Jak bude vypadat pracovní lékařství v příštích letech?

V naší společnosti je považováno za správné a žádoucí být optimistou. Organizátoři, manažeři, vedoucí pracovníci, podnikatelé i další osoby by měli být podle všeobecného přesvědčení optimisticky založeni, aby se ve své práci i v osobním životě snažili dosahovat optimálních cílů a aby jejich plány do budoucnosti nebyly tlumeny zbytečnými obavami, nejistotami nebo nedůvěrou v úspěch a v možnost dosažení toho nejlepšího. Vybírá-li si někdo svého zástupce nebo nástupce, automaticky inklinuje k jedinci, který věří v budoucí úspěch a který hovoří o skvělých perspektivách svých budoucích aktivit apod. Realita je ale složitější. Mezi optimismem a naivitou je někdy velmi nejasná hranice a podle názoru psychologů, s nimiž jsem tuto věc konzultoval, optimisté při své práci selhávají mnohem častěji než pesimisté. To se sice týká zejména podnikání, ale možná i jiných oblastí lidské činnosti.

A jak je tomu v problematice pracovního lékařství? Jaké má tento obor perspektivy, jak bude vypadat za deset nebo dvacet let? Vyjdou optimistické představy o jeho perspektivách nebo je pravděpodobnější, že dojde k závažným nepříznivým jevům? Předvídání budoucnosti patří do kompetence jasnovidců nebo jedinců nadaných prorockými aktivitami. Nikdo z nás k nim nepatří, přesto se snažíme odhadovat, jak se věci vyvinou, protože pro náš další osud (a zvláště pro osud těch, kteří přijdou po nás) je to stěžejní. V úvahách se oprostěme od hledisek moralistů a detektivů, kteří pátrají, kdo co zavinil, a zamysleme se nad realitou a nad tím, co z ní vyplývá. A nebuďme zbytečně optimističtí, protože by to v některých postojích mohlo být nerealistické až naivní.

Podle mých zkušeností obecně platí, že vývoj celé naší společnosti směřuje tam, kde se dnes nacházejí rozvinuté země Evropského společenství. Vzpomínám si, že když jsem v roce 1988 přejížděl u Rozvadova hranici mezi tehdejší Československou socialistickou republikou a Spolkovou republikou Německo, ocitl jsem se v úplně jiném světě. Diametrálně odlišné byly domy, silnice, automobily, zboží v obchodech – prostě všechno. Když se mě studenti počátkem devadesátých let minulého století ptali, kam směřuje naše země a medicína, jak bude vypadat v době, kdy oni budou na vrcholu své profesní kariéry, doporučoval jsem jim, aby se podívali, jakou podobu má společnost a medicína v současném Německu, Francii, Dánsku nebo Belgii apod. V tomto smyslu moje prognóza celkem vyšla. Když dnes přejíždím hranice do Německa na Šumavě, rozdíl mezi naší a jmenovanou zemí je na první pohled sotva znatelný. Také vztahy ve zdravotnictví, podoba nemocnic i jejich vybavení, péče o nemocné atd. se přiblížily (i když se pořád ještě významně liší). Zeptáme-li se tedy, jak bude vypadat naše pracovní lékařství v budoucnosti, měli bychom se při hledání odpovědi orientovat zejména podle toho, jak dnes funguje na západ, sever a jih od naší země, protože tam patrně (stejně jako v řadě jiných věcí) stále směřujeme. A v čem je těžiště dnešního moderního pracovního lékařství? Byl jsem informován, že v rozvinutých zemích se zaměřuje především na ergonomické poradenství, tedy na tu oblast, která je pro naše pracovní lékaře v současnosti většinou jen okrajová. V zahraničí patří moderní pracovní lékařství k jednomu z mála lékařských oborů, které se ekonomicky vyplácejí. Investice vložené do ergonomického poradenství přinášejí totiž významný ekonomický přínos. Uspořádáme-li náležitě pracoviště, navodíme-li v něm optimální světelnou i tepelnou pohodu, uplatníme-li poznatky z psychologie práce a zařadíme-li správně jednotlivé pracovníky podle jejich fyzických a duševních kapacit atd., výkon pracoviště se zvýší, procento chyb poklesne, sníží se fluktuace i procento jedinců, kteří jsou v dočasné pracovní neschopnosti – a to všechno povede ke zvýšení produktivity i ekonomických výnosů příslušného pracoviště. V zahraničí jsou lékaři, kteří dokážou navodit takové podmínky na pracovištích, že to vede ke zvýšení výkonu, velmi žádaní a také dobře odměňovaní. Nezapomínejme na to a zaměřujme se na ergonomické poradenství. Nezapomínejme, že zájem zaměstnavatelů o provádění preventivních pracovnělékařských prohlídek je obecně malý (jde o zaměstnavatelem placenou službu, která zabírá část placené pracovní doby jejich zaměstnanců a jejíž ekonomický prospěch není na první pohled zřejmý). V nejbližší budoucnosti se přitom objem této části poskytovaných pracovnělékařských služeb, která je prozatím hlavním zdrojem finančních prostředků přitékajících do našeho oboru, významně sníží, takže pro zachování oboru pracovní lékařství bude třeba hledat rozšíření jeho odborné náplně.

