Proces posuzování zdravotního stavu pro účely sociálních služeb

Souhrn

Článek seznamuje s novými posudkově medicínskými kritérii pro posuzování stupně závislosti pro potřeby příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách od ledna 2012 a s posudkově medicínskými kritérii a procesem posuzování. Posudkově medicínská kritéria jsou v základu koncipována dle hodnocení aktivit denního života (ADL) a vybraných principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Závěrem autoři specifikují úlohu posudkového lékaře v procesu posuzování stupně závislosti a současně se zamýšlejí nad dopadem přiznání příspěvku na péči krajskou pobočkou úřadu práce na kvalitu života občanů s disabilitou. Rehabilitace komplexním pracovním týmem přispívá k objektivizaci funkčního potenciálu a zkvalitnění podkladů k posudkové činnosti.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba, stupeň závislosti, příspěvek na péči

ÚVOD

Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči se do konce roku 2011 provádělo dle § 9 odst. 1 a 2 zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Vyhodnocovala se schopnost zvládnout 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Každý z úkonů obsahoval několik činností vymezených v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Výsledkem bylo, že v rámci těchto jednotlivých 36 úkonů se hodnotilo celkem 129 činností, a to 71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu a 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti. Od ledna 2012 upravuje zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění zákona č. 366/2011 Sb., nově podmínky nároku na příspěvek na péči v ustanovení § 7 zákona. Příspěvek na péči je poskytován osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Tímto příspěvkem se stát podílí na zajištění sociálních služeb nebo jiných forem pomoci podle tohoto zákona při zvládání základních životních potřeb osob. Náklady na příspěvek jsou hrazeny ze státního rozpočtu. Nárok na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb v rozsahu stanoveném stupněm závislosti podle § 8 zákona. O příspěvku rozhoduje a příspěvek vyplácí krajská pobočka úřadu práce. Výše příspěvku na péči závisí nejen na stupni závislosti, ale rovněž na věku, tj. zda jde o osobu do 18 let věku nebo starší 18 let věku. Při posuzování stupně závislosti je hodnocena schopnost zvládat 10 základních životních potřeb: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost. Desátá základní životní potřeba - péče o domácnost – se nehodnotí u osob do 18 let věku (1, 7, 12, 11).

ČTYŘI STUPNĚ ZÁVISLOSTI NA POMOCI JINÉ OSOBY

Osoba starší 18 let věku se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby v těchto případech:

• a)        stupni I (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři nebo čtyři základní životní potřeby, 
• b)        stupni II (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat pět nebo šest základních životních potřeb,
• c)        stupni III (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat sedm nebo osm základních životních potřeb,
• d)        stupni IV (úplná závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat devět nebo deset základních životních potřeb a vyžaduje každodenní pomoc, dohled nebo péči jiné fyzické osoby.

Osoba do 18 let věku se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby v těchto případech:

• a)        stupni I (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři základní životní potřeby, 
• b)        stupni II (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat čtyři nebo pět základních životních potřeb,
• c)        stupni III (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat šest nebo sedm základních životních potřeb,
• d)        stupni IV (úplná závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat osm nebo devět základních životních potřeb a vyžaduje každodenní mimořádnou péči jiné fyzické osoby. 

Rehabilitace se již ve své léčebně-preventivní složce zaměřuje výrazně na vyhodnocení, ovlivnění funkčního deficitu, aby se pacient stal co nejméně závislým na druhé osobě, mohl žít v domácím prostředí, mohl být zaměstnán. Léčebná rehabilitace tvoří základovou desku rehabilitační pyramidy a postupná návaznost ostatních rehabilitačních procesů odvisí od individuálních potřeb každého jedince. Úspěšnost léčebné rehabilitace predikuje výsledný stupeň závislosti osob (2).   

ZMĚNY V PROVÁDĚNÍ SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ OD LEDNA 2011

Prvním krokem ke změně pohledu na hodnocení potřeb a kvality života žadatelů o příspěvek na péči byla změna ustanovení §25 odst. 1 zákona o sociálních službách, s účinnosti od 1. ledna 2011. Podle ní se pro účely posouzení stupně závislosti provádí sociální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí. Sociální pracovník tak již rok zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí podle 6 základních okruhů sociálního šetření: schopnost péče o vlastní osobu, výdělečná činnost/školní povinnosti, rodinné vztahy, sociální vztahový rámec, domácnost a prostředí. Těchto 6 potřeb bylo definováno standardizovaným dotazníkem the World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS II), který vznikl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (WHO) a následujících organizací v USA: Národního úřadu duševního zdraví (NIMH), Národního úřadu pro zneužívání alkoholu (NIAAA) a Národního úřadu pro zneužívání drog (NIDA). Projekt měl název WHO/NIH Joint Project on Assessment and Classification of Disablement. Dotazník WHODAS II byl vyvinut k určení limitu aktivity a restrikce participace, přičemž se nebere v úvahu lékařská (etiologická) diagnóza. Respondenti určují míru obtíží, které zažívají při obvyklém provádění činností, a to při použití zdravotních pomůcek i využití pomoci druhých osob. Nástroj obsahuje následující domény: porozumění a komunikace, mobilita, sebeobsluha, vztahy s lidmi, životní aktivity (domácnost, práce, škola), účast (participace) ve společnosti. O zjištěních sepisuje písemný záznam dotazovaný osobně či edukovaný tázající dle náročnosti použité verze dotazníku (3, 4).

