Poruchy polykání v dětském věku – mezioborová spolupráce fyzioterapeuta s klinickým logopedem
(2. část – terapie)

Souhrn

Porucha polykání v dětském věku je závažným rizikovým faktorem, který ohrožuje zdraví a dokonce i život dítěte. V textu předkládáme výčet terapeutických technik využívaných fyzioterapeutem a klinickým logopedem při komplexním řešení dysfagie v dětském věku, které není možné provádět bez důkladného posouzení závažnosti stavu a předchozího komplexního vyšetření. Optimální s ohledem na dítě a jeho rodinu je možnost stanovování cílů pro terapii společně na základě komplexního zhodnocení zahrnujícího očekávání rodičů a přiměřených cílů zúčastněných odborníků.

Klíčová slova:
dysfagie, krmení, posturální zajištění, orální kontrola

Úvod

Porucha vyživovací funkce může mít nejzávažnější důsledky ohrožující zdraví, resp. i život dítěte. Terapie poruch polykání ve smyslu dysfagie má multidisciplinární charakter, podílí se na ní tým odborníků lékařských i nelékařských profesí. Na zahraničních klinikách vznikají multidsciplinární koncepty terapie poruch polykání - např. Pädy koncept (Damstadt, Německo), ve kterém se na terapii vzájemně podílejí pediatři, neonatologové, dětští gastroenterologové, kliničtí logopedi, fyzio­terapeuti, psychologové, behaviorální terapeuti i nutriční sestry (5).

Fyzioterapeutické postupy

V případě diagnostikované poruchy v orofaciální oblasti je nutné co nejdříve zahájit komplexní terapii, která vychází ze závěrů vyšetření, které by mělo ozřejmit příčinu, a tím umožnit rozhodnutí o nejvhodnější a specifické léčbě (10). Funkce orofaciální oblasti je velmi komplexní a nesouvisí jen s vyživováním a komunikací, ale účastní se i lokomoce. Kineziologickým předpokladem funkce orofaciální oblasti je klasické axiální zajištění vycházející u dítěte krmeného v sedu ze stability pánve a na ní navazující kontrolu pozice trupu a hlavy, které budou základem stability čelisti. Pouze toto zajištění může být základem pro kon­trolu funkce jazyka, dostatečné mobility rtů a v neposlední řadě i kontrolu polknutí. Vzhledem k tomu, že porucha v orofaciální oblasti je v naprosté většině případů dětských pacientů s dysfagií jen jednou z oblastí, ve kterých řešíme atypickou nebo dokonce patologickou funkci, je nutné v terapii dysfagie pracovat na všech úrovních motoriky. Není zde důležité, kterou terapeutickou metodu či koncept použijeme, ale je třeba se zaměřit na ovlivnění těch posturálních a motorických funkcí, které mají zásadní vliv na efektivnost práce orofaciální oblasti. Mezi změny, které zásadně negativně ovlivňují funkci orofaciální oblasti, patří zejména:

• abnormální svalové napětí
• nestabilita oblasti pánve
• nedostatečné napřímení axiálního systému
• flekční nebo hyperextenční pozice krční páteře
• asymetrie pozice trupu nebo držení hlavy
• deprese nebo nestabilita dolní čelisti
• retrakce nebo nekoordinovanost jazyka
• snížení pohyblivosti rtů

V atypickém vývoji dětí s DMO nacházíme změny vycházející z formy postižení (7), které mohou komplikovat nebo zcela bránit bezpečnému polknutí:

• výrazná změna nastavení osového systému (sekundární změny)
• porucha změny pohybu, cyklického opakování a koordinace
• porucha koordinace dýchání a polykání
• přetrvávání primitivních reflexů a infantilního způsobu polykání
• porucha cílení pohybu, mimovolní pohyby, měnící se svalové napětí (grimasování)
• postižená koordinace buko-faryngo-laryngeálních svalů (snižuje i schopnost vokalizace a artikulace)
• neschopnost vydržet v jedné poloze (nestabilita, dyskineza)
• dystonické nebo hypotonické nadměrné otevření úst, hypersalivace