Spolupráce s hygienickou službou je pro pracovní lékařství velmi důležitá. Měla by být mnohem širší než jenom součinnost při ověřování podmínek vzniku nemocí z povolání na pracovištích. Její podoba bude záviset na postavení a roli hygienické služby. Ta prošla v předchozích letech velmi významnou přeměnou a je pravděpodobné, že proces její transformace není ještě úplně ukončen. Státní dozor na pracovištích musí samozřejmě existovat i v budoucnosti, jeho konkrétní podoba a začlenění do systému státní správy (a tím i spolupráce s klinickým pracovním lékařstvím) však mohou být velmi různé. Může být dokonce otevírána otázka, zda je účelné, aby hygienická služba zůstávala začleněna v rezortu zdravotnictví. Určité odborné postoje a některé zahraniční vzory naznačují, že to nemusí být jednoznačné.

Uznávání nemocí z povolání je prestižní prací klinických pracovnělékařských pracovišť, avšak jeho ekonomický přínos pro tato pracoviště je jenom omezený. Do značné míry je dán poplatky, které hradí pacienti za vystavení lékařských posudků, jimiž se stanovuje bodové ohodnocení za bolest nebo za ztížení společenského uplatnění. V nynější době je situace atypická v tom, že se za nemoci z povolání hlásí velké počty infekčních onemocnění. To ale patrně brzo pomine a tím se sníží i příjmy odpovídající těmto finančním zdrojům. Nepomine ale náročnost procesu posuzování a uznávání nemocí z povolání a všemožné komplikace, které jsou s tím spojeny (řešení odvolání proti posudkům o neuznání nebo uznání nemocí z povolání, tlaky pacientů či zaměstnavatelů, případná soudní řešení některých případů). Situace se může zkomplikovat zavedením nových odborných problémů do posuzovacího procesu, jakými jsou kupř. nově zavedené uznávání některých onemocnění bederní páteře za nemoci z povolání nebo nutnost stanovovat jednotným racionálním způsobem odškodnění za ztížení společenského uplatnění pro dlouhodobé nebo trvalé zdravotní následky infekčních nemocí. Obecně se domnívám, že v procesu uznávání nemocí z povolání nelze vidět stěžejní perspektivu oboru pracovní lékařství, a to nejen s ohledem na výše uvedené skutečnosti, ale také pro určité tendence (opakované, ale prozatím neúspěšné) přesunout tento posudkový proces na jiné subjekty. Nebylo by to ostatně v rozporu s některými zahraničními vzory.