NOVÉ MEDICÍNSKO POSUDKOVÉ PARADIGMA POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Pro vedení rehabilitační péče je nezbytný popis následků spjatých se zdravotním problémem. Příkladem může být jedinec s postižením centrálního nervového systému (CNS). Stupeň poruchy je ovlivněn řadou faktorů: typem a stupněm neurologického postižení, dalšími onemocněními, psychologickými reakcemi, omezeními aktivit denního života a bariérami v okolí. Optimální rehabilitace vychází z analýzy těchto faktorů a stanovením rehabilitačního potenciálu pacienta. Základem pro klinické hodnocení je komplexní neurologické vyšetření. Histopatologické, biochemické metody, rozvoj neurologické elektrofyziologické diagnostiky (EEG, EMG, EP), zobrazovací metody (UZ, CT, MRI) a funkční zobrazovací metody (FMRI, PET, SPECT) umožnily rozvoj moderní diagnostiky a léčby neurologických nemocných. Tato vyšetření však nedávají úplný obraz o stavu pacienta z hlediska postižení funkce a kvality života a je třeba je doplnit testováním funkčních schopností. Stále více se proto uplatňuje význam určení poruch, aktivit a vyjádření kvality života testováním.

Pro volbu správné strategie rehabilitačních postupů je třeba zhodnotit společně potenciál pacienta fyzický a duševní, stav pohybových schopností, koordinaci, výkonnost, schopnost aktivní spolupráce a typ osobnosti. K získání údajů nám slouží řada testů, které dovolují kvantifikovat velikost sledovaných parametrů. Na tomto základě pak můžeme určit nejvhodnější individuální léčebný program. Vhodné klinické testování v rehabilitaci monitoruje funkční zdatnost, soběstačnost a nutnou pomoc.

Každý z užívaných testů hodnocení aktivit obsahuje vlastní hodnocení úrovně skóru (např. Barthelové index: skór 0-40 nesoběstačný, 41-60 středně soběstačný, 61-95 mírně soběstačný, 96-100 soběstačný. Test Functional Independence Maeasure (FIM) určený ke stanovení schopnosti lokomoce, aktivity denního života spolu s  kognitivními funkcemi rozlišuje v hodnocení úroveň – nezávislost, částečná závislost a plná závislost na pomoci. Závěry jsou zásadní pro vyhodnocení efektu terapie (10).

Nový způsob posuzování stupně závislosti a hodnocení základních životních potřeb je založen na využití principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) a zároveň jeho základem jsou oblasti testu ADL (Activity of Daily Living), který je používán již od 60. let minulého století u osob s disabilitou. V hodnocení ADL není rozhodující dílčí míra zlepšení zdatnosti, ale především funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti, aktivity a participace. Základním vstupním kritériem do systému posuzování stupně závislosti je prokázání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je pro účely zákona o sociálních službách definován nově jako zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než jeden rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb (5, 6, 8, 9). Při posuzování stupně závislosti se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat 10 základních životních potřeb. Podrobnosti posuzování ve vztahu ke schopnosti zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti jsou uvedeny v prováděcím právním předpisu, kterým je vyhláška MPSV č. 391/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, s účinností od 1. ledna 2012. V příloze č. 1 vyhlášky se vymezuje deset základních životních potřeb prostřednictvím 75 příslušných aktivit, které charakterizují základní životní potřeby a mají každodenní průřezový charakter napříč věkovým spektrem posuzovaných osob (11).

POSOUZENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI, ÚLOHA LÉKAŘSKÉ POSUDKOVÉ SLUŽBY

Posouzení stupně závislosti provádí okresní/Pražská správa sociálního zabezpečení (posudkový lékař) na vyžádání příslušné Krajské pobočky Úřadu práce ČR (správního orgánu), který rozhoduje ve věci. Hodnocení zdravotního stavu a stupně závislosti se provádí formou písemného posudku.

