Sledování nejtěžších stadií onemocnění cév z vibrací ve strojírenském a hutnickém závodě

Souhrn

V práci prokazujeme existenci vazoparalytického stadia onemocnění cév z vibrací, provázeného cyanózou u 16 pacientů, namátkově vybraných z řady dalších případů podobného klinického projevu. Vesměs měli tito nemocní dlouhodobou pracovní expozici vibracím, a to jak v letech (často několik desítek let), tak v denní pracovní expozici (často 2–6 hodin rizika vibracím denně). Většinu sledujeme na oddělení nemocí z povolání dlouhou dobu, často několik desítek let. Onemocnění se zpravidla nelepší, i když jsou pracovníci vyřazeni z rizika vibrací. Nebyla zjištěna spoluúčast jiných cévních onemocnění. Zdůvodňujeme vývoj tohoto onemocnění a konstatujeme některé etiologické faktory přispívající k vývoji tohoto nejtěžšího stadia onemocnění cév z vibrací.

Klíčová slova:
expozice vibracím, vazoparalytické stadium, vodní chladový test, pletyzmografické vyšetření, syndromy onemocnění

Úvod

Úkolem naší práce je demonstrovat více případů onemocnění cév z vibrací v nejtěžším, tzv. vazoparalytickém stadiu, tj. ve III. stadiu onemocnění – dělení podle Hůzla [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Pro srovnání uvádíme obrázek 1.

Obrázek prezentuje tři termogramy z průběhu vyšetření. Jde o typický fyziologický nález.

Na oddělení, na detašovaném pracovišti Kliniky pracovního lékařství FN Plzeň, jsme vyšetřili v hutních a strojírenských závodech na území bývalého podniku Škoda Plzeň 16 pracovníků, kteří dlouhodobě pracují v expozici vibracím, působících lokálně na ruce.

Soubor a metoda

Popisujeme onemocnění cév z vibrací šestnácti osob exponovaných při práci vibracím. Pracovníci mají nejtěžší stadium tohoto nemocnění a pracují, nebo pracovali ve velkém hutnickém a strojírenském závodě.

V souboru jde o tyto profese:

• 4 cídiče-apretéry – doba expozice vibracím v ocelárně 22, 17, 17 a 7 let při cídění a úpravě ocelových odlitků pneumatickým kladivem;
• 4 zámečníky – pracují se vzduchovou bruskou (doba expozice 39, 37, 37 a 28 let), kteří brousili sváry a nerovnosti na ocelovém materiálu;
• 3 slévače – pěchují písek do forem pneumatickými pěchovačkami (doba expozice 29, 27 a 14 let);
• 1 kovář na volném kování – s denní expozicí cca 4 hodiny (doba expozice 37 let);
• 1 nástrojař – brousí vzduchovou bruskou nástroje (doba expozice 23 let);
• 1 zedník-šamotář – bourá vyzdívky pecí pneumatickým kladivem a upravuje šamotové cihly řezáním (doba expozice: cca 14 dní v měsíci po dobu 20 let);
• 1 brusič – brousí naplocho s pracovní expozicí 8 let;
• 1 dělník (s celkovou pracovní expozicí 25 let), slévač (práce s pneumatickou pěchovačkou 6 let) a cídič odlitků (doba expozice 19 let).

Výsledky

Předkládáme nejprve přehled anamnéz a klinických obrazů jednotlivých pracovníků.

1. D. P. (nar. 1954) – pracoviště v hutích. Pracoval 22 let jako cídič-apretér jak s pneumatickým kladivem při osekávání ocelových odlitků, tak se vzduchovou bruskou při broušení ocelových odlitků, cca 5 hodin denně. Délka expozice vibracím a hluku byla tedy 22 let.

Osobní anamnéza: Kouří cca 20 cigaret denně, čtyři roky se léčí na diabetes mellitus, užívá per- orálně antidiabetika. V roce 2000 byla provedena pravostranná nefrektomie pro tumor. Neléčí se na jiná cévní a kardiovaskulární onemocnění, ani závažná interní onemocnění. Tlak krve (TK): 125/80 mm Hg.

První vyšetření bylo provedeno v květnu 1994 na oddělení nemocí z povolání, kdy ještě onemocnění z vibrací nebylo objeveno. Teprve v březnu 2003 bylo zjištěno a hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia a pracovník byl následně přeřazen na místo paliče odlitků.

Vyšetření v srpnu 2005: subjektivní obtíže – v chladu pozoruje bělení a modrání prstů rukou. Byl proveden vodní chladový test. Došlo k cyanóze vždy posledních článků prstů, a to 2., 3. a 4. prstu levé ruky (LR) a 3., 4. a 5. prstu pravé ruky (PR), ještě po 5 minutách trvala cyanóza 5. prstu obou rukou. Na pletyzmografickém vyšetření došlo k úplnému rozkladu křivky na 2. a 5. prstu LR a 2., 3. a 5. prstu PR, k neúplnému rozkladu pletyzmografické křivky na 4. prstu PR.