Fyzioterapeut může využít pozitivního efektu přizpůsobení prostředí dítěti. Nejčastěji využívanou změnou je kvalita opory v sedu např. změnou úhlu sezení ve smyslu anteverze nebo retroverze pánve či zvýšením pasivního zajištění pomůckou v korigovaném sedu, kterými bude ovlivňováno s okamžitým efektem držení trupu a následně i funkce orofaciální oblasti. Mezi aktivní terapeutické postupy bude patřit jakákoliv technika ovlivňující svalové napětí, napřímení a stabilitu axiálního systému a korigující asymetrie držení trupu nebo hlavy. V praxi jsou nejčastěji používány principy reflexní lokomoce dle prof. Vojty nebo techniky neurovývojové terapie dle manželů Bobathových, lze ale využít i některé analytické metody při respektování neurofyziologických zákonitostí. Základním efektem fyzioterapeutického zásahu do patologického stavu dítěte s dysfagií by měla být změna jeho schopnosti vnímat zaujímanou polohu jako předpoklad budoucí kontroly držení pozice a z ní vycházejícího pohybu. Tato změna bude odrazovým můstkem pro další práci s tímto pacientem.

Při všech typech dysfagií je třeba zvažovat i senzorické a percepční poruchy z orofaciální oblasti, jako je přijetí senzorického podnětu (jeho ostrost), schopnost CNS kontrolovat v jednom okamžiku všechny přijímané podněty a vnímat (uvědomit si) podnět a nakonec i schopnost ho interpretovat. Mezi nejčastější senzoricko – percepční poruchy řadíme hypersenzitivitu a hyposenzitivitu, které mohou být manifestovány na úrovni taktilní, hlubokého čití anebo chuti (často ovlivněnou i medikací). K přímému ovlivnění úrovně senzitivity dochází polohou, kterou dítě zaujímá nebo do které je uloženo, a souborem dalších senzorických podnětů, které CNS ve stejný okamžik přijímá nebo od kterých je izolována (protože v některých případech existuje riziko jejího zahlcení).

Hypersenzitivita orofaciální oblasti je často manifestována jako netolerance jídla s výraznou texturou v ústech a kontaktů v oblasti úst a tváří (utření pusy). Naopak na hyposenzitivitu oblasti ukazuje nadměrné strkání předmětů do úst, skřípání zuby, ignorance zašpiněné pusy a tváří jídlem, nebo dokonce vyhledávání jiných neobvyklých podnětů ústy (např. libost výrazné vibrace v ústech). U většiny dětí nacházíme s tím spojené poruchy stereognózie, polohocitu a pohybocitu v orofaciální oblasti s důsledkem snížení schopnosti její kontroly.

Logopedické postupy

Klinický logoped léčí poruchy polykání behaviorálními metodami. Gross (6) rozlišuje přímou a nepřímou léčbu poruch polykání. Nepřímá léčba je souborem cvičení zaměřených na poškozenou fázi polykání (orální nebo hltanovou) bez použití jídla. Přímá léčba je souborem terapeutických technik, které učíme dítě používat při samotném orálním příjmu a zpracování sousta. Podobně rozlišuje terapii poruch polykání i Bartolome (1), která hovoří o kauzální a kompenzační terapii poruch polykání. Cílem kauzální terapie je vytvořit senzomotorický předpoklad pro normální polknutí, nebo alespoň zlepšit funkce tak, aby bylo polknutí možné bez aspirace. Do kauzálních prostředků patří stimulace vibrací, tlakem a tahem v oblasti orofaciální a laryngo-faryngeálního traktu nebo mobilizační techniky (ve smyslu zvýšení mobility oblasti na základě cílené aktivity svalů). V rámci stimulace orofaciální oblasti se zaměřujeme na eliminaci patologické orální reflexní aktivity, stimulaci procesu polykání, cvičení mobility spodní čelisti a jazyka ve všech jeho částech, stimulaci lícních svalů a funkce měkkého patra. Tyto terapeutické techniky lze využít už v raných fázích vývoje dítěte. U větších kognitivně zdatných dětí je možné stimulovat laryngo-faryngeální trakt nácvikem hrtanové elevace a addukce, nácvikem fonace a volně modulované respirace. Často je nutné využít tzv. kompenzační terapeutické prostředky, kterými usnadňujeme samotný akt polykání a zabraňujeme jimi aspiraci přímo během samotného procesu polykání. Mezi kompenzační prostředky patří změny polohy těla a držení hlavy a tzv. kompenzační manévry - např. Mendelsohnův manévr, supraglotické polknutí či polknutí s úsilím. Využít tyto kompenzační terapeutické strategie je možné až u dětí starších a kognitivně zdatných.

