální nitrokloubní tekutiny, prosáknutí Hoffova tukového tělesa, většinou jeho kraniální části. Mezi sekundární projevy poškození LCA lze zařadit i ventrální tibiální posun, jako projev anterolaterální instability. Vzdálenost vertikálních tangent, které procházejí posterolaterální konturou kondylu femoru a dorzální konturou plata tibie, může být do 7 mm (obr. 6b). Pokud je tato vzdálenost větší, považuje se již za projev tibiální instability.

Hodnocení lézí LCA je nejspolehlivější v sagitální, respektive parasagitální rovině, kdy posoudíme dobře přímé i nepřímé známky poškození LCA. Dobrým vodítkem pro hodnocení léze LCA je velikost a orientace Blumensaatova úhlu, což je úhel který svírá rovina interkondylární fossy s ventrální linií LCA. Hodnoty tohoto úhlu nad 15 st. lze považovat za patologické. Obecně lze říci, že Blumensaatův úhel otevřený ventrokaudálně je příznivé znamení (obr. 5b), zatímco otevřený úhel dorzokraniálně, a to o více než 15 st., je známkou léze LCA (obr. 6a), kdy má poškozená část vazu sníženou tonizaci a spíše horizontalizovaný průběh.

Vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí je vždy nutno provést ve třech základních rovinách (4). Hodnocení lézí LCA je nejspolehlivější v sagitální, respektive parasagitální rovině, kdy lze dobře hodnotit parciální nebo kompletní diskontinuitu vazu (obr. 7a, obr. 7b, obr. 7c), přímé i nepřímé známky poškození LCA. Obrázky 7a-7c znázorňují lézi předního zkříženého vazu LCA I. - III. st. dle kritérií AMALICS.

Kromě zmíněné sagitální roviny je důležité vyšetřeni i v rovině koronální a transverzální. Koronální rovina je přínosná při posouzení oblasti femorální adheze vazu, kde při lézi vazu prokazujeme tekutinu jednak intraligamentózně v důsledku disrupce fibril, ale také podél vazu mezi konturou vazu a linií kortikalis mediální plochy laterálního kondylu femoru. Důležitost koronální roviny při posouzení léze LCA vyplývá z mnohdy horší přehlednosti femorální adheze LCA v sagitální rovině (obr. 8a). Posouzení kontinuity LCA v koronální rovině je často rozhodující při diferenciaci mezi parciální a kompletní rupturou LCA. Při lézi LCA v oblasti femorální adheze je možno v koronální rovině diferencovat mezi normální hyposignální strukturou vazu a parciální, nebo kompletní rupturou, která se zobrazí jako ztráta kontinuity fibril s edémem vazu, a to buď ohraničeně (obr. 8b), nebo kompletně v rozsahu struktury vazu. Rovina transverzální je nezbytná pro správné plánování parasagitální roviny vyšetření LCA, hodnocení struktury LCA, dále pro posouzení kloubního výpotku a velikosti Bakerovy pseudocysty, včetně zhodnocení femoropatelární artikulace.

Závažnou komplikací poškození tibiální adheze LCA je avulze interkondylární eminence tibie. Tento typ poškození skeletu v místě úponu vazu je neobvyklý, vyskytuje se u 5 % poranění LCA (13). Oseální fragment tibie v místě úponu LCA je elevován a v důsledku kontrakce LCA deviován dorzokraniálně (obr. 9a). Oseální avulze v místě úponu femorální adheze LCA je neobvyklým typem poranění. Při kompletní ruptuře LCA se můžeme setkat s obrazem „empty fossa“ v důsledku retrakce pahýlů vazu, kdy při MR vyšetření chybí v interkondylární fosse struktura LCA (obr. 9b). V souvislosti s lézí tibiální části vazu se setkáváme s pojmem kyklopská léze. Tato léze reprezentuje konečnou formu fibrotizace poškozené tibiální části vazu, která se zobrazuje jako zmnožená fibrózní tkáň lokalizovaná ventrálně tibiálně interkondylicky (9).