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. vazoparalytického stadia (III. stadium onemocnění cév z vibrací). Trvání nemoci 3 roky. Dynamika vývoje choroby. Nemoc z povolání se nelepší.

2. V. K. (nar. 1944) – pracoviště v hutích. Pracoval zde 17 let (v letech 1983–2000) jako cídič-apretér s pneumatickým kladivem a vzduchovou bruskou při osekávání ocelových odlitků a při broušení vzniklých nerovností odlitků (grotů a notů), cca 6 hodin denně. Délka expozice vibracím a hluku byla tedy 17 let.

Osobní anamnéza: Nekuřák, neléčí se na jiná cévní, kardiovaskulární a ani jiná závažná onemocnění. TK: 120/75 mm Hg.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v roce 1997. Choroba z povolání tehdy nebyla zjištěna. V září 2000 bylo potvrzeno a hlášeno onemocnění cév z vibrací II.–III. stadia a pracovník byl přeřazen na místo paliče.

Vyšetření v říjnu 2005: subjektivní potíže – v chladu pozoruje bělení prstů rukou. Byl proveden vodní chladový test a zjištěno bělení 4. a 5. prstu PR. Na pletyzmografickém vyšetření došlo k neúplnému rozkladu křivky na 2., 3., 4. a 5. prstu PR (obr. 2).

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia trvalo 5 let (s cyanózou terminálních falang prstů), zlepšilo se na onemocnění cév z vibrací II. stadia, které trvá 1 rok.

3. Z. F. (nar. 1952) – pracoviště v  hutích. Pracoval zde 11 let jako cídič-apretér jak s pneumatickým kladivem při osekávání a úpravě ocelových odlitků, tak se vzduchovou bruskou, cca 6–7 hodin denně.

Osobní anamnéza: Kouří cca 10 cigaret denně, neléčí se na jiná cévní, kardiovaskulární a ani jiná závažná onemocnění. TK: 120/75 mm Hg.

První vyšetření bylo provedeno v dubnu 2003 na oddělení nemocí z povolání a v červnu 2003 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia. Pracovník byl následně přeřazen na místo paliče odlitků.

Vyšetření v srpnu 2005: subjektivní obtíže – v chladu pozoruje modrání prstů obou rukou. Byl proveden vodní chladový test. Objevila se cyanóza posledních článků prstů, a to 2., 3. a 4. prstu LR a 2., 3., 4. a 5. prstu PR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem došlo k úplnému rozkladu křivky na 2., 3., 4. a 5. prstu obou rukou.

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Trvání nemoci 3 roky, má dynamický vývoj. Nemoc z povolání se nelepší.

4. F. Z. (nar. 1961) – pracoviště v hutích. Pracoval zde 7 let jako cídič-apretér jak s pneumatickým kladivem při osekávání a úpravě ocelových odlitků, tak se vzduchovou bruskou cca 6 hodin denně.

Osobní anamnéza: Kouří cca 10 cigaret denně, neléčí se na jiná cévní, kardiovaskulární a ani jiná závažná interní onemocnění. TK: 110/70 mm Hg.

První vyšetření bylo provedeno v únoru 1999 na oddělení nemocí z povolání a v březnu 1999 bylo hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia a následně v dubnu 1999 byl pracovník přeřazen na práci svářeče.

Poslední vyšetření bylo provedeno v září 2005: subjektivní obtíže – v chladu stále trvá modrání prstů obou rukou. Byl proveden vodní chladový test. Došlo k cyanóze posledních článků 2., 3., 4. prstu PR a 2. prstu LR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem došlo k úplnému rozkladu křivky na 4. prstu PR a na 2. prstu LR. Na ostatních prstech byl pouze neúplný rozklad křivky.

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia stále trvá (7 let). Má dynamický vývoj. Nemoc z povolání se nelepší.

5. J. I. (nar. 1939) – pracoval jako zámečník v jaderném strojírenství 39 let, s ruční vzduchovou bruskou cca 4 hodiny denně. Brousil materiály ze železa a ocele.

Osobní anamnéza: Je nekuřák. Má ischemickou chorobu srdeční se syndromem anginy pectoris a je léčen internistou. V roce 2005 TK: 125/80 mm Hg. Jiná cévní a ani jiná závažná onemocnění nemá.

V únoru 2000 bylo ohlášeno onemocnění nervů z vibrací – léze nervi ulnaris bilateralis. První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v roce 1992, nález byl v normě. V září 1999 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia. Byl přeřazen na zámečnické práce mimo riziko vibrací a otřesů.