Úkolem klinického logopeda je určit na základě speciálního vyšetření (např. videofluoroskopie - VFSS) způsob krmení, konzistenci, objem a strukturu jídla, které spolu s přiměřenou pozicí pro krmení a zajištěním orální kontroly (obr. 1) umožní zvýšit efektivitu orofaciální oblasti nebo eliminují riziko aspirace. U kojenců a batolat s non-orálním příjmem potravy (přes nasogastrickou sondu nebo perkutánní endoskopickou gastrostomii) přecházíme podle stadia vývoje motoriky dítěte (tab. 1) na orální příjem potravy, pokud nám VFSS potvrdí její bezpečný orální příjem.

Specifická situace nastává u dětí s non-orálním způsobem příjmu potravy, pokud VFSS potvrdí orofaryngeální dysfagii např. ve smyslu aspirace potravy. I v těchto případech je bezpodmínečně nutné provádět nepřímou terapii - stimulovat ústní dutinu, mimické a žvýkací svalstvo i polykací reflex, aby docházelo k náhradní aferenci z orofaciální oblasti, potřebné pro možnou budoucí nervosvalovou činnost v této oblasti (funkce hlavových nervů, trofika a koordinace svalů účastnících se polykání, ale i příjmu, zpracování a transportu sousta z úst do žaludku). Velmi často se využívá orofaciální regulační terapie (ORT) podle Moralese (v současnosti se už přednáší pouze v rámci konceptu Castilla Moralese) s vibrací, tlakem, tahem a termotaktilní stimulací (8, 9).

U dětí s dysfagií, u kterých jsme zaznamenali poruchy senzoriky a senzitivity, využíváme senzorickou integrační terapii, která se v těchto případech může zaměřit na hru jednotlivých částí těla navzájem i dlaní a prstů s jídlem (4).

Další specifickou skupinou dětských pacientů jsou děti předčasně narozené. Mezi 32.–34. gestačním týdnem dítě už dokáže koordinovat dýchání, sání a polykání a jsou u něj přítomny orální reflexy, např. hledací, sací, palmomentální, a je přítomen obranný reflexní kašel. Velice často mají ale předčasně narozené děti negativní zkušenosti s vjemy z ústní dutiny (odsávání, nazogastrická sonda) a tyto nepříjemně pocity jim mohou časem komplikovat nebo zcela znemožňovat orální příjem potravy. Proto je potřeba vyhodnocovat reakce dítěte na podněty v ústní dutině a případně využívat v terapii proprioceptivní a taktilní stimuly, které by kompenzovaly negativní zkušenost, popř. napomáhaly snížit zvýšenou dráždivost (2). Pokud je již dítě schopno sání ať už z prsu nebo láhve, zůstává stěžejní jeho poloha při krmení. Protože dítě v tomto věku není schopné samo korigovat svou pozici, je velmi důležité zajistit dítěti při krmení takovou polohu, která umožňuje efektivní sání.

Při přechodu z tekuté ke kašovité konzistenci stravy dodržujeme pravidlo, že nejprve je podávána homogenní kašovitá konzistence (např. hladce vymixované bramborové pyré), později homogenní s malými kousky (bramborové pyré s kousky nerozmixovaných, ale šťouchaných nebo jen „pomačkaných“ brambor) a nakonec hustá kašovitá konzistence, která může přejít v pevnou stravu (obr. 2a).

Při terapii dětské dysfagie se používají různé speciální pomůcky - dudlíky, láhve. Na stimulaci jazyka a patra se využívají různé stimulační lžičky (obr. 2b).

Závěr

Diagnostika poruch polykání, která se provádí na specializovaných dysfagiologických pracovištích, umožňuje lokalizaci úrovně postižení (orální, faryngeální, ezofageální) a spolu s komplexním kineziologickým vyšetřením dítěte vede ke stanovení cílů pro léčbu (10). U všech rizikových dětí je třeba dodržovat základní pravidla pro krmení a zajistit klidné, nerozptylující prostředí, optimální polohu zejména trupu a držení hlavy, orální kontrolu a dostatečný čas na krmení (max. však 30 min.).

Základem terapie všech typů poruch je zajištění stability i mobility orofaciální oblasti adekvátně k věku dítěte jako základ pro přiměřenou komunikaci a výživu. Právě nedostatečná úroveň posturálních funkcí a hrubé motoriky je příčinou neschopnosti dítěte zajistit zaujetí výchozí polohy, která spolu s přetrvávající primitivní reflexní aktivitou způsobuje nevhodné nastavení s důsledkem ve zhoršení pohybového efektu orofaciální oblasti.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 002162086 a v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na UK č. P38.

Adresy pro korespondenci:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz

PaedDr. Barbora Bunová, Ph.D.

Ambulancia klinickej logopédie

Koreszkova 7

909 01 Skalica

Slovenská republika

e-mail: barbora.bunova@gmail.com