Rozvíjení hrudníku, ventilační parametry a vybrané kineziologické ukazatele u nemocných s asthma bronchiale a chronickou obstrukční plicní nemocí

Souhrn

Asthma bronchiale (AB) a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) mohou způsobovat mnoho komplikací. Cílem práce byla objektivizace změn rozvíjení hrudníku, ventilačních funkcí a vybraných kineziologických ukazatelů a projevů onemocnění pomocí dechové rehabilitační léčby. Na začátku a na konci léčby bylo vyšetřeno 92 nemocných, u kterých bylo provedeno spirometrické vyšetření, kineziologické vyšetření, zhodnoceno rozvíjení hrudníku a odebrány anamnestické údaje. Výsledky obou vyšetření byly porovnány s dosaženými hodnotami u osob z kontrolních souborů (106 osob bez léčby pro akutní nebo chronické onemocnění). U nemocných s AB a CHOPN bylo zjištěno při zahájení léčby nižší rozvíjení hrudníku, nižší hodnoty ventilačních parametrů, vyšší přítomnost svalových zkrácení a oslabení. Po rehabilitační léčbě došlo ke zvýšení rozvíjení hrudníku, zlepšení ventilačních funkcí a snížení výskytu symptomů onemocnění. Z výsledků je možné usuzovat, že dechová rehabilitace je vhodnou součástí komplexní péče o takto nemocné.

Klíčová slova:
asthma bronchiale, dechová rehabilitace, ventilační funkce, svalové dysbalance, symptomy onemocnění

1. ÚVOD

Dýchání je vitální funkce nezbytná pro život. Poruchy dýchání často omezují či znesnadňují vykonávání běžných habituálních nebo pohybových aktivit, vedou ke snížené participaci na společenském životě a mají vliv na snížení kvality života. Počet chronických respiračních onemocnění celosvětově stoupá. Mezi časté chronické respirační onemocnění patří asthma bronchiale (AB) a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Dle Světové zdravotnické organizace (18, 19) se celosvětově AB vyskytuje u 300 miliónů obyvatel a výskyt CHOPN se odhaduje u 210 miliónů obyvatel. Cílem odborníků je včasné stanovení diagnózy a včasné zahájení komplexní léčby. Globální iniciativa pro astma (1) a Globální strategie pro léčbu, management a prevenci CHOPN (2) doporučují jako součást komplexní terapie plicní rehabilitaci. Plicní rehabilitace je stanovována individuálně na podkladě mezioborové spolupráce s cílem optimalizace fyzické a společenské výkonnosti nemocného. Zahrnuje léčbu a péči lékařskou i rehabilitační, psychosociální podporu, nutriční poradenství, edukaci a pomoc s odvykáním kouření.

Asthma bronchiale i chronická obstrukční plicní nemoc s sebou často přinášejí dechové obtíže, jejichž intenzita a projevy jsou různé dle stadia onemocnění a dle subjektivního vnímání nemocného. V rámci komplexní léčby je možné využít technik dechové rehabilitace, které jsou zaměřeny na zlepšení dechové mechaniky, snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest, usnadnění expektorace, zvýšení síly dýchacích svalů, zabránění snížení nebo ztrátě tělesné i pohybové zdatnosti a zlepšení provádění běžných denních činností a pohybových aktivit (15). Techniky dechové rehabilitace podporují aktivní přístup nemocného k léčbě a nemocný je může využít kdykoli dle aktuální potřeby. Zlepšení dechové mechaniky, snížení až eliminace nežádoucích projevů onemocnění a zvýšení pacientovy nezávislosti patří mezi možnosti, jak u jedinců s dechovými obtížemi zlepšit kvalitu života.

2. CÍL

Cílem práce bylo zhodnotit vliv onemocnění – asthma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci – na ventilační funkce a rozvíjení hrudníku a posoudit efekt komplexní léčby na dechové funkce, vybrané kineziologické ukazatele a subjektivní vnímání nemoci.