Průvodním projevem akutní léze zkřížených vazů kolenního kloubu je hemartros. Průvodním projevem posttraumatického hematrosu je zneostření a prosáknutí kraniální volné konkávní kontury Hoffova tukového tělesa, zejména výrazné zmnožení nitrokloubní tekutiny, která je dobře diagnostikovatelná v sekvencích T2 a STIR (obr. 10a, obr. 10b).

Operační rekonstrukce LCA

V souboru 510 vyšetřených pacientů jsme vyšetřili 45 pacientů s plastikou LCA. Cílem vyšetření magnetickou rezonanci u těchto pacientů je prokázat kontinuitu graftplastiky a její reparační změny. I když se při náhradě LCA používá chirurgický kotvící materiál z MR kompatibilního kovu, může se někdy stát, že určitá část graftu je pro parciální metalické artefakty hůře diagnostikovatelná. Z tohoto důvodu je pro spolehlivé posouzení graftplastiky nezbytné MR vyšetření ve více rovinách.

Rekonstrukční výkon náhrady LCA se provádí náhradou poškozeného vazu allo- nebo auto-logním graftem, eventuálně náhradou ze syntetického materiálu, a to jak u akutního poškození LCA, tak i u chronických lézí LCA. Výkon probíhá v rámci techniky intraartikulární rekonstrukce. Spíše jen literárně uvádíme možnosti extraartikulárního řešení léze LCA, která spočívá v transferu pes anserinus a v dalších postupech s použitím iliotibiálního traktu, které mají zabránit přední subluxaci laterálního plata tibie, a tím zabránit vzniku instability. Z intraartikulárních rekonstrukčních technik se používá nejvíce BTB (bone-tendon-bone) postup. Odebírá se střední část z ligamentum patellae, a to s kostním blokem na kraniálním i kaudálním konci. Lze také získat graft odběrem z hamstringů, a to z m. semitendinosus a m. gracilis. Při této technice se do místa původního průběhu LCA aplikuje dvojitý graft označovaný jako ST-G (m. semitendinosus-gracilis). BTB graft vykazuje dle literárních údajů vyšší odolnost v zátěži než graft ST-G. Literatura také zmiňuje skutečnost, že BTB graft je 1,5krát silnější a odolnější než struktura původního LCA (13). Graft se kotví ve zhotoveném kostním tibiálním i femorálním tunelu pomocí šroubů, které zajistí pevné přilnutí kostních bločků s jejich následnou oseální přestavbou v místě ukotvení graftu. Tibiální tunel je šíře 10 mm a má kraniální otvor lokalizován interkondylárně, mírně dorzálněji od místa původní adheze LCA z důvodu prevence vzniku interkondylárního impingementu graftu. Tento impingement, jako nepříznivý nález při hodnocení graftu, by se mohl projevit v extenzi operovaného kolenního kloubu (obr. 12b). V případě rozvinutého obrazu interkondylárního impingementu graftu je nutno následně provést plastiku interkodylární fossy. Správný průběh tibiálního tunelu má vliv i na adekvátní tonizaci graftu, protože při příliš ventrálním postavení kraniálního ústí tibiálního tunelu dochází při flexi k nadměrnému namáhaní graftu, nebo při plné extenzi kolena se může projevit oseální impingement graftu o strop interkondylární fossy. Správné femorální ukotvení graftu hodnotíme v koronální rovině. Korektní femorální ukotvení graftu je u pravého kolena v pozici 11 hodin a u levého v pozici 1 hodina. Toto správné femorální ukotvení je prevencí vzniku anterolaterálního impingementu graftu. Obecně řečeno, oseální impingement, ať již interkodylární, tibiální nebo anterolaterální má za následek edém, abrazi, fibrokartilaginózní přestavbu, parciální, nebo při celkovém oslabení až přerušení kontinuity graftu.

Přirozené hojivé schopnosti poškozeného LCA jsou ve srovnání s reparačními schopnostmi postranních vazů značně horší. Proto chronické trauma LCA ve velké části případů vyústí v kompletní rupturu, dle literárních údajů nejčastěji v časovém intervalu do roku od úrazu (13).