Poslední vyšetření proběhlo v září 2005. Subjektivně pozoruje v chladu bělení prstů obou rukou a brnění v prstech rukou. V říjnu 2005 byl proveden vodní chladový test. Po ochlazení došlo k cyanóze posledního článku 2. a 4. prstu LR a 2., 3. a 4. prstu PR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem vykazuje pletyzmografická křivka neúplný rozklad na 2., 3. a 4. prstu PR a 3. prstu LR.

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia stále trvá (7 let) a nelepší se. Rovněž se nelepší onemocnění nervů z vibrací hlášené v roce 2000.

6. J. K. (nar. 1944) – pracoval jako zámečník v závodě dopravní techniky (doba pracovní expozice 37 let). Brousil s ruční vzduchovou bruskou cca 2 hodiny denně, zejména výrobky ze železa a ocele.

Osobní anamnéza: Je nekuřák, jiná cévní a ani jiná závažná onemocnění neuvádí. TK: 145/95 mm Hg.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání podstoupil v březnu 1997. Při vyšetření v dubnu 2001 byla zjištěna a hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia. Ještě téhož roku byl přeřazen mimo riziko vibrací.

Poslední vyšetření na stejném oddělení se konalo v dubnu 2005. Subjektivně pozoruje bělení prstů rukou v chladu. Byl proveden vodní chladový test – došlo k cyanóze posledních článků 2., 3., 4. a 5. prstu LR a 3. a 4. prstu PR. Při pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem došlo k úplnému rozkladu křivky na 5. prstu PR, na ostatních prstech byl rozklad křivky neúplný.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Onemocnění cév z vibrací má dynamický vývoj, trvá 6 let ve III. stadiu a nelepší se.

7. V. Š. (nar. 1949) – pracoval 37 let jako zámečník ve všeobecném strojírenství se vzduchovou i elektrickou ruční bruskou, cca 2 hodiny denně. Brousil materiály ze železa a ocele.

Osobní anamnéza: Je nekuřák. Jiná cévní onemocnění neuvádí. V roce 1996 byla provedena levostranná nefrektomie pro tumor. TK: 120/80 mm Hg.

První vyšetření pro riziko vibracím se konalo v listopadu 2002. V prosinci 2003 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia. Téhož roku byl přeřazen mimo riziko otřesů a vibrací.

V březnu 2005 se konala kontrola na oddělení nemocí z povolání. Subjektivní potíže: v chladu pozoruje modrání prstů rukou. V klidu má brnění v prstech a rovněž má horší sluch.

Vodní chladový test byl proveden v červnu 2005, kdy došlo k cyanóze 2., 3., 4. a 5. prstu LR a 2., 3. a 4. prstu PR. Při pletyzmografickém vyšetření vykázala pletyzmografická křivka úplný rozklad na 2., 3., 4. a 5. prstu obou rukou.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Počínající onemocnění nervů z vibrací, senzitivní léze nervi ulnaris bilateralis a syndrom karpálního tunelu bilaterálně. Zjištěna byla profesionální nedoslýchavost se sluchovou ztrátou 42 % podle Fowlera.

Trvání a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia trvá 3 roky a nezlepšuje se.

8. R. S. (nar. 1956) – pracoval jako zámečník v jaderném strojírenství 28 let. Denní expozice vibracím při práci se vzduchovou ruční bruskou cca 2 hodiny. Opracovával materiály ze železa a oceli.

Osobní anamnéza: Kouří 20 cigaret denně. Byla mu zjištěna hypertenzní choroba, která je léčena. TK: 130/80 mm Hg při pravidelné kontrole a léčení. Jiná cévní a kardiovaskulární onemocnění nebyla zjištěna.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání bylo provedeno v dubnu 1993. Do roku 2001 byl nález vzhledem k působení vibrací ve fyziologických mezích. V prosinci 2002 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia a následně byl přeřazen na práce mimo riziko vibracím. V říjnu 2005 proběhlo následné vyšetření. Subjektivní potíže: v chladu trvá bělení a modrání prstů rukou, ačkoli byl přeřazen mimo expozici vibracím. Vodní chladový test při tomto vyšetření nebyl proveden, neboť již při příchodu z venkovního prostředí do ordinace vykazoval zbělení 2., 3., 4. a 5. prstu obou rukou a po 5 minutách cyanózu těchto prstů. Pletyzmografické vyšetření prokazuje úplný rozklad křivky na 2.–5. prstu obou rukou.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Onemocnění kloubů ani nervů z vibrací se neprokázalo. Trvání a průběh onemocnění: onemocnění cév z vibrací III. stadia trvá již 4 roky a nelepší se. Jiné nemoci z povolání nenalezeny.

9. P. V. (nar. 1950) – pracoval jako slévač v hutích 29 let. S pneumatickou pěchovačkou při pěchování slévárenských písků pracoval denně cca 6 hodin.

Osobní anamnéza: Je nekuřák. Při našem vyšetření v roce 2005 byl TK 120/80 mm Hg. Jiná cévní a kardiovaskulární onemocnění nebyla zjištěna. Prašné plicní onemocnění také nebylo zjištěno.

