Pracovní porada k problematice sjednocení postupů při posuzování nemocí z povolání, Praha 17. dubna 2007

Pracovní poradu iniciovalo MZ ČR na základě poznatků z práce Komise nemocí z povolání MZ ČR, která posuzuje případy odvolání proti lékařským posudkům fakultních nemocnic ve věci nemocí z povolání.

Ze zajímavého programu přináším stručný souhrn přednesených příspěvků.

Právní aspekty posuzování nemocí povolání

JUDr. I. Krýsa

Očekávaný referát právního odboru MZ ČR byl rozdělen do dvou částí.

Poznatky ministerstva zdravotnictví z vyřizování řádných a mimořádných opravných prostředků na úseku ověřování nemocí z povolání a ve věcech posudkové činnosti

Tuto úvodní část za nepřítomného JUDr. I. Krýsu přednesl Mgr. Luboš Horák.

Lékařský posudek nelze považovat za správní rozhodnutí vydané ve správním řízení, neboť z § 77b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, vyplývá, že pokud zákon nestanoví jinak, vztahují se na postupy podle § 77a citovaného zákona ustanovení správního řádu a § 77a citovaného zákona upravuje až postup přezkoumávání lékařského posudku v odvolacím řízení, nikoli postup kliniky nemocí z povolání.

Zdravotnické zařízení je při vydávání lékařských posudků v postavení orgánu, který vykonává působnost v oblasti veřejné správy ve smyslu § 1 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění zákona č. 413/2005 Sb. (dále jen „správní řád“). Jelikož však současně platí, že řízení o vydání lékařského posudku není řízením správním, respektive se na toto řízení správní řád nevztahuje, použijí se v souladu s § 177 odst. 1 správního řádu na postup zdravotnických zařízení jen základní zásady činnosti správních orgánů uvedené v § 2–8 správního řádu.

Ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání vydané krajskou hygienickou stanicí podle § 82 odst. 2 písm. g) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, nelze považovat za závazné stanovisko ve smyslu § 149 správního řádu, nýbrž se jedná o odborné vyjádření názoru správního úřadu (KHS) na otázku podmínek vzniku onemocnění ve vztahu k posuzované nemoci z povolání. Na jeho vydávání se proto vztahuje čtvrtá část správního řádu. V souladu s § 3 správního řádu pak postupuje klinika nemocí z povolání tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2 správního řádu.

Z nahlížení do spisu je vyloučena zdravotnická dokumentace, do které mohou nahlížet jen osoby uvedené v § 67b odst. 10 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

To se týká nejen zaměstnavatelů, ale i pacientů, dokud nedojde novelou ke změně.

Nejčastěji se opakující nedostatky a pochybení:

• a)Zdravotnická dokumentace není řádně vedena v souladu s § 67b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

Zejména bývá vedena nedbale, nečitelně, psána rukou; bývají volně vloženy stránky bez udání jména pacienta.

• b) Lékařský posudek vydalo zdravotnické zařízení, které nebylo podle vyhlášky č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají, místně příslušným zdravotnickým zařízením k vydání předmětného lékařského posudku.

Pozor na novely!

Například s ohledem na absenci přechodného ustanovení vyhlášky č. 38/2005 Sb. dnem 19. 2. 2005 přestaly být některé fakultní nemocnice místně příslušné v některých případech. Tímto dnem (dnem účinnosti novely) měly FN povinnost předat kompletní spisovou dokumentaci nově místně příslušnému zdravotnickému zařízení.

• c) Lékařské posudky jsou vydávány i tehdy, kdy v rozporu s § 3 správního řádu není zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2 správního řádu.

(Lékařský posudek se nevydává na vzoru vytištěném ve Sbírce zákonů, a to i s uvedením slova „vzor“!)

• d) Poučení o odvolání by mělo být na jedné listině s vlastním lékařským posudkem.

• e) KHS při ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání neprovádí úplné objektivní šetření v souladu s metodickým návodem hlavního hygienika ČR zn.: HEM-340-17.2.04/4463.

• f) Zdravotnická zařízení nepostupují při podání návrhu na přezkoumání lékařského posudku v souladu s § 77 odst. 5 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, v němž je stanoveno, že pokud vedoucí zdravotnického zařízení návrhu na přezkoumání lékařského posudku nevyhoví, postoupí návrh jako odvolání do 30 dnů od jeho doručení správnímu úřadu, který (vydal rozhodnutí o registraci tohoto zdravotnického zařízení) je zřizovatelem tohoto zdravotnického zařízení (tedy ministerstvu zdravotnictví).

O návrzích rozhoduje ředitel, nikoliv jeho náměstek. V době jeho nepřítomnosti může rozhodovat jeho zástupce, ovšem s doložkou v. z. Lhůta činí 30 dní.

FN si přitom nedopisují s navrhovatelem, např. že na lékařském posudku trvají, a pokud bude trvat i navrhovatel na odvolání, tak si má podat nový návrh!

• g) Ministerstvo vyžaduje postoupení kompletního spisového materiálu, vždy vyžaduje také:

• originál lékařského posudku,
• originál odvolání spolu s obálkou,
• doklad o prokazatelném předání posudku odvolateli-pacientovi (např. originál doručenky).

Pokud byl lékařský posudek vydán na základě RTG snímku, tak by měl být též ministerstvu zdravotnictví postoupen.

2. Odpovědi na dotazy KHS a středisek nemocí z povolání

Dotaz: Jak často může žádat pacient sám opakované vyšetření na oddělení nemocí z povolání?

Odpověď: Žádné právní předpisy neupravují, jak často může pacient žádat vyšetření na oddělení nemocí z povolání. Vždy proto bude záležet na tom, o jakou konkrétní nemoc se jedná a jak se může vyvíjet.

Dotaz: Jaké jsou termíny z hlediska správního řádu? Za jak dlouho musí na odvolání ve věci uznání/neuznání nemoci z povolání pacientovi nebo odpovědnému zaměstnavateli odpovědět ředitelství FN?

Odpověď: Podle § 77 odst. 5 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, pokud vedoucí zdravotnického zařízení nebo lékař nebo klinický psycholog uvedený v odstavci 2 větě poslední návrhu na přezkoumání lékařského posudku nevyhoví, postoupí návrh jako odvolání do 30 dnů od jeho doručení správnímu úřadu, který vydal rozhodnutí o registraci tohoto zdravotnického zařízení nebo je zřizovatelem tohoto zdravotnického zařízení.

Dotaz: Za jak dlouho nám musí odpovědět KHS, pokud po ní chceme doplnění jejího posudku (běží nám lhůta k vyřízení žádosti o přezkoumání lékařského posudku o uznání/neuznání nemoci z povolání)?

Odpověď: V tomto případě běží klinice výše uvedená lhůta 30 dnů, proto lhůta daná KHS musí být kratší než 30 dnů.

Dotaz: Jakou má středisko nemocí z povolání lhůtu ke zjištění nových skutečností a vydání nového posudku v rámci autoremedury, nebo snad pokud začnu zjišťovat nové skutečnosti běží „nekonečně“ dlouhá lhůta? Může se mi také stát, že nic nového nezjistím, potom platí stále starý posudek - nebo vydávám nový, i když nic nového nevím?

Odpověď: V rámci autoremedury (= vyřízení opravného prostředku v řízení, kdy o zrušení nebo změně rozhodnutí rozhoduje z vlastní iniciativy sám orgán, který vydal původní rozhodnutí. Obecně ji orgán provádí jen tehdy, vyhovuje-li plně podanému opravnému prostředku) při návrhu na přezkoumání lékařského posudku činí lhůta pro vydání nového lékařského posudku do 30 dní po podání návrhu.

Pokud FN nic nového nezjistí, tak platí stále starý posudek a nový posudek se nevydává.

Zjistí-li se na základě nového vyšetření, že osoba, jejíž onemocnění bylo uznáno za nemoc z povolání, již netrpí touto nemocí, příslušné středisko nemocí z povolání vydá posudek podle § 3 odst. 3 písm. b) vyhlášky č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají, ve znění vyhlášky č. 38/2005 Sb.

Dotaz: Jak nakládat s pozdějšími námitkami pacienta, který byl přítomen měření a tyto námitky při něm neuplatnil?

Odpověď: I když měl tyto námitky pacient namítat již při šetření, je nutné se s nimi řádně vypořádat. Tvoří podklad předmětného řízení, který je nutno brát v úvahu při hodnocení a vydání lékařského posudku. Neplatí zde zásada koncentrace.

Dotaz: Jak řešit zásadní rozpory v informacích zaměstnavatel versus pacient při ověřování podmínek vzniku nemoci z povolání?

Odpověď: Veškeré údaje uváděné pacientem či jeho zaměstnavatelem je nutno si ověřit. Porovnat je přitom s nějakým objektivně hodnotitelným dokumentem (např. s knihou zakázek apod.).

KHS při ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání provádí úplné objektivní šetření v souladu s metodickým návodem hlavního hygienika ČR zn.: HEM-340-17.2.04/4463.

Pro vydání lékařského posudku je nutné v souladu s § 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění zákona č. 413/2005 Sb., zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2 správního řádu.

Přehled šetřených a přiznaných nemocí z povolání a novinky v legislativě

MUDr. Anežka Sixtová (MZ ČR)

Úvodem MUDr. Sixtová upozornila na výrazně klesající incidenci nemocí z povolání v ČR, která byla v roce 2006 jen poloviční oproti srovnatelnému roku 1996 (tab. 1).

Tabulka 2 demonstruje distribuci nemocí z povolání uznaných v roce 2006 podle krajů. Do jisté míry odráží pracovní vytížení středisek nemocí z povolání, KHS a ZÚ v problematice nemocí z povolání. Nejvýznamnější 21% podíl má Moravskoslezský kraj (4 střediska nemocí z povolání), následuje Středočeský kraj s 13% podílem (4 střediska nemocí z povolání).

Graf 1 znázorňuje počet šetření provedených orgánem ochrany veřejného zdraví v jednotlivých krajích v letech 2002 (zadní sloupec) až 2006 (přední sloupec).

