Akutní izolovaný zánět klínové dutiny v dětském věku

Souhrn

Akutní izolovaný zánět klínové dutiny (sfenoiditida) představuje vzácné onemocnění. Je těžké jej diagnostikovat, protože příznaky jsou neurčité, nejčastěji se manifestuje bolestí hlavy. K diagnóze tak často dochází až sekundárně při vyšetřování neurologických a očních komplikací sfenoiditidy. Vzhledem k frekvenci výskytu tohoto onemocnění je cílem našeho sdělení prezentovat kazuistiku 11letého dítěte s akutní sfenoiditidou a poskytnout souhrn aktuálních poznatků.

Klíčová slova:
sfenoiditida, bolest hlavy, komplikace, dětský věk, fess

ÚVOD

Zánět vedlejších nosních dutin je asociován se zánětem horních dýchacích cest a s alergiemi (4). Uvádí se, že přibližně v 0,5 % případů běžného nachlazení dochází k rozvoji sinusitidy, a to nejčastěji u čelistní dutiny (13). Akutní izolovaný zánět klínové dutiny (sfenoiditida) představuje vzácné onemocnění. Je těžké jej diagnostikovat, protože příznaky jsou neurčité, nejčastěji se manifestuje bolestí hlavy (1). K diagnóze tak často dochází až sekundárně při vyšetřování neurologických a očních komplikací sfenoiditidy (2, 7). V nekomplikovaných případech se preferuje konzervativní léčba (11), je však známo mnoho případů vyžadujících chirurgickou intervenci (18). Vzhledem k frekvenci výskytu tohoto onemocnění je cílem našeho sdělení prezentovat kazuistiku dítěte s akutní sfenoiditidou a poskytnout souhrn aktuálních poznatků.

Na Kliniku dětské otorinolaryngologie (KDORL) byla na podzim 2016 přijata 11letá dívka pro úporné bolesti hlavy. Dívka byla přeložena na naše pracoviště ze spádového nemocničního zařízení, kde byla přijata pro 2 dny trvající febrilní stav spojený se silnou bolestí hlavy, kterou lokalizovala fronto - temporálně vpravo. Pacientka měla horečky 39 - 40 ºC, 1x zvracela, byla bez známek akutního infektu dýchacích cest, celkově alterovaná až somnolentní. V úvodní laboratoři byla přítomna elevace CRP (C - reaktivní protein), krevní obraz, biochemie krve i moče byly v normě. Na prostém RTG snímku plic byla patrná incipientní bronchopneumonie vpravo. Po celou dobu nebyly přítomné známky meningeálního dráždění. Bylo provedeno vyšetření neurologem a oftalmologem (obě vyšetření bez nálezu patologií), dále provedeno ORL konzilium, uzavřeno bez nálezu patologie v ORL oblasti. Byl proveden prostý RTG snímek vedlejších nosních dutin v poloaxiální projekci s nálezem zastření etmoidálních sklípků a sfenoidální dutiny. Byla nasazena antibiotika parenterálně (empiricky amoxicilin/klavulanát v dávce 25 mg/5 mg/kg à 8 hodin), dále analgetika a parenterální hydratace. Za 48 hodin se stav dívky nezlepšil – stále dominovaly úporné bolesti hlavy velmi špatně ovlivnitelné podávanými analgetiky, dívka byla spavá, schvácená, febrilní. V kontrolní laboratoři došlo během 48 hodin od přijetí k významné elevaci zánětlivých parametrů (CRP 145 g/l, leukocyty 18,05 x 10⁹/l). Proto bylo na spádovém pracovišti druhý den hospitalizace doplněno nativní CT mozku (obr. 1a,b), kde byl popsán patologický obsah ve sfenoidální dutině, zadních etmoidálních sklípcích a jako vedlejší nález expanzivní formace temporo - bazálně vpravo, která byla (vzhledem k lokalizaci) radiologem hodnocena jako suspektní arachnoideální cysta. 

Dívka byla přeložena na KDORL pro nelepšící se stav (4. den na parenterální terapii amoxicilin/klavulanátem, 6. den od začátku obtíží). V naši ambulanci byla při primárním vyšetření patrná alterace celkového stavu – dívka výrazně unavená, somnolentní, febrilní, jako základní obtíž udávala silnou bolest hlavy. Při endoskopickém vyšetření nosu byla patrná oboustranně diskrétní hlenohnisavá sekrece při horním okraji choan; jiná rinologická symptomatologie nebyla přítomná. Pacientka neměla známky meningeálního dráždění, oční vyšetření neprokázalo žádnou patologii. Lumbální punkce byla kromě mírné elevace celkové bílkoviny negativní. V laboratoři byla patrná elevace zánětlivých parametrů, vnitřní prostředí a ostatní biochemie byly v normě.

Na základě CT snímků a klinických potíží byla stanovena diagnóza: intrakraniální patologie komplikující akutní sfenoiditidu. Patologická expanze na CT snímcích mozku (obr. 1) byla našimi radiology vyhodnocena jako mozkový absces, který byl následně potvrzen vyšetřením mozku magnetickou rezonancí s použitím kontrastní látky (obr. 2a,b). Na snímcích z CT ani MRI nebyly známky trombózy mozkových splavů nebo poškození v oblasti ACI, proto nebyla podávána žádná antikoagulační léčba.

Bylo zahájeno parenterální podávaní trojkombinace antibiotik (ceftriaxon, klindamycin, gentamycin) a analgetika. Tato trojkombinace byla podávána po konzultaci s lékaři kliniky infekčních nemocí tak, aby bylo pokryto co největší bakteriální spektrum. Po dohodě s neurochirurgem jsme provedli společný operační zákrok - kraniektomii temporálně vpravo s evakuací obsahu velkého intrakraniálního abscesu a endoskopicky endonazálně drenáž a evakuace hnisu z klínové dutiny a její široké otevření do nosní dutiny.

Po chirurgickém výkonu bylo pokračováno v komplexní terapii; do nosní dutiny proplachy roztokem isotonické mořské vody. Pacientka zpočátku odmítala stravu, proto byla ještě 4 dny podávána parenterální výživa, několik dní po zákroku byla subfebrilní. Téměř bezprostředně po operaci vymizely bolesti hlavy, déle přetrvávala únava a spavost. V kontrolní laboratoři 3. den po operaci došlo k významnému poklesu zánětlivých parametrů (CRP 18 g/l, leukocyty 6,3x10⁹/l). V punktátu z abscesu nebylo běžnou kultivací zachyceno infekční agens. Metodou PCR byl diagnostikován Aggregatibacter aphrophilus. Tato Gram-negativní bakterie je součástí běžné orofaryngeální flóry. Je těžké ji identifikovat izolací na běžných půdách, lépe roste na čokoládovém agaru; poprvé byla identifikována a popsána v r. 1940 u pacienta s infekční endokarditidou; dále bývá dle literatury spojována s infekcemi jako mozkový absces, pleurální empyém, kostní a kloubní infekce a endoftalmitida (8).

Celková délka hospitalizace naší pacientky byla 21 dní a byla propuštěna do domácí péče bez komplikací. Obrázek 3 a, b, c ukazuje poslední kontrolní vyšetření 20 dní po operaci – na CT mozku s kontrastem došlo prakticky k normalizaci stavu. 

DISKUSE

Izolovaná sfenoiditida je nepříliš frekventované onemocnění, odpovídá přibližně 3 % všech případů akutních sinusitid (6, 15). V dětském věku se vyskytuje u větších dětí a adolescentů, protože u menších dětí není ještě sfenoidální dutina vyvinuta. Podle studie Lawsona a spol. (10) je nejběžnějším příznakem sfenoiditidy bolest hlavy, kterou autor pozoroval u 100 % pacientů ze svého souboru (132 případů), následují poruchy zraku (ve 13 % případů), diplopie a další kraniální neuropatie (v 8 % případů) (1, 2).

Cefalea může být lokalizována typicky okcipitálně, ale může mít i nespecifickou lokalizaci; zhoršuje se při pohybu, předklonu a vleže, je nápadná svojí úporností a intenzitou, někdy spojenou s nauzeou a závratěmi, což u ostatních rinosinusitid nebývá (15, 17).

Bolest hlavy samozřejmě není specifickým symptomem, vyskytuje se u mnoha jiných patologií kraniofaciální oblasti. Nezřídka kdy se proto chronicky probíhající sfenoiditida diagnostikuje až pomocí zobrazovacích metod v rámci diferenciální diagnostiky chronických bolestí hlavy (12, 17). Výskyt rinologické symptomatologie typické pro ostatní rinosinusitidy  -  sekrece z nosu, prosáknutí sliznic nosní dutiny, sekrece z ostií paranazálních dutin (4, 5) zde chybí, nebo je nevýrazná.

Intrakraniální a intravaskulární komplikace nejsou časté (vyskytují se v méně než 1 % případů), ale jsou velmi závažné (16). Vyplývají z intimního vztahu klínové dutiny a nitrolebí (obr. 4). Klínová dutina je v těsném vztahu s mozkovými žilními plexy, kraniálními nervy a meningami. Z dutiny se zánět šíří buď per continuitatem (ostitidou), nebo pokračující tromboflebitidou drobných vén spojujících sliznici dutin s endokraniem; menší význam je přisuzován lymfatickým cestám, vrozeným dehiscencím v kostěném ohraničení dutin a hematogenní cestě (19). 

Komplikace akutní sfenoiditidy představují abscesy (subdurální, epidurální, mozkový), meningitida, trombóza kavernózního sinu nebo arteria carotis interna, osteomyelitida lebečních kostí; dále pak parézy hlavových nervů, NII, III, IV, V a VI. Z postižení těchto nervů vyplývají poruchy zraku, poruchy hybnosti bulbu, diplopie, strabismus, poruchy akomodace zornice; poškození zrakového nervu může vést ke slepotě. Rovněž může dojít k přestupu zánětlivých změn do oblasti očnice (orbitocelulitida, flegmóna a absces očnice) (1, 2, 20).

Diagnóza je stanovena kombinací celkového klinického vyšetření, základního ORL vyšetření, včetně endoskopického vyšetření nosu a nosohltanu (hledá se sekrece v oblasti sfenoetmoidálního recesu, která však nemusí být přítomná) a zobrazovacích metod – CT či MRI, s podáním kontrastní látky, které rovněž ukáží intrakraniální patologii (9). Dle nejnovějšího dokumentu EPOS (Evropský konsenzus o rinosinusitidě a nosní polypóze) je akutní rinosinusitida u dětí definována jako náhlý nástup nejméně dvou příznaků, jako je nosní obstrukce nebo výtok z nosu (zatékání do nosohltanu), dále může a nemusí být přítomná bolest hlavy (nebo tlak ve tváři) a kašel. Je indikována rinoskopie a vyšetření mesofaryngu s posouzením zatékání hlenu z nosohltanu. Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, potíží a klinického nálezu. Použití zobrazovacích metod je indikováno v případě velmi těžkého průběhu nemocí; u imunokompromitovaných dětí a při podezření na komplikaci. Metodou volby je CT vedlejších nosních dutin. RTG snímek není doporučen (i když zde byl na spádovém pracovišti proveden). V našem případě bylo provedeno CT vyšetření pro stupňující se bolesti hlavy nereagující na léčbu a somnolentní stav. Zobrazovací vyšetření je indikováno, pokud nedojde ke zlepšení těžkých příznaků do 48 hodin od zahájení adekvátní léčby. MRI je indikováno při podezření na intrakraniální patologii. Okamžité odeslání dítěte na specializované pracoviště je nutné v případě výskytu následujících příznaků: periorbitální edém/erytém, dislokace bulbu, diplopie, oftalmoplegie, porucha vizu, těžká frontální bolest, otok čelní krajiny, známky meningitidy a neurologické příznaky.

Terapie akutní sfenoiditidy závisí na rozsahu postižení. V případech bez komplikací je možno volit konzervativní terapii - antibiotika parenterálně či perorálně (volíme obvykle dle nejčastějších kultivačních nálezů amoxicilin/klavulanát, nebo cefalosporiny II. generace) v kombinaci s intranasálními dekongescenčními preparáty a nasálními kortikoidy (15). Pokud dojde k rozvoji komplikací nebo je konzervativní terapie neefektivní, je nutná endoskopická drenáž postižené dutiny (14, 15). Léčba v případě komplikovaných případů zahrnuje komplexní terapii v multioborové spolupráci: endoskopická sfenoidotomie, radikální sanace zánětu v postižené dutině, neurochirurgické řešení intrakraniálních komplikací (14, 18). Samozřejmostí je úzká spolupráce s oftalmology a neurology.

ZÁVĚR

Izolovaná sfenoiditida je poměrně vzácným onemocněním, které se může projevit vážnými komplikacemi. Musíme na něj pomýšlet zejména u pacientů s akutně vzniklými či chronickými bolestmi hlavy, a to i v případě, že zcela chybí rinologická zánětlivá symptomatologie. V případě podezření je nutné indikovat vhodnou zobrazovací metodu. Nebezpečnost akutní sfenoiditidy vyplývá z faktu, že je v těsném kontaktu s nitrolebím. Terapie zahrnuje intravenózní aplikaci širokospektrých antibiotik, v případě komplikací i intervenční endonazální výkon (sanace, drenáž dutiny – FESS) a sanaci dalších případných ložisek postižení (neurochirurgické výkony).

Podpořeno projektem MUNI/A/0863/2017.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milan Urík, Ph.D.

Klinika dětské otorinolaryngologie

LF MU a FN Brno

Černopolní 9

625 00  Brno

e-mail: docttor.urik@gmail.com