Analýza vplyvu pravidelnej fyzioterapie na úroveň únavy pacientov so sclerosis multiplex s rôznym stupňom invalidity

Souhrn

Únava je považovaná za jeden z hlavných príznakov, ktorý sťažuje život pacientom so sclerosis multiplex (SM). Cieľom nášho výskumu bolo zistiť vplyv únavy na fyzickú, kognitívnu a psychosociálnu oblasť života pacientov so SM a zároveň poukázať na význam pravidelnej fyzioterapie v manažmente tohto symptómu. Pre zhodnotenie vplyvu únavy na sledované parametre sme použili medzinárodne akceptovanú Modifikovanú škálu vplyvu únavy (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS).

Výskumu sa zúčastnilo 94 pacientov (priemerný vek 46,22 rokov (SD ±10,54 min. 21 max. 66, z toho 18 mužov a 76 žien), rozdelení boli do troch skupín podľa rozsahu ich fyzickej invalidity. Na získanie sociodemografických a klinických údajov respondenti vyplnili autormi vytvorený dotazník. V sledovaných skupinách sa cítili najmenej unavení pacienti, ktorí sa pravidelne zúčastňovali fyzioterapie. Signifikantný význam pozitívneho vplyvu pravidelnej fyzioterapie na úroveň únavy týchto chorých však nebol použitými štatistickými metódami dokázaný.

Kľúčové slová:
sclerosis multiplex, únava, fyzioterapia, invalidita

ÚVOD

Sclerosis multiplex (SM) je heterogénne ochorenie centrálneho nervového systému (CNS) s nevyspytateľným a variabilným klinickým priebehom i napriek tomu, že sú všeobecne akceptované charakteristické klinické vzorce jej priebehu, ktoré môžeme vidieť u väčšiny chorých. Patogenéza SM nie je doteraz úplne objasnená, na pozadí imunitnej dysbalancie jedinca a prebiehajúceho autoimunitného zápalu dochádza k demyelinizácii axónov a ich zániku už vo včasných fázach ochorenia. Práve strata axónov má najväčší podiel na vzniku následnej fyzickej i kognitívnej invalidity. K častým symptómom ochorenia, s parciálnymi etiopatogenickými poznatkami jeho vzniku, patrí únava. Únava sa považuje za jeden z hlavných príznakov zaťažujúcich pacientov so SM. Ako charakteristický príznak ochorenia je popisovaná u 75-95 % pacientov (14, 18). Pacienti ju vnímajú inak ako bežnú únavu (7, 13) a 50-60 % pacientov ju považuje za hlavný príznak ovplyvňujúci kvalitu ich života a bežné denné činnosti (1, 18). Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines definovala v roku 1998 únavu pacientov so sclerosis multiplex ako „subjektívnu stratu fyzickej alebo mentálnej energie vnímanej individuálne a ovplyvňujúcej vykonávanie bežných denných činností“ (12). Jej zvládnutie si vyžaduje multidisciplinárny prístup zahrňujúci okrem medikamentóznej liečby, psychologickej poradenskej služby aj nenahraditeľnú rehabilitačnú starostlivosť (6).

CHARAKTERISTIKA SÚBORU

Výskumu sa zúčastnilo 94 pacientov - 18 mužov (19,1 %) a 76 žien (80,9 %) s klinicky potvrdenou SM (10). Priemerný vek chorých bol 46,22 roka (SD ±10,54 min. 21 max. 66). Väčšina z nich má ukončené stredoškolské vzdelanie – 85,6 %, vysokoškolské 12,8 %, iba základné vzdelanie má 2,1 % respondentov. 70 (74,5 %) respondentov je na invalidnom dôchodku, 14 (14,9 %) pracuje na plný pracovný úväzok, 10 (10,6 %) má čiastočný pracovný úväzok. V sledovanom súbore mali najväčšie percentuálne zastúpenie pacienti s trvaním ochorenia 9 rokov a viac (71,3 %), 17 (18,1 %) pacientov uviedlo dlu trvania ochorenia od 0 do 4 rokov, 10 (10,6 %) dľžku trvania ochorenia od 5 do 8 rokov.