Důležitou kapitolou při MR hodnocení graftu je správné zhodnocení procesu jeho reparace a remodelace. Remodelační schopnosti autograftu a allograftu nevykazují signifikantní rozdíl (3). Rozeznáváme 4 stadia pooperační remodelace graftu po plastice LCA. Stadium I - jde o avaskulární nekrózu odebraného a implantovaného graftu. V první fázi, která trvá obvykle 1 až 1,5 měsíce po operaci, se graft jeví jako hyposignální-tmavá lineární struktura. Ve stadiu II - resynovializace a revaskularizace, prokazujeme zvýšený signál vazu v sekvencích PDFS i STIR při zachované kontinuitě a tonizaci vazu (obr. 11a). Tato fáze revaskularizace bývá ukončena do 5 měsíců po operaci. Ve stadiu III - celulární proliferace, a ve stadiu IV dochází k remodelaci graftu, který je opět ve všech sekvencích hyposignální s přiměřenou tonizací, bez elongace (obr. 11b). Po ukončení IV. stadia remodelace se graft LCA podobá jak morfologicky tak i histologicky původnímu vazu. Období plného vyzrání graftu trvá jeden rok a výsledný stav se označuje jako ligamentizace LCA, která bývá dokončena do 12 měsíců po operaci. U pacientů s novým následným úrazem prokazujeme obraz opětovného intraligamentózního edému graftu (obr. 12a) v rámci komplexu změn při distenzi. Při velkém traumatu může dojít i k ruptuře graftu LCA (obr. 13a, obr. 13b).

DISKUSE

Většina poranění LCA vzniká na základě kontaktního přímého působení síly. Při působení varózního nebo valgózního stress mechanismu dojde k lézi LCA při současném poškození kolaterálních vazů. K poranění vazů může dojít bez kontaktu kolena s jiným předmětem, tzv. podvrtnutím, kdy se uplatňují pákové síly. Tyto bezkontaktní úrazy vznikají po nekoordinovaném dopadu nebo doskoku (hyperextenze kolenního kloubu) nebo při náhlé změně směru, nejčastěji při basketbalu, fotbalu a volejbalu. Při lyžování je popisováno poškození LCA při nadměrné aktivaci m. quadriceps femoris při dopadu na lyže, kdy kontrakce způsobí vytažení tibie anteriorním směrem.

Jsou také známa kombinovaná poškození struktur kolenního kloubu. Jedním z nich je poškození kolenního kloubu známé jako „nešťastná triáda“, což je léze předního zkříženého vazu, mediálního kolaterálního ligamenta a mediálního menisku, která vzniká valgózním násilím a externí rotací v kolenním kloubu (1). Další kombinované poškození kolenního kloubu může vzniknout při addukčním násilí (na vnitřní straně kolenního kloubu) při extendovaném kolenním kloubu, kdy dochází k poškození laterálního kolaterálního vazu, obou menisků a obou zkřížených vazů. Toto zranění je označované jako „nešťastná pentáda“. S akutním poraněním LCA je v 41 až v 68 % sdruženo poranění menisků (13). Izolované akutní poškození LCA je méně frekventované, ale může se vyskytnout u nuceného zpomalení pohybu s vnitřní rotací femoru. U chronických lézí LCA je sdružené poranění menisků v 85 až v 90 % (13). Parciální rupturou je častěji postižena anteromediální část LCA. Tato parciální ruptura při posttraumatických a následných degradačních změnách LCA vyústí většinou do 1 roku do kompletní ruptury. LCA s parciální rupturou má limitovanou reparační schopnost s přetrvávající nepravidelností vnitřních kolagenních vláken. V důsledku snížené tonizace LCA při parciální ruptuře vzniká obraz nestability kolenního kloubu s rozvojem chondropatie a meniskopatie. Při morfologickém hodnocení lézí LCA vycházíme ze Stollerem uvedené klasifikace dle AMALICS: léze LCA I. st. - intraligamentózní nepravidelnosti bez známek elongace vazu, st. II. léze LCA - intraligamentózní, nebo parciální marginální defekty vláken vazu se snížením tonizace vazu a jeho elongací. Léze LCA III. st. znamená kompletní rupturu vazu s porušením kontinuity, retrakcí pahýlu vazu a zvětšením Blumensaatova úhlu (13). S poraněním kolenního kloubu je ve většině případů sdružen výskyt postkontuzního dřeňového edému metaepifýzy tibie a kondylů femoru. U lézí LCA je častěji diagnostikovatelný kostní edém v laterálním kondylu femoru i tibie. U zranění kolenního kloubu bez léze LCA je častější edém opět v laterálním kondylu femoru, ale u tibie se jedná častěji o mediální kondyl (5).