První vyšetření proběhlo na oddělení nemocí z povolání v roce 1998. V září 1998 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací II.–III. stadia a zároveň byl přeřazen na práce mimo riziko vibracím. Poslední vyšetření na stejném oddělení se konalo v únoru 2005. Subjektivní potíže: pozoruje stále bělení prstů rukou v chladu, ačkoliv byl přeřazen ihned jako slévač mimo riziko vibrací. Vodní chladový test prokázal zbělení 4. a 5. prstu LR. Při pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem vykázala křivka úplný rozklad u 5. prstu LR. Na ostatních prstech obou rukou byl rozklad neúplný.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací II. stadia. Trvání a průběh nemoci – onemocnění cév z vibrací II.–III. stadia trvalo 2 roky. Po přeřazení nastalo zlepšení. Onemocnění z vibrací II. stadia trvá od konstatování zlepšení 5 let. Jiné nemoci z povolání nebyly nalezeny.

10. B. B. (nar. 1954) – pracoval 27 let s pneumatickou pěchovačkou jako slévač v hutích. Pěchoval slévárenské písky do forem cca 2 hodiny denně.

Osobní anamnéza: Kouří 20 cigaret denně, TK: 140/90 mm Hg. Léčen na hypertenzní chorobu. Jiná cévní a kardiovaskulární onemocnění nebyla zjištěna. V říjnu 2004 bylo hlášeno onemocnění nervů z vibrací – syndrom karpálního tunelu laterálně vlevo.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se uskutečnilo v lednu 1989 a toto vyšetření bylo uzavřeno s tím, že onemocnění z vibrací nebylo zjištěno, ale jsou nutné následné kontroly. Bylo doporučeno omezit práci v riziku vibracím. Pracovník však byl přeřazen na práci slévače mimo riziko vibracím až v roce 2003. V říjnu 2004 bylo hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia.

Poslední vyšetření na oddělení nemocí z povolání proběhlo v srpnu 2005. Subjektivní potíže – v chladu bělení prstů rukou, brnění v prstech rukou. Byl proveden vodní chladový test, při němž došlo k cyanóze posledních článků 2.–4. prstu LR, vpravo probělení 2. a 3. prstu PR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži v chladu vykázala křivka rozklad na 2. a 5. prstu LR a 3. prstu PR.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia trvá 3 roky a nezlepšuje se. Mimo to bylo zjištěno onemocnění nervů z vibrací – syndrom karpálního tunelu na levé ruce (v roce 2004).

11. P. P. (nar. 1962) – pracoval jako slévač v hutích po dobu 14 let. Rovněž pěchoval slévárenské písky s pneumatickou pěchovačkou prakticky celou směnu, cca 6–7 hodin denně.

Osobní anamnéza: Je nekuřák, TK: 120/75 mm Hg. Léky neužívá. Jiná cévní ani kardiovaskulární onemocnění u něj nebyla zjištěna.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v listopadu 2003. V únoru 2004 bylo ohlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia. V roce 2004 byl pracovník přeřazen na práci slévače mimo riziko vibracím. Na pletyzmografickém vyšetření v roce 2004 došlo k úplnému rozkladu křivky na 2.–5. prstu PR a na 2. a 3. prstu LR.

Poslední vyšetření jmenovaného se konalo v lednu 2006, měl subjektivní obtíže – prsty obou rukou v chladu zebou a bělají. Byl proveden vodní chladový test, kdy došlo k cyanóze posledních článků 2. a 3. prstu LR a 2., 3. a 4. prstu PR. Na pletyzmografickém vyšetření vykázala křivka neúplný rozklad na 2., 3., 4. a 5. prstu obou rukou. V den vyšetření, v lednu 2006, byla venkovní teplota -6 °C a pracovník měl na obou rukách bílé prsty již při příchodu do čekárny.

Diagnóza a průběh nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia, které trvá 3 roky. Onemocnění se nelepší.

12. F. S. (nar. 1945) – pracuje v kovárnách jako kovář na volném kování po dobu 37 let. Při kování drží kovové předměty kovářskými kleštěmi na rychloúderném bucharu.

Osobní anamnéza: Nekouří. TK: 120/80 mm Hg. V roce 2004 podstoupil operaci rakoviny prostaty. Kardiovaskulární onemocnění nebyla prokázána.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání proběhlo v listopadu 1984 – nález byl v normě. V roce 1997 byl nález stále ještě ve fyziologických mezích. V březnu 1999 byla zjištěna a hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia.

Poslední vyšetření bylo v lednu 2006. Subjektivně si stěžuje na bělení a modrání prstů obou rukou v chladu. V únoru 2006 byl proveden vodní chladový test, který prokázal cyanózu konečků prstů na 2.–5. prstu LR a na 2.–4. prstu PR. Při pletyzmografickém vyšetření došlo k úplnému rozkladu křivky na 2.–4. prstu LR a na 2., 4. a 5. prstu PR, ne-úplný rozklad nastal na 3. prstu PR a částečně na 5. prstu LR.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Trvá 6 let, onemocnění se nelepší.