Svoj priebeh SM zhodnotilo 56 respondentov - 59,6 % celého súboru ako relapsujúco-remitujúci, 6 respondenti (6,4 %) ako primárne progresívny, 13 respondentov (13,8 %) ako sekundárne progresívny, 2 respondenti (2,1 %) ako progresívne relapsujúci. 17 respondentov na otázku v dotazníku neodpovedalo. Priemerná hodnota fyzickej invalidity pacientov súboru, vyjadrená Kurtzkeho EDSS škálou, je 4,74 boda (SD ±1,85, min. 1,5 max. 8). V skupine s najnižším stupňom invalidity (0-3,5) bolo 34 (36,2 %) pacientov, v skupine so stredným stupňom invalidity (4.0 - 6.0) bolo 40 (42,6 %) pacientov a v skupine s najvyšším stupňom invalidity (6.0 a viac) 20 (21,3 %) chorých. Imunomodulačnú liečbu užíva 41 (43,6 %) pacientov. Priemerná dľžka užívania imunomodulačnej liečby je 1,89 ±2,76 rokov.

METODIKA

Cieľom nášho výskumu bolo zistiť rozdiely medzi pacientmi s  klinicky potvrdenou SM vo vnímaní vplyvu únavy na fyzickú, psychickú a psychosociálnu oblasť života z pohľadu ich diferenciácie v rámci aktívnej účasti vo fyzioterapii. V informatívnom dotazníku sme sa pacientov okrem otázok zameraných na zistenie socio-demografických a klinických údajov pýtali aj na ich doterajšej skúsenosti s pohybovými aktivitami a fyzioterapiou. Na základe odpovedí pacientov boli u nich zhodnotené kovariačné premenné - vek, pohlavie, vzdelanie, pracovná schopnosť, trvanie ochorenia a jeho priebeh, spôsob liečby, imunomodulačná liečba a dľžka jej užívania, invalidita hodnotená podľa Kurtzkeho škály (Expanded Disability Status Scale - EDSS) určená neurológom (výsledky sú uvedené v charakteristike súboru). Vplyv únavy na fyzickú, psychickú a psychosociálnu oblasť života pacientov sme hodnotili pomocou Modifikovanej škály vplyvu únavy (Modified Fatigue Impact Scale - MFIS). MFIS je komponentom škály „MS Quality of Life Inventory“. Respondenti hodnotia jednotlivé položky MFIS od 0 bodov (žiaden problém) do 4 bodov (extrémny problém) a ich úlohou  je  vyjadriť svoje pocity za posledný mesiac. Celkový rozsah skóre je 0-84 bodov. Podškála hodnotiaca fyzický stav pacienta je bodovaná v rozsahu 0 (minimálna únava) – 36 (maximálna únava), kognitívna podškála v rozsahu 0 - 40 bodov a psychosociálna podškála 0 - 8 bodov. Väčší počet bodov znamená aj väčší vplyv únavy na fyzickú, kognitívnu a psychosociálnu oblasť. Na porovnanie kontinuálnych premenných medzi súbormi bola použitá  analýza rozptylu s Bonferroniho post-hoc testom. Pre všetky výpočty bola hladina  p<0,05 s konfidenčným intervalom 95 % považovaná za štaticky významnú.

SM pacienti s rôznym stupňom invalidity boli rozdelení do troch skupín. V prvej skupine boli pacienti s EDSS 0.0 až 3.5, druhú skupinu tvorili pacienti s EDSS 4 – 6, v tretej boli pacienti s najzávažnejším motorickým deficitom (EDSS 6.5 a viac). Zisťovali sme u nich vplyv pravidelnej fyzioterapie na vnímanie záťaže únavy na jednotlivé sledované parametre.

VÝSLEDKY

V 1. skupine s najnižším stupňom invalidity (EDSS 0.0 -3.5) uviedlo len 10 pacientov pravidelnú účasť na pohybovej aktivite pod vedením fyzioterapeuta. Nepravidelne sa organizovanej pohybovej aktivity zúčastňuje 12 pacientov. Z celkového počtu 34 pacientov tejto skupiny sa 12 z nich organizovanej pohybovej aktivity nezúčastňuje vôbec.

Priemerné hodnoty jednotlivých kategórií dotazníka MFIS medzi súbormi s diferenciáciou k účasti na pravidelnej fyzioterapii v 1. skupine uvádza tabuľka 1.