Z klinického hlediska je pro lézi LCA signifikantní pozitivní Lachmanův test a test „přední zásuvky“. Tyto testy jsou však pozitivní v subakutní a chronické fázi poranění, zejména anteromediální části LCA. V akutní fázi se pacient při vyšetření těchto testů pro bolest brání (někdy se objevuje i reflexní odezva svalstva v oblasti kolenního kloubu k eliminaci dalšího nociceptivního dráždění). Testem, který poukazuje na poškození posterolaterální části LCA, je test extenze (hyperextenze) kolenního kloubu. I tento test je však použitelný zejména v subakutní a chronické fázi poranění. Klinicky se poranění anteromediální části LCA spojuje s fenoménem podklesávání kolenního kloubu, zatímco při poškození posterolaterální části LCA si pacienti stěžují na rotační nestabilitu v kolenním kloubu. Při kompletní ruptuře LCA jsou přítomny jak testy na anteromediální, tak i posterolaterální část LCA.

V případě poranění LCA je nejčastěji kladenou otázkou, zdali a kdy je zapotřebí operačního řešení. Odpověď je individuální, avšak základní principy terapie lézí LCA jsou známé. Indikace k operaci si vyžaduje zvážení více faktorů, ke kterým patří úroveň sportovní aktivity, životního režimu a očekávání pacienta. U mladých pacientů, kteří se chtějí vrátit do vrcholového sportu a mají subjektivně i objektivně nestabilní koleno, je operační léčba doporučována většinou specialistů. U starších lidí sportujících rekreačně a u pacientů zatěžujících pracovně kolenní kloub (obkladači, pokrývači, dlaždiči..), kdy jsou pouze mírné klinické projevy nestability, je často úspěšná spíše konzervativní léčba. V případě operační léčby je následná rehabilitace důležitým faktorem znovunabytí stability, síly a plné hybnosti kolenního kloubu (12). Posilování svalů stehna umožňuje návrat do sportovních aktivit s podpůrnou ortézou i bez ní, v závislosti na pooperační úrovni stability kolena, síle okolních svalů a typu sportu.

Při artroskopické rekonstrukci LCA se za zlatý standard označuje operační technika pomocí části ligamentum patellae, tzv. bone-tendon-bone (BTB) štěpu. V posledním období se rozvinula operační technika pomocí šlach hamstringů-štěpu z m. semitendinosus (ST) a z m. gracilis (G). Při výběru operační techniky se jako optimální jeví individuální volba štěpu podle věku a typu pacienta, sportovního zatížení a celkového nálezu na ostatních šlachách kolenního kloubu. Štěp se zavádí do kolena na místo původního předního zkříženého vazu a následně se v koleně pevně zafixuje. Štěp je v období prvních 3-4 měsíců po operaci nejvíce náchylný k reruptuře. V tomto kritickém období probíhá proces resynovializace a revaskularizace graftplastiky LCA. To je důvod, proč není správné v tomto časovém úseku kloub příliš zatěžovat. Teprve po půl roce od operace by měla být povolena kontaktní sportovní zátěž, kde jsou přítomny změny směru. Naopak rotoped a chůzový trenažér můžeme použít v okamžiku, kdy to dovolí rozsah pohybu a kdy nedochází k reaktivnímu výpotku a otoku kolenního kloubu, který by přetrvával do dalšího dne po cvičení. Postupnou přestavbou, tzv. ligamentizací štěpu, která bývá dokončena asi po 8-12 měsících po operaci, vzniká téměř plnohodnotná náhrada původního poškozeného LCA.