13. P. A. (nar. 1955) – pracuje v kovárnách jako nástrojař a brusič se vzduchovou bruskou, brousí především ocelový materiál cca 4 hodiny denně. Délka pracovní expozice je 23 let.

Osobní anamnéza: Je nekuřák, TK v den kontroly: 115/60 mm Hg. Jiná vážnější onemocnění včetně kardiovaskulárních a cévních chorob nebyla prokázána.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání proběhlo v květnu 1996. Nálezy byly v normě (až do roku 2002). V červnu 2004 bylo zjištěno a hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia.

Poslední kontrolní vyšetření bylo v březnu 2005. Subjektivně pozoruje bělení a necitlivost v prstech v obou rukou. Byl proveden vodní chladový test, který prokázal cyanózu posledních dvou článků 2.–5. prstu na obou rukách. Při pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem došlo k úplnému rozkladu křivky na 2.–5. prstu obou rukou.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Nemoc trvá 2 roky a nelepší se. Pracovník nebyl přeložen mimo riziko vibrací.

14. M. P. (nar. 1954) – pracuje jako zedník-šamotář v hutích. Již 20 let cca 14 dní v měsíci bourá pneumatickým kladivem vyzdívku pecí, která je většinou ze šamotu.

Osobní anamnéza: Kouří cca 8 cigaret denně, TK v době kontroly: 140/80 mm Hg. Již 2 roky se léčí v diabetologické poradně s diagnózou diabetes mellitus. Od roku 2003 je léčen pro syndrom karpálního tunelu vpravo. Toto onemocnění bylo hlášeno v dubnu 2005 jako nemoc z povolání – onemocnění nervů z vibrací. Jiná vážnější cévní a nervová onemocnění nebyla zjištěna.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání bylo v lednu 1999. V březnu 1999 bylo hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia (bylo zvažováno mezi II. a III. stadiem nemoci) a ještě v dubnu téhož roku byl přeřazen na práci zedníka mimo riziko vibrací. Poslední vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v únoru 2006. Bylo potvrzeno trvání onemocnění cév z vibrací III. stadia a rovněž onemocnění nervus medianus z vibrací vpravo. Subjektivně pociťuje v chladu: zebou i bělají mu prsty obou rukou a brní v oblasti nervus medianus vpravo. Byl proveden vodní chladový test, při kterém došlo ke zbělení konečků 2.–5. prstu LR a 2. a 3. prstu PR, po 5 minutách nastala cyanóza 4. a 5. prstu LR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem nastal úplný rozklad křivek na 4. a 5. prstu LR, na ostatních prstech se vyskytl neúplný rozklad.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia. Trvá 7 let a nelepší se. Diagnóza onemocnění nervů z vibrací, syndrom karpálního tunelu laterálně vpravo, trvá 3 roky (lehce se zlepšilo).

15. J. P. (nar. 1949) – pracoval jako brusič naplocho v letech 1971–1979 (8 let) v elektrotechnickém závodě. Rovnal kameny na brusce. Vibrace byly přenášeny na obě ruce.

Osobní anamnéza: Je nekuřák. TK v době kontroly v roce 2005: 120/80 mm Hg. Neprofesionální cévní onemocnění neprodělal. Jiná interní onemocnění neprokázána.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v roce 1977. V dubnu 1979 byla hlášena nemoc z povolání – onemocnění cév z vibrací III. stadia. Byl přeřazen již v roce 1980 na práci zámečníka mimo riziko vibrací. Poslední vyšetření proběhlo v říjnu 2005, diagnóza onemocnění cév z vibrací II. stadia. Subjektivně pozoruje stále bělení prstů rukou v chladu. Byl proveden vodní chladový trest, který prokázal trvání onemocnění cév z vibrací. Došlo k bělení 2.–5. prstu PR a 2. a 3. prstu LR. Na pletyzmografickém vyšetření po zátěži chladem vykázala křivka úplný rozklad na 2.–4. prstu a na 2.–5. prstu PR.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia trvalo od roku 1979 3 roky. Po přeřazení v roce 1980 nastalo lehké zlepšení nemoci. Onemocnění cév vibrací II. stadia trvá až dosud, celkem 24 let.

16. K. T. (nar. 1946) – pracoval jako slévač v hutích 6 let, při práci používal pneumatickou pěchovačku cca 6 hodin denně. 19 let pracoval jako cídič a apretér s pneumatickým kladivem a se vzduchovou bruskou cca 4–5 hodin denně. Celková délka expozice riziku vibracím je 25 let. Od roku 1998 pracoval jako palič odlitků. Materiály, se kterými pracoval: ocel při práci cídiče, brusiče i paliče a slévárenské písky při práci slévače při pěchování písku do forem.