V tejto skupine s najnižším stupňom invalidity pociťujú najväčšiu zaťaž únavy vo všetkých oblastiach škály MFIS pacienti, ktorí sa zúčastňujú na fyzioterapii nepravidelne, na rozdiel od jej pravidelných účastníkov, ktorí získali najnižšie (najlepšie) bodové skóre MFIS. Zaujímavé je zistenie, že skupina pacientov,  pravidelne sa zúčastňujúcich fyzioterapie dosiahla podobné hodnoty v škále MFIS ako skupina chorých, ktorí fyzioterapiu nevyužívajú  vôbec.

Na porovnanie kontinuálnych premenných medzi súbormi bola použitá  analýza rozptylu s Bonferroniho post-hoc testom, štatistická významnosť rozdielov v jednotlivých podškálach MFIS je uvedená v tabuľkách 2, 3, 4, 5.

Medzi skupinou chorých, ktorí sa pravidelne zúčastňujú fyzioterapie a skupinou s identickým rozsahom EDSS, ktorá využíva fyzioterapiu nepravidelne, existuje štatisticky významný rozdiel v hodnotení vplyvu záťaže únavy na fyzickú (p = 0,002), kognitívnu (p = 0,010) a psychosociálnu oblasť (p = 0,001). Štatisticky významný rozdiel sme zistili aj pri porovnaní skupín chorých, ktorí využívajú fyzioterapiu nepravidelne, resp. vôbec, a to na úrovni štatistickej významnosti p=0,011 vo fyzickej oblasti, p = 0,006 v kognitívnej oblasti a p = 0,029 v psychosociálnej oblasti. Pacienti bez fyzioterapie pociťovali nižšiu záťaž únavy než chorí, ktorí sa jej zúčastňovali nepravidelne. Výsledok naozaj na zamyslenie. Nepodarilo sa nám dokázať ani štatisticky významný vzťah medzi pacientmi s pravidelnou fyzioterapiou a bez nej v hodnotení vplyvu únavy na jednotlivé oblasti života pacientov v tomto EDSS rozsahu postihnutia/ invalidity.

V skupine so stredným stupňom disability (EDSS 4 - 6) sa pravidelnej pohybovej aktivity pod vedením fyzioterapeuta zúčastňuje 14 pacientov. Z celkového počtu 40 pacientov sa 23 zúčastňuje organizovanej fyzioterapie nepravidelne a 3 vôbec.

Priemerné hodnoty jednotlivých kategórií dotazníka MFIS medzi súbormi s diferenciáciou k účasti v pravidelnej fyzioterapii v skupine so stredným stupňom disability (EDSS 4-6) sú predstavené v tabuľke 6.

Najnižšie hodnoty vo všetkých sledovaných oblastiach škály MFIS dosiahli pacienti, ktorí sa pravidelne zúčastňovali fyzioterapie. Najväčšiu zaťaž vo fyzickej a psychosociálnej oblasti pociťujú pacienti, ktorí sa zúčastňujú fyzioterapie nepravidelne. Najvyššie celkové skóre škály MFIS v skupine so stredným stupňom disability získali pacienti, ktorí fyzioterapiu nevyužívajú.

Na porovnanie kontinuálnych premenných medzi súbormi bola použitá analýza rozptylu s Bonferroniho post-hoc testom. Štatistická významnosť rozdielov v jednotlivých podškálach škály MFIS v skupine so stredným stupňom disability je predstavená v tabuľkách 7, 8, 9, 10.

V skupine pacientov so stredným stupňom disability najnižšiu únavu udávajú pacienti, ktorí sa pravidelne zúčastňujú fyzioterapie. Napriek tomu medzi súbormi rozdelenými podľa účasti v pravidelnej fyzioterapii nie je štatistický významný rozdiel v hodnotení záťaže únavy vo fyzickej, kognitívnej a psychosociálnej oblasti.

V skupine pacientov s najvyšším stupňom disability od EDSS 6,5 do EDSS 8 len 2 pacienti sa venujú fyzioterapii pravidelne, 16 uvádza, že niekedy, a 2 sa jej nevenujú vôbec. Priemerné hodnoty jednotlivých kategórií dotazníka MFIS s diferenciáciou k účasti v pravidelnej fyzioterapii v skupine so stupňom disability sú predstavené v tabuľke 11.