Celková míra úspěchu plastiky předního křížového vazu dosahuje 90 %. Tito pacienti se vracejí v plném rozsahu k předúrazové aktivitě. Každý pacient má však individuální reparační a regenerační schopnosti a mohou se objevit různé pooperační reakce (zbytnělá jizva, femoropatelární bolesti, nitrokloubní výpotek, omezení hybnosti, laxicita kloubu s ventrální tibiální nestabilitou) i v případě správného operačního postupu (14, 15). Těmto nežádoucím výsledkům se dá zabránit použitím nejmodernějších operačních technik. Například pro ideální postavení štěpů lze použít sofistikovaných metod počítačově navigované rekonstrukce LCA (7), nebo užití operační techniky single graftu s přesnou centrací, která má zabránit „roof impingementu“ u pacientů s hyperextenzí kolenního kloubu (8). Další možností je využití operačních technik používajících dva štěpy – double bundle. Nezbytnou součástí pooperačního období je optimální rehabilitace (6, 10, 11, 12).

Intenzivní ambulantní fyzioterapie probíhá po plastice LCA přibližně 2-3 měsíce. Jedná se o náročný systematický proces, který má zajistit maximální návrat svalové koordinace a svalové síly svalstva v oblasti operovaného kolenního kloubu. Rehabilitaci po plastikách LCA můžeme rozdělit do 4 fází. V časné pooperační fázi, která trvá první dva týdny po operaci, je hlavním cílem zmenšit otok a eliminovat bolest operovaného kolenního kloubu. Pro snížení otoku doporučujeme dodržovat režimová opatření (polohování končetiny ve zvýšené pozici, provádění cévní gymnastiky, aplikace kryoterapie,…). U pacientů operovaných BTB technikou často používáme elektrostimulaci mediálního vastu m. quadriceps femoris, který je následkem bolestivé nocicepce z místa odběru štěpu obtížně aktivně kontrahovatelný. V tomto období používáme zejména cvičení v uzavřených kinetických řetězcích, které eliminuje riziko uvolnění graftu a zlepšuje kontrakci v oblasti operovaného kolenního kloubu. Po vytažení stehů z operační rány provádíme šetrnou mobilizaci jizev a měkkých tkání pod lig. patellae. V pooperační fázi (3. - 6. týden) již pacient plně zatěžuje operovanou končetinu, vždy však s respektováním bolesti a s odkládáním francouzských berlí v případě obnovy normálního chůzového stereotypu. Dále se má pokračovat ve stabilizačním cvičení kolenního kloubu s využitím technik proprioceptivní neuromuskulární facilitace a prvků senzomotorického cvičení. Při dosažení dostatečného rozsahu pohybu se zahajuje cvičení na rotopedu. V pozdní pooperační fázi (7. - 12. týden) se zvyšuje i podíl cvičení v otevřených kinetických řetězcích a pro další nárůst obtížnosti cvičení se používají balanční pomůcky (úseče, Posturomed, Rolo, Fitter, minitrampolíny) a případně cvičení v systému Redcord. V následné rekonvalescenční fázi (13. týden - 6. měsíc) pokračuje pacient v aktivitách z předešlých fází. Při sportovních aktivitách je vhodné použití funkční ortézy kolenního kloubu minimálně 1 rok po operaci.

ZÁVĚR

Hlavní úloha vyšetření magnetickou rezonancí spočívá ve spolehlivé diferenciaci mezi parciální a kompletní rupturou předního zkříženého vazu a ve stanovení diagnózy zvláště po akutním traumatu, kdy pro edém a velkou bolestivost není klinické vyšetření vždy jednoznačné. Dalším úkolem MR vyšetření je posoudit pooperační stav, postavení graftu LCA, jeho hojení a vyloučit následné pooperační komplikace, hlavně selhání graftu. Ve vyšetřeném souboru 510 pacientů jsme diagnostikovali postižení LCA ve vysokém procentu u 247 pacientů, z toho u 79 pacientů šlo o kompletní rupturu LCA. Správná diagnostika, operační rekonstrukce LCA a následná fyzioterapie mají význam pro zajištění stability a následně dobré funkce kolenního kloubu.

Adresa ke korespondenci:

Prim. MUDr. Boris Pauček, Ph.D.

Pracoviště magnetické rezonance Medihope, Vojenská nemocnice

Pasteurova 13

779 00 Olomouc

e-mail: paucekb@volny.cz