Osobní anamnéza: Kouří cca 10 cigaret denně. TK v době kontroly v roce 2005: 140/90 mm Hg. Jiná cévní ani kardiovaskulární onemocnění neprokázána, rovněž žádné jiné vážnější choroby. Také nebylo prokázáno zaprášení plic.

První vyšetření na oddělení nemocí z povolání se konalo v březnu 1993. V roce 1995 bylo doporučeno omezení práce v riziku vibracím. V červnu 1997 bylo hlášeno onemocnění cév z vibrací III. stadia. Poslední vyšetření se konalo v listopadu 2005. Subjektivně trvá modrání prstů v chladu na obou rukách. Při vodním chladovém testu došlo k cyanóze 2. a 3. prstu LR a 2.–4. prstu PR. Po zátěži chladem při pletyzmografickém vyšetření vykázala křivka úplný rozklad na 2. a 3. prstu PR a na 3. prstu LR; na ostatních prstech byl zaznamenán neúplný rozklad křivky.

Diagnóza nemoci: onemocnění cév z vibrací III. stadia se nelepší a trvá od roku 1997.

Shrnutí a rozbor

Ve své práci prokazujeme na šestnácti pacientech existenci těžkého, tzv. vazoparalytického stadia onemocnění cév z vibrací. Toto se vyskytuje, aniž by při tom postižený trpěl jiným periferním cévním onemocněním nebo interní chorobou, která se projevuje na periferních cévách. Skupina byla náhodně vybrána z několika desítek onemocnění z vibrací III. stadia. Všichni pacienti pracovali v jednom velkém strojírenském a hutním závodě.

Na některých pracovištích s rizikem vibrací stále ještě chybí:

• a) řádná závodně preventivní lékařská péče;
• b) prevence včetně včasného přeřazení na jinou práci již v počátečním stadiu onemocnění.

Nemocní byli přeřazeni na jinou práci mimo riziko vibrací až po pracovnělékařském vyšetření na oddělení nemocí z povolání.

Uvedené III. stadium (vazoparalytické stadium) onemocnění cév z vibrací prokazuje u nás také Gromnica [18, 19, 20, 21], na Slovensku Buchancová [6, 7, 8].

U takto nemocných ve věku v průměru 57 let byla expozice riziku vibrací dlouhá průměrně 24 let. Vesměs byla hlášena choroba z povolání a pracovníci byli vyřazeni z rizika vibrací až po našem vyšetření. Zdůrazňujeme, že choroba ve třetím stadiu onemocnění se nelepší, pouze u dvou případů jsme zjistili lehkou regresi. V I. a II. stadiu nemoci pozorujeme u onemocnění cév z vibrací velmi často i samovolné zlepšování choroby po vyřazení z rizika, ba dokonce v některých případech ústup téměř do normálního zdravotního stavu.

Neprokázali jsme výrazný vliv jiných chorob periferních cév na popisované případy onemocnění, i když kombinované případy cévních onemocnění jsme v jiné práci pozorovali [32]. Taková kombinace může zrychlit průběh a zhoršit závažnost nemoci z povolání.

Onemocnění z vibrací lokálně působících na horní končetiny rozdělil Hůzl na čtyři základní syndromy a zdůraznil, že tyto syndromy tvoří jedno celkové onemocnění a vzájemně se kombinují, i když některý z nich – podle toho, jak vibrace působí a jaké mají parametry (zrychlení vibrací, intenzita vibrací atd.) – má v konkrétním případě nemoci větší závažnost než ostatní syndromy.

Jedná se o tyto syndromy:

1. syndrom onemocnění pohybového aparátu a oporného systému z vibrací,
2. syndrom místního až generalizovaného onemocnění cév z vibrací (postižení cév také jiných orgánů),
3. syndrom onemocnění nervů z vibrací,
4. postižení celého organismu včetně postižení orgánů a orgánových soustav vzdálených místu působení vibrací.

Podrobnosti o jednotlivých syndromech jsou uvedeny jinde [20, 32, 33].

Onemocnění cév z vibrací rozdělil Hůzl na lehčí – I. stadium vazospastické, těžší – II. stadium vazospastické a na nejtěžší – III. stadium vazoparalytické [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Toto rozdělení se používá v České republice [20] a ve Slovenské republice [6, 7, 8] již 45 let z důvodů snazší diagnostické klasifikace této nemoci z povolání a z důvodu posuzování závažnosti nemoci i posuzování práceschopnosti postiženého.

• I. stadium nemoci je provázeno prodlouženým návratem krve do postižených prstů rukou nad 10 vteřin.
• II. stadium nemoci je provázeno bělením postižených prstů rukou (tzv. sekundární Raynaudův fenomén).
• III. stadium nemoci se vyznačuje cyanózou postižených prstů a někdy i trofickými změnami ve tkáni rukou – hlavně prstů. Toto stadium u nás poprvé prokázal Hůzl [28, 29, 32, 33].

Ve Velké Británii [3, 13], ve Švédsku [22, 23], v Japonsku [68, 69, 70] a v dalších zemích jsou navrhovány a používány jiné klasifikace závažnosti této nemoci z povolání. Naše dělení lze srovnat se Stockholmskou klasifikací choroby, protože vazoparylické stadium onemocnění cév z vibrací bychom zařadili do 4. nejtěžšího stupně nové Stockholmské klasifikace.

Na tomto místě zdůrazňujeme, že vazoparalytické, tj. nejtěžší, onemocnění cév z vibrací nepotvrzují jen naše nálezy u cídičů ocelových odlitků, nýtařů, lesních dělníků i u jiných profesí, ale také nálezy dalších českých [18, 19, 20, 21] a slovenských autorů [6, 7, 8].

Vazoparalytické stadium, tj. III. stadium, onemocnění cév z vibrací je zakotveno také v ruském dělení této nemoci – vazospastické stadium, vazospasticko-atonické stadium a atonické stadium [1]. Trofické změny jsou změnami tkání, projevující se na nehtech a kůži prstů rukou, a na funkci periferního oběhu krve. Jsou podmíněny změnami uvnitř cévní stěny tepének, které jsou arteriograficky a histologicky prokázány. Trofické změny nalézají i další zahraniční autoři, což potvrzuje i nová Stockholmská klasifikace onemocnění ve svém nejtěžším stupni [23, 24]. Klasifikací nemoci se zabýval též Gromnica [18, 19, 20, 21].

Stockholmská klasifikace syndromu HAV (upravená podle Gemneho et al., 1987) – viz tab. 2 a práce Buchancové z roku 2003 [7, 8].

Stockholmská klasifikace syndromu HAV – upravená podle Brammera et al., Scand. J. Work environ. Health (1987) – přiřazuje také rozdělení senzorineurální složky nemoci, tj. hodnocení neurologických a senzorických změn při tomto onemocnění z vibrací.

Vysvětlení některých dějů v cévní stěně tepénky při působení vibrací:

1. Svalovina mediální vrstvy distálních arterií rukou a též arcus volaris (arteriálního oblouku) ve dlani rukou hypertrofuje. Elastická vlákénka v této mediální vrstvě tepének se značně naruší. Pelnář [54] jako první upozorňuje již v letech 1944 a 1945, že vibrace poškodí a rozbíjí elastickou vrstvu cévní stěny, kdežto svalová vrstva je pružná a poškození se lépe vyhne. Disfunkční cévní stěna nemá potřebnou vazomotoriku. Zanikají arteriovenózní anastomózy – glomerula cutanea v kůži prstů rukou. Narušuje se dilatační mechanismus, který by se měl po spasmu z ochlazení uplatnit.
2. Při zbělení prstů je terminální řečiště prázdné – zcela bez krve. Při cyanóze je spasmus menší, neboť narušená céva není schopná dobře pracovat. Ve venózní části může pak nastat „penízkovatění“ erytrocytů. Na periferii zůstává určité množství krve a hromadí se též redukovaný hemoglobin. Tkáně jsou hypoxemické. Nastalé uvolnění tkáňových metabolitů způsobí pak velmi pomalou normalizaci záchvatů zbělení.
3. Důležité jsou endotelové dysfunkce malých cév. Nastane deskvamace endotelu. Dále je nerovnováha mezi tvorbou a vyplavováním vazodilatačních a vazokonstrikčních faktorů, přičemž převažují faktory vazokonstrikční.
4. Zvyšuje se viskozita krve, dále adhezivita a agregace trombocytů. Krevní destičky jsou poškozeny, hromadí se na cévní stěně a narušují její funkci.
5. Významná je úloha neurotransmiterů na úrovni CNS – nadledvinka. Tato působí stimulaci endotelových buněk cév, které jsou vibracemi poškozeny. Možno jmenovat např. noradrenalin, serotonin (5-hydroxitryptamin) aj. Působí např. zúžení cév, účastní se na zánětlivých i alergických reakcích apod. Působí stimulaci endotelových buněk, které jsou poškozené vibracemi.
6. Hůzl [28] v roce 1954 prokázal patologický reflexní oblouk, po kterém se šíří patologické působení vibrací do centra a odtud přichází podnět ke stahu digitálních cév prstů. Tento oblouk dokázal u několika pacientů blokovat pásovým obstřikem paže roztokem Višněvského, a tak zabránil vzniku záchvatu mrtvých bílých prstů na periferii. Na tento oblouk upozorňuje v roce 1956 ve své monografii o vibracích také Andrejeva-Galanina [4]. Tato autorka upozorňuje, že onemocnění z vibrací je celkové, nikoliv místní onemocnění, a že jde o reflexní děj šířený podmíněně reflexním obloukem z centrálního nervového systému.
7. Přídatnými faktory jsou: působení síly stisku rukou při držení vibrujícího nástroje, hypersenzitivita některých lidí na chlad, psychický stres a další rizikové faktory, např. při spolupůsobení hluku.
8. Svou roli hraje i individuální vnímavost jedince na vibrace. Na ni mají vliv osobní geneticky podmíněné i získané faktory.