3. METODIKA

V této práci byly provedeny tři studie. První a druhá studie byla realizována u nemocných s AB, třetí u nemocných s CHOPN, celkem 92 osob (tab. 1). První studie sledovala vliv čtyřtýdenní komplexní lázeňské léčby v Lázních Luhačovice na rozvíjení hrudníku, ventilační funkce, vybrané kineziologické ukazatele a výskyt symptomů u dětských astmatiků (AB1). Druhá (soubor AB2) a třetí studie (soubor PN1) byla zaměřena na sledování vlivu osmitýdenní ambulantní rehabilitační léčby na rozvíjení hrudníku, ventilační funkce, vybrané kineziologické ukazatele a výskyt symptomů u dospělých osob s AB a CHOPN bez akutní exacerbace onemocnění. Vyšetření u nemocných s AB bylo provedeno v RRR Centru léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci, u nemocných s CHOPN ve Fakultní nemocnici v Olomouci (Klinika plicních nemocí a tuberkulózy). Ke všem vyšetřovaným souborům byly vytvořeny kontrolní soubory (KS, tab. 1) z důvodu chybění hodnoty normy pro některé ze sledovaných parametrů. Celkem bylo vyšetřeno 106 osob, které se neléčily pro žádné akutní nebo chronické onemocnění a jejichž věk byl ve shodném rozmezí jako soubory dětí, dospělých s AB a CHOPN.

U skupiny AB1, AB2 a PN1 bylo fyzioterapeutem provedeno před a po rehabilitační terapii shodné vyšetření. Anamnestické údaje u skupiny AB1 a KS1 byly odebrány od rodičů. Spirometrické vyšetření bylo použito pro posouzení aktuálního stavu ventilačních parametrů (spirometr ZAN100 Handy USB, ZAN Meßgeräte GmbH). Hodnocena byla vitální kapacita (VC), usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu (FEV₁), maximální proudová rychlost (PEF) a proudová rychlost v procentuálním úseku výdechu (MEF₂₅, MEF₅₀ a MEF₇₅). Pro posouzení rozvíjení hrudníku bylo použito měření nádechových a výdechových obvodů hrudníku přes mesosternale a xiphosternale páskovým metrem ve stoji s volně visícími horními končetinami. Jako rozvíjení hrudníku přes mesosternale byl označen rozdíl mezi hodnotou naměřenou při maximálním nádechu a při maximálním výdechu v mesosternální úrovni a jako rozvíjení hrudníku přes xiphosternale rozdíl mezi hodnotou naměřenou při maximálním nádechu a při maximálním výdechu v xiphosternální úrovni (4, 9). Vyšetření rozvíjení hrudníku bylo provedeno nezávisle dvěma fyzioterapeuty. Při kineziologickém vyšetření bylo u všech testovaných osob vyšetřeno držení těla, stereotyp dýchání, zhodnocen výskyt zkrácených a oslabených svalů v oblasti trupu a horní hrudní apertury (6) a bylo provedeno palpační vyšetření vybraných svalů (m. diaphragma, mm. scaleni, m. levator scapulae, m. trapezius – pars descendens, m. pectoralis major et minor, m. serratus anterior). Hodnocena byla aktivita hlubokého stabilizačního systému páteře testem pro hluboké flexory krční páteře a břišního lisu (7, 10). Pacienti vyplnili na začátku a na konci léčby formulář, který byl zaměřen na výskyt projevů onemocnění, hodnotící výskyt kašle a dechové potíže. Při zahájení terapie byla u všech nemocných s AB i CHOPN provedena edukace, která byla zaměřena na jejich onemocnění, symptomy a možnosti léčby. V rámci edukace byli nemocní seznámeni s možnostmi provádění pohybových aktivit a významem pohybových aktivit při jejich onemocnění (tab. 2). Statistické zpracování naměřených hodnot bylo provedeno v programu Statistica 8.0. Byla vypočtena základní popisná statistika a použity neparametrické testy - Wilcoxonův párový test a Mann-Whitney U-test (rozdíly na hladině významnosti p<0,05 byly posouzeny jako statisticky významné).

4. VÝSLEDKY A DISKUSE

Komplexní hodnocení dýchání – ventilační i pohybové funkce – podává ucelenější informace o poruchách dýchání než zvyklé a dosud užívané postupy. Při jejich podrobném hodnocení je možné stanovit přesnější a cílenější léčbu poruch dechové mechaniky.

4.1. Rozvíjení hrudníku u nemocných s AB a CHOPN

V této studii bylo potvrzeno snížené rozvíjení hrudníku přes mesosternale (MS) a xiphosternale (XS) u nemocných s AB a CHOPN shodně jako v řadě jiných studií (8, 12). Při zahájení léčby měli nemocní s AB a CHOPN výrazně snížené rozvíjení hrudníku oproti osobám z kontrolních souborů, při výstupním vyšetření byly hodnoty blízké KS (tab. 3).

Rozvíjení hrudníku přes mesosternale i xiphosternale u chlapců s AB dosáhlo na konci lázeňské léčby hodnot kontrolního souboru chlapců. U dívek s AB rozvíjení hrudníku přes mesosternale dosáhlo hodnot kontrolního souboru dívek, přes xiphosternale zůstává sice ještě nižší, ale rozdíl již není tak výrazný jako při zahájení léčby. Ženy s AB mají nižší rozvíjení hrudníku přes mesosternale a xiphosternale na konci rehabilitační léčby než ženy z kontrolního souboru (není statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách). U mužů s AB je snížené rozvíjení hrudníku přes mesosternale i přes xiphosternale oproti kontrolnímu souboru mužů, na konci ambulantní rehabilitační léčby se rozdíl proti KS výrazně zmenšil. U nemocných s CHOPN bylo na začátku léčby nejvýrazněji snížené rozvíjení hrudníku přes xiphosternale ze všech sledovaných skupin. Na konci léčby došlo u mužů i u žen s CHOPN téměř k vyrovnání hodnot s KS3.

Konečné výsledky potvrzují efekt komplexní rehabilitační léčby, která vedla ke zvětšení rozvíjení hrudníku u osob s bronchiální obstrukcí. Pro udržení optima pohyblivosti hrudníku je vhodné provádět komplexní rehabilitaci opakovaně, aby nedocházelo k omezení pohybů hrudníku pro svalové dysbalance (10), dysfunkci hlubokého stabilizačního systému (7), restrikce fascií a kloubní blokády (11).

4.2. Ventilační parametry u nemocných s AB a CHOPN

Ventilační parametry dosahovaly u dětí a dospělých s AB konvenčně stanovených hodnot norem, spirometrické vyšetření neprokázalo aktuální obstrukci dýchacích cest. U nemocných s CHOPN byly hodnoty ventilačních parametrů snížené pod hodnoty konvenčně stanovených norem, nejvýrazněji byl snížený parametr MEF jako ukazatel obstrukce periferních dýchacích cest.

U dětí s AB došlo po komplexní rehabilitaci k významnému zvýšení všech sledovaných ventilačních parametrů, u dospělých s AB se významně zvýšily všechny sledované ventilační parametry mimo MEF₅₀. U dospělých s CHOPN došlo k významnému zvýšení VC, FEV₁, PEF a MEF₂₅. Méně výrazné zlepšení bylo u ventilačních parametrů hodnotící stupeň periferní obstrukce dýchacích cest nemocných s CHOPN. U tohoto ireverzibilního typu onemocnění je stupeň obstrukce periferních dýchacích cest a priori velmi těžko ovlivnitelný.

V literatuře není mnoho studií, které by hodnotily vliv komplexní rehabilitační léčby s respirační fyzioterapií na ventilační parametry. Zahraniční studie jsou zaměřené většinou na efekt pravidelné pohybové aktivity s absencí individuální kinezioterapie. V literatuře není popsána významná korelace hodnot ventilačních parametrů a pracovní kapacity u nemocných s AB a CHOPN (13), proto většina studií hodnotí pouze vliv plicní rehabilitace na pracovní kapacitu a tělesnou zdatnost u nemocných s CHOPN a AB (3, 17). Z naší studie jednoznačně vyplývá, že k  ovlivnění ventilačních funkcí dochází nejen na podkladě kardiovaskulárního tréninku, ale i díky usnadněné mechanice dýchání spojené s čistotou dýchacích cest.

Zvýšení hodnot VC bylo spojené nejen se zvýšením rozvíjení hrudníku, ale i se zvýšením síly nádechových a výdechových svalů. Předpokládá se, že zvýšení ventilačního parametru FEV₁ je spojené zejména s efektivní expektorací, nemocní popisovali snazší expektoraci a větší množství odstraněného sputa. Zvýšení parametru PEF souvisí jak se zlepšenou průchodností dýchacích cest, tak s posílením výdechových svalů. Farmakoterapie nebyla změněná v průběhu výzkumu, vstupní edukací pacientů došlo k lepší utilizaci inhalačních prostředků. Nemocní popisovali edukaci k inhalaci jako přínosnou a během rehabilitační léčby vnímali jak usnadněnou aplikaci inhalačně podávaných léků, tak zvýšení účinnosti léku („nyní mám pocit výraznější úlevy po podání léku“). Pro zvýšení hodnot ventilačních parametrů u nemocných s AB a CHOPN byla individuálně sestavená kinezioterapie zaměřená na zlepšení dechové mechaniky, zvýšení hygieny dýchacích cest a zlepšení inhalační techniky. Výhodou individuální kinezioterapie cílené na respirační fyzioterapii je snazší práce nemocného se svým dechem. Efekt rehabilitační léčby na ventilační parametry prokázaný studií je možné považovat za vysoce přínosný. Výsledné ovlivnění ventilačních funkcí vzniklo díky kombinaci farmakoterapie a kinezioterapie. Pro posouzení efektu individuální kinezioterapie, obsahující respirační fyzioterapii, na hodnoty ventilačních parametrů by bylo vhodné provést další studie s vyšším počtem probandů.

4.3. Kineziologické nálezy u nemocných s AB a CHOPN

U nemocných s AB a CHOPN byl sledován výskyt zkrácených a oslabených svalů ve vztahu k dechové mechanice, byla zhodnocena aktivita hlubokého stabilizačního systému páteře a posunlivost fascií hrudníku, výskyt reflexních změn ve vybraných svalech a přítomnost bolesti v pohybovém systému.

V této studii byl zjištěn typický výskyt zkrácených a oslabených svalů u nemocných s bronchopulmonálním onemocněním tak, jak je uváděn v literatuře (10, 12, 14, 16). U dětí s AB byl při zahájení léčby oslaben m. rectus abdominis u 50 % (u 26 % na konci léčby), m. obliquus internus et externus abdominis u 68 % (u 28 % na konci léčby) a hluboké flexory krční páteře u 58 % (u 22 % na konci léčby). Oslabení shodných svalů se vyskytovalo i u dospělých nemocných s AB a s CHOPN. U dospělých osob s AB bylo největší oslabení šikmých břišních svalů (u 72,7 % na začátku, u 27,3 % na konci léčby) a u dospělých s CHOPN bylo největší oslabení hlubokých flexorů krční páteře (u 90 % nemocných na začátku a u 35 % na konci léčby). Výrazné oslabení hlubokých flexorů krční páteře u nemocných s CHOPN bylo spojené s častým výskytem horního hrudního typu dýchání. Četnost výskytu sledovaných zkrácených svalů byla na konci léčby téměř shodná s četností výskytu zkrácených svalů u osob z kontrolních souborů (tab. 4). Pomocí cílené kinezioterapie je tedy prokazatelně možné snížit četnost výskytu zkrácených a oslabených svalů u nemocných s AB a CHOPN, a tím usnadnit dechovou mechaniku.

U nemocných CHOPN a AB byla zjištěna převaha horního hrudního typu dýchání. U nemocných s AB se u dospělých pacientů vyskytoval vyšší výskyt horního hrudního typu dýchání než u dětí. To může být způsobené delší dobou trvání onemocnění u dospělých pacientů. Nejvyšší četnost výskytu horního hrudního typu dýchání byla zaznamenána u nemocných s CHOPN. U 85 % nemocných s CHOPN bylo na začátku léčby přítomné inspirační postavení hrudníku. Na konci léčby se výskyt horního hrudního dýchání snížil u dětí s AB o 18 %, u dospělých s AB o 31,8 %, u CHOPN o 35 %. U dětí s AB přetrvával na konci léčby jen u 26 %, u dospělých s AB u 36,4 % a u nemocných s CHOPN u 50 %. Z uvedených výsledků je patrné, že dechový stereotyp nebyl u nemocných fixován a byl rehabilitační léčbou změněn. Horní hrudní typ dýchání byl na začátku léčby často spojen s paradoxním pohybem břišní stěny (tj. břišní stěna se během nádechu vtahovala a během výdechu vyklenovala). Tento patologický pohyb břišní stěny u nemocných s bronchiální obstrukcí je popisován i v literatuře (9, 14) a je hodnocen jako porušená koordinace dechových pohybů v oblasti břišní dutiny a pohybu dolních žeber. Na konci léčby u nemocných s AB a CHOPN kontrolní vyšetření prokázalo zlepšený timing břišního a hrudního dýchání ve smyslu fyziologické dechové vlny. Lewit (10) popisuje u horního hrudního typu dýchání častější výskyt trigger point v m. diaphragma a zvýšené napětí mm. scaleni. Obdobný nález byl zjištěn i v této studii (tab. 5). U nemocných s horním hrudním dýcháním byl častý trigger point v m. diaphragma i v mm. scaleni než u nemocných bez horního hrudní typu dýchání. U osob z kontrolních souborů byl výskyt TPs v těchto svalech také spojený s výskytem horního hrudního dýchání.

Svalové dysbalance, výskyt TPs a kloubní blokády vedou ke komplikacím AB i CHOPN, proto jejich cílené vyhledávání patří integrálně do komplexního vyšetření pro stanovení plánu léčby. Následky a důsledky poruch funkce hrudníku na plicní onemocnění zdůrazňují Lewit (10) i Chaitow (5). Oba autoři uvádějí, že rigidita hrudního koše zvyšuje odpory během dýchání a přetrvávající inspirační postavení hrudníku má vliv na vznik horního hrudního typu dýchání. Z výsledků naší práce je patrné, že ošetření svalů, fascií a kloubních spojení je plně indikováno. Doporučení pravidelné kinezioterapie u osob s AB a CHOPN podle výsledků naší práce je shodné s údaji v literatuře, kdy Lewit (10) doporučuje provádět pravidelně kinezioterapii zaměřenou na poruchy dýchání u nemocných s AB a s CHOPN vzhledem k recidivám komplikací těchto onemocnění. Reedukaci dechových pohybů doporučuje také Liebenson (11).

4.4. Symptomy onemocnění

V jednotlivých studiích této práce byl potvrzen snížený výskyt symptomů onemocnění v průběhu a na konci rehabilitační léčby. Potvrdilo se, že výskyt symptomů není u všech nemocných stejný a že vždy záleží nejen na stupni tíže onemocnění, ale také na osobnosti pacienta, jeho předchozí zkušenosti a jeho postoji k léčbě. U nemocných s AB došlo ke snížení výskytu dechových obtíží zejména při pohybových aktivitách a náročnějších denních činnostech. U nemocných s CHOPN, u kterých se dechové obtíže vyskytovaly pravidelně před léčbou již i v nenáročných situacích, se snížil výskyt dechových obtíží právě i u vykonávání běžných denních činností. Výrazně se zlepšila efektivita kašle a snížil se výskyt nežádoucích projevů během expektorace nebo po ní (únava, pocit vyčerpání, bolest na hrudníku, záchvatovitý kašel). Nemocní subjektivně hodnotili, že během rehabilitační léčby získali pocit kontroly nad dýcháním a expektorací.

5. ZÁVĚR

Výsledky práce prokázaly, že rehabilitační léčba integrující respirační fyzioterapii, dechovou rehabilitaci, měkké a mobilizační techniky a aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře a edukaci v inhalační technice vede ke zlepšení dechových funkcí a snížení výskytu symptomů onemocnění u osob s AB a CHOPN. Výsledek svědčí pro snížení dysfunkcí v pohybovém systému, poklesu četnosti dechových obtíží a minimalizaci až eliminaci dechových obtíží vzniklých u muskuloskeletální dysfunkce. Rehabilitační léčba cílená na dechovou mechaniku by měla být indikována jako součást komplexní péče o nemocné s AB a CHOPN od okamžiku stanovení diagnózy trvale ve všech stadiích onemocnění. Rehabilitační léčbu u nemocných s AB a CHOPN je nutné indikovat vždy na podkladě výsledků vyšetření a sestavovat krátkodobý i dlouhodobý rehabilitační plán individuálně dle aktuálního zdravotního stavu nemocného. Rehabilitační léčba tak může přispět ke zlepšenému zdravotnímu stavu nemocných a ke zvýšení kvality života osob s chronickým onemocněním.

Dle výsledků práce bych zařadila vyšetření rozvíjení hrudníku, palpační vyšetření svalů, fascií a joint play kloubních spojení hrudního koše jako důležitou součást vyšetření dýchání u nemocných s AB a CHOPN, neboť tato vyšetření mohou zpřesnit příčinu porušené dechové mechaniky a je možné je využít pro objektivní sledování a validní zhodnocení efektu zvolené léčby.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP

tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: burianovakaterina@seznam.cz