V skupine s EDSS 6,5 - 8 pacienti, ktorí sa nezúčastňujú fyzioterapie vôbec, udávajú najzávažnejší vplyv únavy na fyzickú, kognitívnu a psychosociálnu oblasť života. Najnižšiu záťaž v psychosociálnej oblasti pociťujú pacienti, ktorí sa zúčastňujú fyzioterapie nepravidelne. Najnižšiu záťaž v kognitívnej oblasti pociťujú pacienti, ktorí sa fyzioterapie zúčastňujú pravidelne. Na porovnanie kontinuálnych premenných medzi súbormi bola použitá  analýza rozptylu s Bonferroniho post-hoc testom. Štatistická významnosť rozdielov v jednotlivých podškálach škály MFIS v skupine s vysokým stupňom disability je predstavená v tabuľkách 12, 13, 14, 15.

V skupine s EDSS 6,5 – 8 najvýraznejší vplyv únavy na každú sledovanú oblasť života udávajú pacienti, ktorí sa nezúčastňujú fyzioterapie vôbec. Rozdiely medzi súbormi nie sú štatisticky významné. Tento výsledok môže byť ovplyvnený nízkym počtom respondentov v sledovaných skupinách.

V sledovaných súboroch pacientov s najnižším stupňom disability (EDSS 1 – 3,5), so stredným stupňom disability (EDSS 4 – 6) a vysokým stupňom disability (EDSS 6,5 – 8) pociťovali najnižšiu/ najmenšiu  únavu pacienti, ktorí sa pravidelne zúčastňujú fyzioterapie. Účasť v pravidelnej fyzioterapii však nemá štatistický významný vzťah k hodnoteniu vplyvu únavy na vnímanie záťaže únavy vo fyzickej, psychickej a psychosociálnej oblasti života.

DISKUSIA

V terapeutickom manažmente SM má fyzioterapia nenahraditeľný význam. Cieľom nášho výskumu bolo overiť predpokladaný korelačný vzťah medzi pravidelnou fyzioterapiou a úrovňou únavy v  súbore pacientov so SM s  rôznym stupňom invalidity. Zamerali sme sa na sledovanie vplyvu pravidelnej fyzioterapie na vnímanie záťaže únavy pacientov vo fyzickej, kognitívnej a psychosociálnej oblasti života. Odpovede respondentov sme diferencovali v závislosti od stupňa ich invalidity, podľa ktorého boli rozdelení do troch skupín. V každej zo sledovaných skupín pociťovali najmenej výraznú únavu pacienti, ktorí sa fyzioterapie zúčastňovali pravidelne. Napriek tomu analýza rozptylu Bonferroniho post-hoc testom nepotvrdila štatistickú významnosť závislosti vnímania záťaže únavy od organizovanej fyzioterapeutickej liečby. Očakávať pozitívny a štatisticky dokázaný efekt tejto terapie u SM pacientov je diskutabilné, už aj vzhľadom na široké spektrum možných neurologických príznakov ochorenia a faktorov ovplyvňujúcich hodnotenie zdravotného stavu samotným pacientom. Viaceré štúdie deklarujú, že pravidelná a správne indikovaná pohybová aktivita aeróbneho charakteru má pozitívny vplyv na únavnosť, kardiorespiračný systém, psychickú kondíciu, spánok a kvalitu života pacientov so SM (5, 9, 17). Štúdia Huisinga a spol. (3) poukazuje na pozitívny vplyv 12-týždňového aeróbneho tréningu na zlepšenie pocitu únavy pacientov so SM so stupňom invalidity, vyjadrenej Kurtzkeho EDSS škálou v rozsahu 1.0 – 6.0 bodov. Únava bola hodnotená s využitím škál FSS a MFIS. V škále FSS bolo zaznamenané  zlepšenie  z 4,89 ±1,32 na 4,32 na štatistickej úrovni    p = 0,008 a v škále  MFIS z 43,7 ±15,8 na 35,4 ±14,3 p < 0,001. Aj podľa Rampallo a spol. (11) mal aeróbny tréning v porovnaní s tréningom založeným na neurofyziologických princípoch lepší efekt na ovplyvnenie maximálnej spotreby kyslíka (VO2 max), frekvencie srdca počas kardiopulmonálnych záťažových testov, ovplyvnenie dľžky chôdze pacientov s miernym a stredným stupňom invalidity, ako aj na zlepšenie hodnotenia úrovne únavy a kvality života. Zálišová (15, 16) udáva priaznivý vplyv komplexného fyzioterapeutického programu, ktorého súčasťou bol aeróbny tréning, na kardiorespiračnú zdatnosť, únavu a celkový stav pacientov so SM. Mostert a Kesselring (8) hodnotili vplyv krátkeho pohybového programu (4 týždne) na telesnú kondíciu, vnímanie zdravia, aktivity a úroveň únavy. Pacientov na rehabilitačnom oddelení rozdelili do dvoch skupín: skupiny zúčastňujúcich sa na pohybovej aktivite a necvičiacich. Programu sa zúčastnilo dvadsať šesť zdravých osôb, ktoré slúžili ako kontrolný súbor. Pohybová intervencia predstavovala päť 30-minútových stretnutí v týždni, kde prebiehalo cvičenie s individuálne stanovenou intenzitou. V porovnaní s východiskovou hodnotou, skupina cvičiacich pacientov so SM vykazovala významné zlepšenie aeróbneho prahu (AT- aerobic threshold), VO2max. o 13 %, stupňa záťaži (WR - work rate) o 11 %, zlepšenie vnímania zdravia (vitalita +46 %, sociálna interakcia +36 %), zvýšenie úrovne aktivity (+17 %) a zmenšenie pocitu únavy. U skupiny pacientov so SM netrénujúcich a u kontrolnej skupiny neboli pozorované zmeny hodnôt maximálnej aeróbnej kapacity a pl’úcnych funkcií. Výskyt symptómov exacerbácie fyzickou aktivitou bol nižší ako sa očakávalo (6 %). Aplikáciou pravidelnej fyzioterapie dokážeme ovplyvniť mnoho symptómov ochorenia, a tým aj posudzovanie zdravotného stavu samotným pacientom. Štatisticky významný rozdiel v hodnotení kvality života (p<0,0001), závažnosti únavy (p<0,0001) a bolesti (p=0,004) bol zaznamenaný u pacientov, ktorí po dobu ôsmich týždňov absolvovali riadený pohybový program v porovnaní so skupinou, ktorá takýto program neabsolvovala (4). Dlhodobé pôsobenie vplyvu pravidelnej pohybovej liečby na vybrané parametre u pacientov so SM v longitudinálnej štúdii sledovali Freemen a spol. (2). Potvrdili u 50 pacientov so SM priaznivý vplyv pohybovej aktivity na úroveň postihnutia (FS v EDSS), disability (FIM), hendikepu (LHS), kvality života (SF-36) a emocionálneho zdravia (GHQ-28). V priebehu jedného roka opakovane hodnotili každé tri mesiace skúmané parametre. Ich výsledky potvrdili pozitívny efekt rehabilitácie na úroveň disability, hendikepu, kvality života a emocionálneho zdravia po 6 a 9 mesiacoch.

ZÁVER

Sclerosis multiplex je progresívne ochorenie centrálneho nervového systému s pestrým spektrom neurologických obrazov. Každý pacient má svoj individuálny klinický priebeh, ktorý sa v priebehu času vyvíja. Akýkoľvek klinický výskum SM je ovplyvnený heterogenitou ochorenia. V práci nebol potvrdený štatisticky významný pozitívny vplyv pravidelnej fyzioterapie na úroveň únavy. Tento výsledok môže byť ovplyvnený mnohými faktormi - individuálnym vnímaním záťaže symptómov jednotlivými pacientmi, nejednotnosťou sledovaných skupín (napriek rozdeleniu pacientov podľa stupňa invalidity), ako aj samotnou kvalitou poskytnutej fyzioterapeutickej liečby. Ďalším problematickým bodom výskumu bolo možné ovplyvnenie sledovaných parametrov založených na subjektívnom hodnotení momentálnym psychickým stavom pacienta. Výsledky predstavených štúdií poukazujú na priaznivý vplyv fyzioterapie na únavnosť, celkový fyzický a psychický stav pacientov, úroveň hendikepu a kvalitu života pacienta, jak v krátkodobom, tak v dlhodobom horizonte. Preto je potrebné zabezpečiť dostupnosť komprehenzívnej ambulantnej rehabilitácie všetkým pacientom so SM.

PhDr. Wioletta Mikuľáková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie

Fakulty zdravotníckych odborov

Prešovská univerzita

Partizánska 1

080 01  Prešov

Slovenská republika