Z uvedených popisů dějů při působení vibrací vyplývá vysvětlení patogeneze jak onemocnění cév z vibrací II. stadia (lokální příčiny spasmu i návaznost na centrální nervový systém reflexním obloukem), tak onemocnění cév z vibrací III. stadia (změny na cévách i cyanóza i ostatní místní i celkové příznaky onemocnění).

Buchancová [8] se velmi podrobně zabývá etiologií a patogenezí onemocnění cév z vibrací ve vazoparalytickém stadiu. Radioizotopovými zkouškami (kumulační zkoušky s ^{99 m}Tc) a rheopletyzmografickým vyšetřením skupiny jedinců s onemocněním cév z vibrací, jedinců exponovaných vibracím a jedinců neexponovaných vibracím zjistila u zbělení prstů spasmus spojený s plným uzavřením digitálních cév [6, 7]. Po rozličně dlouhém čase od skončení chladové zkoušky se průtok krve prudce zvýší a obnoví. U cyanózy nastal velmi pomalý průtok krve, ale tento průtok existuje, hromadí se přitom lokálně redukovaný hemo-globin, nastane místní hypoxémie s poklesem pO₂ a trvalejší pokles prokrvení v akrální části prstů. Toto se zhoršuje v závislosti na závažnosti choroby. Dlouholetá expozice vibracím způsobí dokonce trvalý rozsah změn prokrvení akrálních částí prstů i v pokojových podmínkách, který se často vůbec nezlepšuje.

Při chronickém působení vibrací byly u zvířat a z  biopsie bříšek prstů u člověka odebírány vzorky k mikroskopickému vyšetření. Mikroskopický obraz potvrdil v oblasti digitálních cév a arteriovenózních anastomóz nekonstatní subintimální fibrózu a zhrubnutí svaloviny media [7]. Při závažném poškození byla potvrzena agregace trombocytů a tvorba trombů, okluzní změny v mikrocirkulaci a sklerotizace glomerula cutanea na bříškách prstů [7, 8].

Na periferních nervech horních končetin byly pozorovány při působení vibrací velké mikroskopické změny: ztráta myelinové pochvy až zánik axónů, degenerace Paciniho tělísek aj.

Další mikroskopické změny při dlouhodobém působení vibrací jsou: zmnožení pojiva ve perivaskulárních oblastech, v perineuriu a v podkožní tkáni.

Četní autoři popisovali celkové zhrubnutí kůže prstů i rukou [31], horší hojení poranění prstů a nehtových plotének, vymizení ochlupení na kůži rukou apod.

Při současném nálezu úžinového syndromu se mikroskopický nález ještě zkombinuje. Může dojít dokonce až k poruše krevního zásobení periferních nervů a k degeneraci nervových vláken. Narušuje se dále kapilární síť prstů, odtok krve z prstů, vzniká venostáza, při větší kompresi se naruší i přívod krve arteriemi do periferních oblastí prstů. Multifaktoriální etiologie onemocnění z vibrací komplikuje vysvětlení otázky, proč se vyskytují u některých pacientů záchvaty mrtvění a bělení cév, u jiných je současně i cyanóza, a u dalších pouze cyanóza prstů. Nelze to vysvětlit jen závažností, tedy stupněm choroby. Musí se vzít v úvahu též uvedené funkční i anatomické změny, dlouhodobost působení vibrací, spolupůsobení jiných rizik a mnoho dalších příčin.

V naši práci prokazujeme na 16 příkladech vazospastického stadia onemocnění cév z vibrací, že toto třetí, nejpokročilejší stadium nesporně existuje při dlouhodobé expozici vibracím a při několikahodinovém působení vibrací v každé denní směně a při nedostatečné hygienické a lékařské prevenci choroby. Toto je ve shodě s domácí i zahraniční literaturou.

Uvedené příklady choroby byly namátkově vybrány z několika desítek případů onemocnění z vibrací v nejtěžším, III. stadiu ve velkém hutnickém a strojírenském závodě. V prevenci je nutné technické a hygienické zabezpečení pracujících a omezení denní expozice v riziku vibrací. Podobné uspořádání jsme navrhli v jiné práci na lesních závodech při práci s motorovou pilou [31, 32, 33].

Došlo dne 1. 10. 2007.

Přijato do tisku dne 8. 10. 2007.

Kontaktní adresa:

Prof. MUDr. František Hůzl, DrSc.

Zdravotní ústav v Plzni

Tylova 20

301 25 Plzeň