Pro posuzování zdravotního stavu a stupně závislosti platí obecné principy posudkové činnosti, vycházející z přesně a úplně zjištěného skutečného stavu věci. Lékař LPS vychází ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, z výsledku sociálního šetření a zjištění potřeb osoby, popřípadě z výsledků funkčních vyšetření a z výsledku vlastního vyšetření. Posudkový lékař si může zapůjčit zdravotnickou dokumentaci ošetřujícího lékaře nebo vyžádat provedení odborného lékařského vyšetření v určeném zdravotnickém zařízení. Může též sám vyšetřit zdravotní stav posuzované osoby (základní fyzikální vyšetření, orientační vyšetření psychických a mentálních schopností), včetně ověření její schopnosti provádět jednotlivé aktivity základních životních potřeb. Pro hodnocení osob do 18 let platí odlišná pravidla. Při posuzování zdravotního stavu dětí je nutno vzít v úvahu jejich věk a tomu odpovídající stupeň biopsychosociálního vývoje a funkčních schopností (zejména v oblasti orientace, pohyblivosti, rozvoje jemné motoriky, komunikace, osvojování si návyků a další) - věkové milníky vývoje. Je také potřebné přihlédnout k určité variabilitě vývoje schopností dítěte, která je podmíněna sociálním prostředím, ve kterém dítě žije. Jestliže zdravé dítě až ve třech letech věku zvládá samostatně výkon fyziologické potřeby (zachovává čistotu), nelze zpravidla ani u dítěte ve věku dvou let s disabilitou (se zdravotním postižením) konstatovat, že potřebuje pomoc, dohled nebo mimořádnou péči při výkonu fyziologické potřeby. Potřebu mimořádné péče, a tím i závislost v životní potřebě výkon fyziologické potřeby, lze uznat jen za situace, kdy bude dítěti z důvodu neurologické poruchy nutno vybavovat manuálně stolici.

DISKUSE

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, respektive jeho dopady na soběstačnost a schopnost pečovat o vlastní osobu, je základním kritériem pro určení míry závislosti osob na pomoci jiné osoby. Zpřehledněním posuzování stupně závislosti ze 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 ucelených základních životních potřeb dochází k objektivnějšímu posouzení potřeby klientů. Přitom zůstává zachován ucelený pohled na každodenní běžné životní aktivity, nutné pro sociální začlenění. Nové posuzování vychází z konceptu hodnocení Activity of daily living (ADL), které je užíváno u pacientů s disabilitou. Bazální ADL se týká sebeobsluhy. Hodnotí se např. přemísťování, koupání. Instrumentální ADL (IADL) se týká složitějších činností, které umožňují nezávislou existenci jedince, podmiňují jeho soběstačnost. Patří sem např. nakupování, vedení domácnosti nebo nakládání s penězi. Změna medicínsko posudkových kritérií při posuzování stupně závislosti tedy navazuje na již užívané hodnocení ADL. Současně se do nového hodnocení promítají prvky Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ošetřujícími lékaři tím, že využívá principů této klasifikace. Tabulka 1 ukazuje agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 životních potřeb s promítnutím do Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Začleněním prvků MKF, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových medicínsko posudkových kritérií pro posuzování stupně závislosti, se tak mění pohled odborné veřejnosti na zdravotní postižení. Hodnocení zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu vychází z toho, co je v daném sociokulturním prostředí v dané oblasti očekáváno. Postihuje ty skutečnosti, kdy by fyzická osoba byla sice schopna svými fyzickými schopnostmi potřebu vykonat, ale pro disabilitu v duševní nebo smyslové oblasti ji zvládne „nestandardně, nekvalitně, neuspokojivě“. Nové posuzování však směřuje i k užívání funkční diagnózy a salutogenetickému přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života.

ZÁVĚR

Agregace 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost do 10 základních životních potřeb - mobilita; orientace; komunikace; stravování; oblékání a obouvání; tělesná hygiena; výkon fyziologické potřeby; péče o zdraví; osobní aktivity; péče o domácnost - přináší zjednodušení posuzování stupně závislosti při zachování objektivity posuzování a personifikovanou posudkovou medicínu. Ve svém důsledku to znamená rovněž pružnější řízení směrem ke klientovi a zvýšení efektivity činnosti posudkové služby. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR a Ministerstvo zdravotnictví ČR v otázkách péče o osoby s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, jehož důsledkem je dlouhodobé funkční poškození, musí hledat styčné body, které spojí terapii s přiměřenou sociální oporou. Společným cílem má jednoznačně být optimální resocializace pacienta. Rehabilitace jako interdisciplinární obor zajišťuje složku zdravotnickou a vstupuje současně na pole sociálních služeb, dále pak v komplexní rehabilitaci do otázek ekonomických, technických a pedagogických. I proto můžeme výsledek posouzení stupně závislosti osob považovat za výsledek procesu koordinované rehabilitace v celé jeho komplexnosti.   

Doc. MUDr. Libuše Čeledová

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00  Praha 2

e-mail: Libuse.Celedova @mpsv.cz