Distribuce v počtech šetření jednotlivými KHS pro podezření na nemoc z povolání v roce 2006 uvádí tabulka 3.

Poznámka prof. Brhela

Poslední sloupec v tabulce jsem z údajů dr. A. Sixtové dopočítal. Za 100 % jsem považoval počet uznaných nemocí z povolání v určitém roce a kraji. Průměrně požadujeme o 45 % šetření více, než uznáme nemocí z povolání. Tento poměr mi připadá vynikající. Svědčí o tom, že zbytečná šetření zřejmě v celorepublikovém průměru nevyžadujeme. Samozřejmě počet požadovaných šetření pro podezření na nemoc z povolání musí být vyšší nebo stejný, jako je počet uznaných nemocí z povolání. Kraje, které se pohybují nad celostátním průměrem, jsou tyto: Liberecký (222 %), Zlínský (177 %), Olomoucký a Plzeňský (169 %), Moravskoslezský (157 %) a těsně Jihomoravský (148 %). Index 76 % u Hradeckého kraje ale jasně ukazuje, že se jedná o ukazatel jen velmi hrubě orientační. Datum vyhotovení posudku o uznání nemoci z povolání v určitém roce (které se odrazí ve statistice) je vázáno na obdržení stanoviska hygienické služby, které dostáváme v některých regionech s určitým zpožděním. Tento údaj z Hradce Králové nás upozorňuje, že latence, s níž jsme obdrželi stanoviska orgánu ochrany veřejného zdraví, může být přece jen delší než maximálně stanovené 2 měsíce. Také z toho lze vyvodit fakt, že jednoletý interval vykazování počtů nemocí z povolání pro ÚZIS je nepochybně příliš krátký.

V tabulce 4 je přehled počtu odvolání ve věci nemoci z povolání, které byly aktuálně řešeny k dubnu 2007 podle jednotlivých středisek nemocí z povolání fakultních nemocnic.

Poznámka prof. Brhela

Samozřejmě tyto počty v žádném případě nejsou odrazem kvality práce jednotlivých středisek.

Podle typu posuzovaného onemocnění se odvolání týkají nejčastěji syndromu karpálního tunelu (36krát), artróz různých lokalizací (13krát), epikondylitid humeru (11krát) a kontaktního alergického ekzému (11krát).

Podle etiologické noxy posuzovaných nemocí je nejčastěji problém v naplnění podmínek JNDZ.

MUDr. A. Sixtová upozornila na některá ustanovení zákona č. 258/2000 Sb. se vztahem k posuzovaní nemocí z povolání:

• § 86 – ZÚ a SZÚ jsou mimo jiné zřízeny k provádění BET pro účely státního zdravotního dozoru nebo k ověření podmínek vzniku onemocnění nebo změn zdravotního stavu pro účely posuzování nemocí z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání.
• § 88 – Kontrolované osoby a další osoby, u kterých plní orgán ochrany veřejného zdraví úkoly stanovené zákonem nebo zvláštním právním předpisem, jsou povinny vytvořit podmínky i k plnění dalších úkolů – tedy i ověřování podmínek vzniku onemocnění.
• § 90 – Úhrada za odebrané vzorky pro účely ověřování nemocí z povolání. Dává zaměstnavateli možnost požádat o úhradu poskytnutého vzorku do 6 měsíců, pokud nebylo onemocnění uznáno za nemoc z povolání.

Stav přípravy legislativy ve vztahu k pracovně lékařské péči

Věcný záměr zákona o zdravotních službách (práva a povinnosti pacientů a zdravotnických pracovníků, informovaný souhlas, zdravotnická dokumentace, posudková činnost aj.)

Jeho součástí by měla být úprava:

• posuzování zdravotní způsobilosti k práci nebo výkonu služby,
• posuzování a uznávání nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání,
• zajištění pracovnělékařské péče.

Věcný záměr zákona o specifické zdravotní péči (transplantace, sterilizace, asistovaná reprodukce, umělé oplodnění, lékařské ozáření aj.).

Nový zákon o zdravotním pojištění (definice různých druhů zdravotní péče).

Příprava zákona o zdravotnickém zařízení v paragrafovém znění.

Mimo jiné by měl vymezovat:

• typy zdravotnických zařízení odborně způsobilých k poskytování pracovnělékařské péče,
• podmínky pro získání odborné způsobilosti k poskytování pracovnělékařské péče,
• způsob kontroly kvality poskytované pracovnělékařské péče.

Další právní předpisy:

• vyhláška č. 285/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci;
• novelizovaná vyhláška č. 64/2007 Sb., Příloha 1 bod 8: náležitosti lékařského posudku;
• novelizovaná vyhláška č. 342/1997 Sb., zpoždění způsobeno změnami názvů některých zdravotnických zařízení, jejichž součástí jsou střediska nemocí z povolání a velká řada drobných připomínek z připomínkového řízení. Podstatná je nová definice data zjištění nemoci z povolání.

Problematika ověření pracovních podmínek pro uznání nemoci z povolání podle kapitoly II položky 9 a 10 seznamu nemocí z povolání

MUDr. Jana Hlávková

Ve fyziologii práce dnes neobstojíme s kvalifikovaným odhadem. Musíme používat objektivní metody práce, validované a verifikované.

Musíme zavést standardizovaný postup, tj. stanovit jednotlivé kroky v rámci šetření i fyziologických měření u jednotlivých metod práce.

Bude třeba zavést nové metody práce, které se používají v ostatních státech EU (RULA, REBA, OWAS, ergonomický software JACK). Měly by přinést nové možnosti objektivizace zátěže. Důvodem pro jejich zavedení je i skutečnost, že se s řadou problémů setkáváme v nadnárodních společnostech.

K otázce kauzální souvislosti

Otázkou kauzálních souvislostí mezi vznikem jednotlivých typů onemocnění a pracovními podmínkami se zabývala řada epidemiologických studií (tab. 5).

Současná situace

Z práce v komisi nemocí z povolání MZ ČR vyplývá, že v ČR panují v rámci šetření nemoci z povolání nejen významné mezikrajové rozdíly v počtech a kvalitě fyziologických měření, ale také v jejich hodnocení. Z pozice fyziologa práce je třeba konstatovat, že protokoly z měření, které jsou předloženy MZ ČR v rámci odvolání ve věci nemoci z povolání, neobsahují vždy potřebné údaje, takže jsou potom nepřezkoumatelné. V několika případech jsme zaznamenali kvalitní odbornou argumentaci ze strany zaměstnavatele-odvolatele, kterou pro něj nepochybně vypracoval odborník. Nejčastější byly při jednání komise zjištěny následující nedostatky:

• nesprávné využití měření pro posouzení NzP pro kategorizaci prací nebo naopak,
• nesprávné vyhodnocení statické a dynamické složky práce,
• nevhodně zvolená metoda práce a strategie měření i hodnocení,
• nesprávná interpretace výsledků,
• nezohlednění všech kritérií a časových faktorů práce,
• nedostatečně zpracované a zohledněné informace o časových faktorech práce.

Kdo provádí měření a hodnocení v oblasti fyziologie práce?

Měření a hodnocení provádí autorizovaná osoba.

Ve fyziologii práce již existuje autorizace. Zatím se vztahuje ke dvěma metodám jednak k tenzometrické metodě v kombinaci s metodou výpočtovou pomocí tabulek maximálních svalových sil, jednak k metodě integrované elektromyografie.

Povinnost autorizace se zatím vztahuje jen na měření pro účely kategorizace prací. Je umožněn dohled autorizující osobou v oblasti kontroly kvality.

Legislativa

Fyziolog práce vychází z přílohy č. 5 část D) nařízení vlády č. 178/2001 Sb., v platném znění, které definuje v zásadě posuzovaná kritéria a stanovuje limity pro nerizikové práce. Uvedené nařízení vlády bylo původně připraveno jako vodítko pro zaměstnavatele a dozorové orgány. Není dogmatem. Jsou v něm některé nepřesnosti, které vedou k nejasnostem při interpretaci a mnohdy k vyžadování doplňujících údajů, které nejsou relevantní pro závěrečné celkové posouzení. Připravuje se novela.

Co má obsahovat protokol z měření

Protokol musí obsahovat účel měření, tj. v našem případě šetření k ověření podmínek vzniku nemoci z povolání konkrétní osoby. Nelze používat výsledky měření pro kategorizaci prací a naopak.

Měření se provádí na tzv. alternující osobě, nikoli na posuzovaném pacientovi.

V protokolu se uvádí strategie měření, popisy práce, časové faktory práce, výsledky měření a odborná interpretace.

Protokol musí obsahovat především hodnocení, o jaký charakter práce se jedná, zda s převahou statické nebo dynamické složky.

Za statickou práci považujeme buď zátěž bez pohybu (s izometrickou svalovou kontrakcí v délce trvání 3 sec. nebo déle), nebo zátěž spojenou s pohybem bez návratu do nulové polohy (do 10 % F_max). Hodnotí se pomocí EMG a pozorováním.

Protokol z měření IEMG má obsahovat vyhodnocení všech základních hodnotících kritérií.

Mají být uvedeny následující hodnoty:

1. Celosměnový časově vážený průměr vynakládaných svalových sil vyjádřený % F_max (přípustná hodnota pro práci s převahou dynamické složky je 30, pro práci s převahou statické složky je 10).

2. Údaj, zda jsou při práci překračovány limitní hodnoty pro

• velké svalové síly 55–70 % F_max a 
• nadlimitní svalové síly nad 70 % F_max pro práci s převahou dynamické složky, nad 45 % F_max u převahy statické složky.

3. Zda jsou překračovány limitní hodnoty počtu pohybů za směnu a za minutu s ohledem na vynakládané svalové síly (při převaze dynamické složky).

Přílohy k protokolu

Součástí protokolu o měření musí být přílohy, které jsou běžně tištěny z hodnotícího softwaru. Obsahují průměrné časově vážené hodnoty % F_max pro jednotlivé časové úseky podle časového snímku a dále celosměnovou hodnotu % F_maxpro jednotlivé hodnocené svalové skupiny a dále výsledky frekvenční analýzy.

Poznámka: Při použití výpočtové metody musí být součástí protokolu i výpočty průměrné směnové časově vážené hodnoty a frekvence vynakládaných svalových sil. Při použití tabulkové metody je třeba zohlednit, že chlad snižuje maximální svalovou sílu o 13–18 %, pracovní poloha rukou nad výškou ramen o 10 %, OOPP-rukavice až o 15 % apod.

Výskyt velkých a nadlimitních svalových sil hodnotíme z tabulky frekvenční analýzy. Velké síly 55–70 % F_max hodnotíme při jejich opakovaném vynakládání při provádění stejného úkonu, jejich vynakládání musí být strukturální součástí pracovní činnosti. Limitní hodnota 600x vznikla na základě dohody a zkušeností. Počítá se za efektivní pracovní čas z výsledků frekvenční analýzy. Platí pro snímání hodnot po 1 sec.

Počty pohybů s ohledem na vynakládané svalové síly jsou dalším kritériem, jehož hodnoty u práce s převahou dynamické složky musí být součástí protokolu. Přitom se posuzují jednak krátkodobé, jednak dlouhodobé počty pohybů (tabulka č. 6, část B přílohy č. 5 nařízení vlády č. 178/2001 Sb., v platném znění). Jsou kvantifikovány pozorováním nebo odečtem z videozáznamu.

Počítání pohybů ve fyziologii práce je poměrně složité a má svá pravidla. Počet pohybů se nerovná počtu úkonů. Např. jeden zdvih jsou dva pohyby. Jako obecné pravidlo lze použít, že pohyb nastává každý okamžik, kdy hodnocená část těla změní směr. V současnosti se v odborných kruzích diskutuje o významu změny zrychlení.

Výše uvedené metody, zejména IEMG jsou aplikovatelné pro posuzování suspektních nemocí z povolání s lokalizací v oblasti ruky a předloktí. V ostatních lokalizacích lze sice také aplikovat, ale vznikají problémy s vyhodnocením maximální svalové síly.

Při vzniku impingement syndromu jako nemoci z povolání se dává vznik degenerativních změn v oblasti ramenního kloubu do souvislosti s jejich nedostatečným prokrvením a inervací vlivem nepříznivé pracovní polohy, která je násobena silovou zátěží nebo častým opakováním pohybů (graf 2).

V další části příspěvku se MUDr. Jana Hlávková věnovala odpovědím na dotazy, které dostala z krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů, z nichž vybírám jen některé.

Dotaz: Pracoviště je zrušeno. Lze využít modelového fyziologického měření?

Odpověď (dr. Hlávková a prof. Brhel): V některých případech, kdy je modelové měření realizovatelné, což musí posoudit fyziolog práce případ od případu, bychom se přimlouvali za jeho použití, i když jsme si vědomi určitého „právního úskalí“. Zásadním předpokladem je předchozí souhlas posuzovaného i zaměstnavatele s tímto postupem. V protokolu je potřeba uvést všechny podmínky, okolnosti a hlavně podrobné vyhodnocení časových faktorů práce. Přítomnost šetřeného u modelového měření je nezbytná.

Dotaz: Jak postupovat v případě, že pracoviště je beznadějně zrušeno a modelové měření není možné? Lze alespoň v takovém případě využít kategorizaci prací?

Odpověď(dr. Hlávková a prof. Brhel): Z našeho pohledu se v takovém případě posuzovaný dostává prakticky do bezvýchodné situace, kterou by musel řešit soudní cestou. Přitom soudní znalci mnohdy mohou vycházet z vlastních ustálených představ o vzniku nemocí z povolání. Proto bychom se pouze v takovém případě a za určitých definovaných podmínek přikláněli u potvrzené „rizikové kategorie“ prováděné práce z hlediska lokální svalové zátěže, eventuálně jiných rozhodujících faktorů práce (pracovní poloha, manipulace) podle typu onemocnění a s ohledem na eventuální vznik jiných případů nemocí z povolání z přetěžování u téhož zaměstnavatele a z téže práce v minulosti, ke splnění hygienických kritérií. Musí být ovšem do budoucna vypracován celostátní jednotný postup.

Dotaz: Jaké dokumenty má posílat hygienik na středisko nemocí z povolání?

Odpověď (dr. Hlávková a prof. Brhel): Po zkušenostech z odvolací je komise by to měly být – 1. protokol z šetření, 2. protokol z měření, 3. stanovisko KHS se závěrem formulovaným podle Metodického opatření č. 11 Věstníku MZ ČR, zn. HEM-340-17.2. 04/4463.

Dotaz: Jak postupovat při požadavku na měření u různorodých a proměnlivých typů prací (např. údržbář)?

Odpověď: Výsledky měření jsou často zavádějící a stejně nepostihnou plný rozsah pracovních činností. Většinou není splněno kritérium jednostrannosti. Doporučuji měření žádat a provést pouze za předpokladu překračování krátkodobých limitů.

Problémy s vyhodnocením vznikají i při posuzování zátěže při zkrácené pracovní době šetřeného pacienta. Závěr nelze postavit na limit pro 8hodinovou pracovní dobu.

Dotaz: Řada různých dotazů k obsahu protokolů z měření.

Odpověď: Do protokolu o měření ZÚ je potřeba uvádět přítomnost posuzovaného, kategorizaci faktoru, kterého se měření týká. Při šetření podle položky č. 10, kapitoly II seznamu nemocí z povolání je potřeba vždy uvést, zda byly posouzeny jako možné etiologické faktory periferních neuropatií typu úžinového syndromu také tlak, tah a torze.

Dotaz: Jak se máme při šetření stavět k mimopracovní zátěži?

Odpověď: Pokud posuzovaný pracoval za podmínek, z nichž vzniká nemoc z povolání (např. prokazatelné překračování fyziologických limitů při práci), potom mimopracovní zátěž nezohledňujeme. Věnujeme se jí v případě, když není jednoznačně prokázána profesní etologie.

Jak ověřit splnění základní podmínky pro uznání nemoci z povolání, že přenosná nemoc vznikla při takové práci, u níž bylo prokázáno riziko nákazy

MUDr. S. Mayerhoferová

Žádost o šetření profesionality je možno předložit, pouze pokud byla jednoznačně stanovena diagnóza přenosného nebo parazitárního onemocnění, která byla potvrzena specialistou v oboru přenosných nemocí.

Dále epidemiolog potřebuje znát stadium a formu onemocnění (akutní, chronická) a datum vzniku nemoci.

Pro vypracování vlastního epidemiologického stanoviska je potřeba získat další údaje:

• Podrobná osobní anamnéza s ohledem na diagnostikované infekční onemocnění.
• Zjištění zdravotního stavu a epidemiologické anamnézy před vznikem posuzovaného onemocnění včetně očkování proti dané nemoci.
• Rodinná anamnéza s ohledem na možný interhumánní přenos.
• Přehled o pracovní neschopnosti, čerpání dovolené, přehled o pracovních úrazech v souvislosti se suspektním profesním onemocněním.
• Podrobná pracovní anamnéza.
• Výsledky šetření v ohnisku nákazy – podle trvalého bydliště nemocného příslušný OOVZ.
• Epidemiologická situace v místě bydliště nemocného – OOVZ.
• Zjišťování kategorie práce na pracovišti posuzovaného.

Problém představují žádosti o epidemiologické šetření u nemocí, kde je už primárně sporné, zda může jít o nemoc z povolání, např.:

• žádosti o šetření u SZP s herpes zoster s prodělanou varicellou v osobní anamnéze;
• onemocnění tuberkulózou u osob, které nejsou vystaveny riziku onemocnění při výkonu práce, např. řidič pohřebního vozu;

• neinfekční onemocnění vyvolané bakteriálním agens (Staphylococcus aureus); neinfekční onemocnění uvedené pod diagnózou jiné nemoci jater.

Stanovisko k ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání vyžaduje erudovaného epidemiologa, který je schopen posoudit relevantnost získaných údajů a na základě nich vypracovat odpovídající stanovisko.

Organizace a zkušenosti s ověřováním podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání v Jihomoravském kraji

MUDr. V. Babičová a MUDr. M. Doležal

Po reorganizaci hygienické služby v r. 2003 bylo ověřování podmínek vzniku nemocí z povolání na KHS Jihomoravského kraje v Brně centralizováno na samostatné oddělení pracovního lékařství, které má celokrajskou působnost. Jeho hlavní pracovní náplní je ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání. Doplňkově provádí plánované kontroly vyplývající z kontrolních plánů.

Na toto oddělení jsou směrovány všechny žádosti o šetření včetně žádostí o šetření profesionálních nemocí infekčních a parazitárních. Žádosti jsou zde zaevidovány. Převážnou část žádostí, tj. asi 80 %, přímo vyřizuje tohoto oddělení, 20 % žádostí se předá k vyřízení lékařům na územní pracoviště.

V roce 2006: počet kontrol pro ověřování – 138, počet vydaných stanovisek – 90.

V souladu s metodickým opatřením č. 17 probíhá šetření přenosných a parazitárních nemocí ve spolupráci s epidemiology. V praxi používáme následující postup: Jednání u zaměstnavatele organizujeme my. Jde o svolání jednání, rozeslání pozvánek k šetření, ověření údajů o zaměstnavateli z obchodního rejstříku, příprava podkladu ohledně kategorizace prací. Kolega epidemiolog připraví podklady ohledně hlášení, očkování apod., připraví dílčí odborné stanovisko k šetřenému případu. Vlastní šetření u zaměstnavatele proběhne za účasti obou. Závěrečné stanovisko pro středisko nemocí z povolání zpracuje odborník oboru hygiena práce a nemoci z povolání (pracovní lékařství). Gesce ověřování podmínek vzniku nemocí z povolání připadla odboru hygieny práce a pracovního lékařství. Na to navazuje i systém KAPR – vkládání kontrol K09 – do systému KAPR.

Výhody toho systému spočívají v tom, že je do značné míry centralizovaný:

• a) Při šetření nemoci z povolání je při této centralizaci udržován určitý standardní systém v rámci kraje. Protože šetření provádí stále týž úzký okruh pracovníků, nabyli jsme větší praktické (a taktické) zkušenosti, jak v terénu postupovat.
• b) Onemocnění přicházející k šetření se sice opakují, ale podmínky hodnocené práce bývají rozličné, a to již vyžaduje určitou zkušenost, jak se ke kterému případu v praxi postavit a jak postupovat.
• c) Se střediskem nemocí z povolání fakultní nemocnice a zdravotním ústavem komunikuje jen úzký okruh zainteresovaných pracovníků a snižuje se počet pochybení a šumů.
• d) Oproti minulosti se podstatně zkrátila doba vyřizování jednotlivých případů. Jednoduché případy vyřizujeme do 1 měsíce, složitější případy převážně při posuzování a měření JNDZ do 2,5 až 3 měsíců.

Domnívám se, že i díky tomuto systému máme minimum odvolání proti stanoviskům KHS Jihomoravského kraje. Za poslední 4 roky jsme vydali cca 380 stanovisek a vypořádání k  námitkám k našemu stanovisku jsme řešili pouze ve 4 případech, z toho ve 3 případech bylo naše stanovisko odvolací komisí MZ ČR potvrzeno; jeden případ zatím nebyl komisí uzavřen.

Připomínky k Metodickému opatření č. 11 Věstníku MZ ČR, zn. HEM-340-17.2. 04/4463

Metodické opatření řeší ověřování podmínek vzniku onemocnění v obecné rovině. Naznačuje pouze základní linii – svolání jednání, místní šetření – jednání v závodě, vypracování stanoviska pro středisko nemocí z povolání.

Jednotný postup při vlastním ověřování u konkrétních typů onemocnění ale neřeší. Pokud mluvíme o jednotném postupu, měl by být vypracován standard s uvedením postupných kroků, které by hygienik měl, respektive musel provést v rámci šetření jednotlivých nemocí. Tak bychom dospěli k získání všech potřebných podkladů, které by byly využity pro zpracování našeho stanoviska. Z něj by mělo být středisku nemocí z povolání zřejmé, jaké jsme shromáždili podklady, jak jsme postupovali, co jsme měřili a jakým způsobem jsme došli k závěrům, které v závěru stanoviska uvádíme.

Je na zvážení, zda by standardy měly být vypracovány podle jednotlivých položek seznamu nemocí z povolání, nebo podle šetřených „diagnóz“ patřících pod určité položky seznamu, nebo jednotlivých faktorů pracovních podmínek. Například by standard při šetření onemocnění sekundárním Raynaudovým syndromem z vibrací mohl zahrnovat následující kroky:

1. popis práce;
2. výčet zdrojů vibrací, kterým byl posuzovaný exponován;
3. časový snímek práce s vibrujícím nářadím;
4. údaj o úrovni vibrací získaný z technické dokumentace, z měření vibrací, či údaj z kategorizace prací;
5. konstatování, zda z hlediska sledovaného faktoru vibrací došlo k porušení limitních hodnot pro sledovaný faktor – vyhodnocení pravidelné expozice, nepravidelné expozice;
6. vybavenost OOPP;
7. závěr.

Pokud by došlo ke zpracování takových základních postupů pro nejčastěji posuzovaná onemocnění, vznikl by další prostor pro upřesnění detailů, které nám v praxi činí potíže a kde postupujeme každý podle svého názoru, např. jakým způsobem hodnotit pravidelnou a nepravidelnou expozici sledovanému faktoru, jaká měření objednat u jednotlivých typů nemocí z přetěžování horních končetin apod.

Standardizací postupů bychom dosáhli dobré srovnatelnosti výsledků naší práce v rámci celé republiky. Domnívám se, že perspektivně není udržitelná situace, kdy si každý z nás pod pojmem ověřování představuje jiný postup, jinou hloubku a šíři řešení problému.

Metodické opatření nebo standard by měly řešit i to, jakým způsobem provádět kontroly.

Musím uvést, že dnes u složitějších případů hygienik nevystačí s jednou kontrolou při šetření. Například u nemocí z JNDZ máme zavedený postup zahrnující 2–3 kontroly v rámci jednoho šetřeného případu. Z každé kontroly sepíšeme protokol, jehož kopii obdrží zaměstnavatel i posuzovaný.

• První kontrola: jednání u zaměstnavatele – získání vstupních informací (popis práce, pracovní režimy, časové snímky, příprava podkladu pro měřící skupinu atd.). Tyto podklady obdrží měřící skupina přílohou k objednávce měření.
• Druhá kontrola: účast na měření se ZÚ.
• Třetí kontrola: seznámení účastníků jednání, tj. zaměstnavatele i posuzovaného pracovníka, s výsledky měření (zde se pouze konstatuje, co bylo předmětem měření, výsledky jsou obsaženy v protokolu č. j. ze dne … . Měřením bylo prokázáno, či neprokázáno porušení limitních hodnot.)

Vlastní protokol ZÚ o měření zaměstnavateli nepředáváme, obě strany však mají možnost do něj nahlédnout.

Systém těchto postupných kroků se nám v praxi velmi osvědčil. Je pro obě strany srozumitelný a jak zaměstnavatel, tak posuzovaný jej velmi dobře akceptují. Mohu doporučit, aby se v praxi nepodceňovala možnost projednání, respektive seznámení zaměstnavatele a pracovníka s výsledky měření. Domnívám se, že obě strany, pokud jsme něco měřili, mají právo na to, aby byly s výsledky měření seznámeny. Pro nás je postup mimo jiné cenný tím, že většinou zjistíme, zda obě strany výsledky našeho šetření akceptují. Pokud má některá strana konkrétní pochybnosti, připomínky k měření apod., máme možnost námitky zvážit a případně vzít v potaz. Eventuální problém tak řešíme ještě v  této fázi, ne až ve fázi, kdy dojde k odvolání. U složitějších případů šetření bychom měli k sepsání stanoviska přistoupit až tehdy, když jsme se všemi účastníky jednání vyrovnáni. Samozřejmě ani při dodržení tohoto postupu nejsme schopni všechna odvolání eliminovat, ale podíl odvolání jednoznačně klesne.

Náměty k dalším potřebným úpravám legislativy

Bylo by vhodné, aby v souvislosti s ověřováním podmínek vzniku onemocnění legislativa vymezila jasné povinnosti zaměstnavateli (nad § 88 zákona č. 258/2000 Sb.). Zlepšení situace nepřinesl zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, jak jsme očekávali. Na první pohled sice vypadá nadějně § 105 zákoníku práce, který je nadepsán Povinnosti zaměstnavatele při pracovních úrazech a nemocech z  povolání, ale v textu se řeší pouze pracovní úrazy.

Také by bylo potřeba vyjmenovat osoby, které se účastní ověřování podmínek vzniku nemoci z povolání. Zaměstnavatel by měl mít povinnost umožnit přítomnost i bývalému zaměstnanci, kterého se šetření týká. V poslední době přibylo případů, že v době, kdy provádíme šetření, je posuzovaný pracovník již propuštěn. Zaměstnavatel nevyčká verdiktu střediska nemocí z povolání nebo závodního lékaře a potenciálně problémového pracovníka okamžitě propustí na dohodu nebo ve zkušební době. KHS má pak problém zajistit přítomnost obou stran na jednání, protože z pohledu zaměstnavatele se v případě bývalého zaměstnance jedná již o cizí osobu, kterou nemusí na pracovišti akceptovat.

Bylo by potřeba, aby legislativa umožnila provést měření v souvislosti s ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání i za modelových podmínek. Situace, kdy měříme za modelových podmínek, nastává především při šetření nemocí z JNDZ, kdy nemáme jiné řešení. Nejsme si jisti, zda výsledky získané měřením za modelových podmínek mají stejnou váhu, jako výsledky měření získané za normálních provozních podmínek. Nařízení vlády č. 178/2001 Sb., ve znění pozdějších předpisů, v části D) – postup pro měření a hodnocení lokální svalové zátěže, bod 2 – obecné zásady uvádí: „Měření má probíhat za normálních provozních podmínek.“ Pokud měříme za modelových podmínek, tak se vlastně dostáváme do rozporu s citovaným nařízením vlády. Navrhujeme, aby bylo do legislativy zakotveno, že měření pro účely ověřování podmínek vzniku nemoci z povolání se provádí za normálních provozních a nebo modelových podmínek.

Zásady spolupráce středisek nemocí z povolání a orgánu ochrany veřejného zdraví v rámci odvolacího řízení – zkušenosti z komise MZ ČZ

Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.

Této a další problematice bude věnován samostatný příspěvek uveřejněný v příštím čísle časopisu Pracovní lékařství.

Použité zkratky:

BET – biologické expoziční testy

EMG – elektromyografie

FN – fakultní nemocnice

IEMG – integrovaná elektromyografie

JNDZ – jednostranné dlouhodobé a nadměrné zatěžování

KAPR – kategorizace prací

KHS – krajská hygienická stanice

NzP – nemoc z povolání

OOPP – osobní ochranné pracovní prostředky

OOVZ – orgán ochrany veřejného zdraví

OWAS – počítačový systém na rozbor pracovních poloh, blíže viz www.turva1.me.fi/owas

RULA (A Rapid Upper Limb Assessment Tool) – ergonomická metoda, blíže viz www.RULA.co.uk

REBA (Rapid Entire Body Assessment) – metoda posuzující vliv pracovní polohy na rozvoj muskuloskeletálních nemocí, blíže viz např. www.unclear-medicine.co.uk 

SZP – střední zdravotnický pracovník

SZÚ – Státní zdravotní ústav Praha

ZÚ – zdravotní ústav

Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.

e-mail: petr.brhel@fnusa.cz