Pro žádný lékařský obor není výhodné, když je „malý“, když je v něm kvalifikováno jenom malé množství lékařů. Pracovní lékařství patří v tomto smyslu k těm nejmenším lékařským oborům a to přináší určitá rizika. Není ale snadné počet kvalifikovaných lékařů zvýšit, zvláště když nebudou existovat stimuly, pro které se budou mladí lékaři o tento obor zajímat. Obecně existuje jakýsi bludný kruh spočívající v tom, že čím menší počet lékařů jistý obor vykonává, tím menší je zájem mladých lékařů do tohoto oboru vstupovat (a obráceně).

Nemalý problém je i s habilitací pracovních lékařů. Kritéria pro úspěšné završení habilitačního (a posléze jmenovacího) řízení jsou pro nechirurgické lékařské obory shodné, nikoliv však možnosti taková kritéria splnit. Publikování odborných lékařských prací v renomovaných časopisech s vysokým impakt faktorem je v některých lékařských oborech významně snazší než v oboru pracovní lékařství. Ti kliničtí pracovní lékaři, kteří chtějí být z určitých důvodů habilitováni, pak někdy realizují habilitační řízení v de facto jiných lékařských oborech. Současný stav je takový, že habilitovaných jedinců s pracovnělékařskou kvalifikací v aktivním věku je u nás méně než klinických pracovnělékařských pracovišť ve fakultních nemocnicích. To jistě není optimální, přičemž perspektiva změny tohoto stavu k lepšímu je v nedohlednu.

Situace každého lékařského oboru je navíc zásadně ovlivňována celkovým stavem zdravotnictví. Kdyby se dostalo do složité situace způsobené tím, že významně stoupnou náklady na jeho provoz (kupř. zvýšením nákladů na spotřebovanou energii nebo na materiály používané ve zdravotnictví) a současně se přiměřeně nezvýší jeho příjmy (třeba tím, že se nenavýší platby za tzv. státní pojištěnce), bylo by třeba zdravotnictví jako celek nějakým způsobem změnit. Je otázkou, které lékařské obory by byly za takových okolností považovány za prioritní a které by z objektivních příčin musely zůstat na okraji společenského zájmu.

Pravidla, která vedou lékaře k uveřejňování lékařských prací v odborných lékařských časopisech, nejsou nakloněna časopisu Pracovní lékařství. Tento časopis nemá impakt faktor a uveřejnit v něm odborné sdělení nemá pro většinu publikujících lékařů žádný přínos z hlediska jejich postupu v habilitačním řízení ani v postgraduálním doktorském studiu. Optimální je, když do časopisu přichází „nadměrné“ množství nabídek na uveřejnění odborných prací a redakce si může vybírat ty nejlepší z nich. U většiny našich lékařských časopisů je ale situace odlišná. Je tomu tak i v případě časopisu Pracovní lékařství. Redakce často nemá dostatek prací k naplnění obsahu plánovaného čísla, takže vydání jednotlivých čísel časopisu se opožďuje a výběr příspěvků určených k uveřejnění je omezen. Určitý problém je i v tom, že vydávání časopisů je podstatnou měrou financováno poplatky plynoucími z uveřejněných inzerátů, a to zejména těch, které nabízejí výrobci a prodejci léků. Přitom zájem o inzerci v časopisu Pracovní lékařství je z řady důvodů naprosto minimální. Jak se situace vyvine v budoucnosti, samozřejmě nevíme, ale pravidla pro hodnocení publikační činnosti se nejspíše v dohledné době nezmění, což není ideální. Zájem o inzerci v časopise Pracovní lékařství také pravděpodobně příliš nestoupne. Jisté je, že časopis Pracovní lékařství vznikl a pak desítky let fungoval za diametrálně jiných podmínek, než které existují dnes, resp. v posledním desetiletí.

Je tedy na místě optimismus nebo spíše kritický pohled do budoucnosti klinického pracovního lékařství? Každý ať se rozhodne sám. Ale přílišný optimismus při odhalování perspektiv oboru pracovní lékařství nedoporučuji, nikoliv snad proto, že bych nebyl optimistou, ale protože – jak výše uvádím – optimistické prognózy se dosti často nenaplňují. Tak pozor. Chceme-li být úspěšní, neměli bychom to s optimismem přehánět.

Praha dne 27. 8. 2022

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA