Klinické využití nové audiometrické metody – vizuálně podporovaná audiometrie

Souhrn

Uvedená práce navazuje na předchozí publikaci stejných autorů Vizuálně podporovaná audiometrie (Visual Reinforcement Audiometry VRA), kde byla tato nová behaviorální metoda vyšetření sluchu nejmenších dětí podrobně popsána.

V roce 2013 bylo metodou VRA vyšetřeno na pracovišti AUDIO-Fon centrum Brno 85 dětí, z toho 17 pro opožděný vývoj řeči a 68 pro stanovení stavu sluchu. Ve velké většině děti s korekcí sluchové vady sluchadly nebo kochleárním implantátem. Vyšetřované děti byly ve věku od 4 měsíců života. Nejčastějšími pacienty pro VRA jsou děti kolem 3. roku života. Některé děti byly vyšetřeny pouze jednou, jiné opakovaně. Opakování vyšetření je o to častější, oč složitěji je třeba korigovat sluchovou vadu pomocí sluchových pomůcek. Průměrný počet vyšetření VRA byl v našem souboru 2,5x. Jako originální se jeví výsledek statistické významnosti na 5procentní hladině významnosti v četnosti vyšetření mezi dětmi do dvou let věku (věk implantace) a nad 2 roky života. Vyšetření je doporučováno pro všechna pracoviště, která se věnují problematice dětského sluchu.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
vizuálně podporovaná audiometrie, rozbor souboru

ÚVOD

Vizuálně podporovaná audiometrie (dále VRA) je vyšetřovací metoda, která umožňuje posouzení a zhodnocení stavu sluchu u nejmenších dětí behaviorálním způsobem. Není zatížená možnou chybou přístroje při vyšetřování pomocí objektivních metod a dovoluje posuzovat rozvoj a úroveň sluchového vnímání i u dětí přímo nebo u dětí s korekcí pomocí sluchadel či kochleární implantací.

V České republice se jedná o metodu ojedinělou. V německy i anglicky mluvících zemích naopak o metodu běžnou a všeobecně rozšířenou. Její výhodou je fakt, že hodnotíme skutečnou reakci dítěte na přesně definovaný akustický podnět.

Podrobný popis metody byl uveřejněn stejnými autory v práci Vizuálně podporovaná audiometrie. Behaviorální metoda vyšetřování sluchu malých dětí.

METODIKA

Zde předkládaná práce vychází ze základního souboru vyšetřených dětí na pracovišti AUDIO-Fon centr. Brno v roce 2013.

Popisovaný soubor je složen ze dvou podskupin. U první, menší skupiny 17 dětí s diagnózami opožděný vývoj řeči nebo vývojová dysfazie, byl pomocí VRA vylučován vliv sluchové vady. Ve druhé, větší skupině 68 dětí, byla metoda použita k posouzení stavu sluchu u klientů s podezřením na sluchovou vadu nebo k posouzení efektivity již používané kompenzační pomůcky, tj. sluchadel či kochleárních implantátů. Právě analýza údajů této skupiny dětí je jádrem a hlavním cílem práce. Statisticky je soubor dětí s posuzovaným stavem sluchu rozdělen do dvou věkových skupin, a to do 2 roků života a na děti starší jak dva roky. Hranice dvou let byla zvolena jako zásadní pro rozhodnutí jak kompenzovat sluchovou vadu u toho kterého dítěte, zda sluchadly nebo CI.

Kromě statistického rozboru základního souboru jsme také porovnávali četnost (tedy předpokládanou potřebu) vyšetření VRA v jednotlivých věkových skupinách, a to statistickými metodami. Kromě základní deskriptivní statistiky pro popis zkoumaných vzorků, bodových a intervalových odhadů středních hodnot byly využity také standardní testy pro posouzení statistické významnosti zjištěných parametrů, které jsou součásti programového balíku Microsoft Office, konkrétně tabulkového programu Excell 2013. Testujeme hypotézu o shodě rozptylů výběrových souborů (F-test) a následně používáme dvouvýběrový (párový) Studentův T-test pro stanovení pravděpodobnosti s jakou jsou získané hodnoty počtu vyšetření závislé na věku vyšetřovaných dětí.

Pro statistické posouzení použitého počtu vyšetření u obou skupin, tedy u dětí ve věkovém rozpětí od narození do dovršení 2 let (konkrétně od 4 měsíců do 1,99 roku věku) u jedné skupiny a 2 a více let života u druhé skupiny, byla použita metoda posouzení průměrů a směrodatných odchylek. S ohledem na velikost obou skupin a rozdílnost jejich rozptylů ověřených F-testem byl pro zjištění významnosti středních hodnot použit Studentův dvouvýběrový T-test pro neshodné rozptyly (heteoscedastický T-test), integrovaný v modulu analýzy dat tabulkového procesoru Excell 2013, který je součástí programového balíku Microsoft Office.

CÍLE

Zde předložená práce navazuje na předchozí práci Vizuálně podporovaná audiometrie. Behaviorální metoda vyšetřování sluchu malých dětí, kde byly objasněny možnosti i limitace zde uvedené nové vyšetřovací metody pro posouzení sluchu nejmenších dětí. V této druhé části je již proveden rozbor souboru vyšetřených dětí. Cíle byly stanoveny:

• Stanovení věkové limitace pro vyšetření VRA, a to na základě rozboru popisovaného souboru.
• Posouzení opakujících se vyšetření VRA u nejmenších dětí.
• Podrobný rozbor podsouboru dětí s podezřením na postižení stavu sluchu.

Zhodnocení počtu vyšetřených dětí pomocí VRA v AUDIO-Fon centru za rok 2013

Pro zjištění skutečného využití metody vizuálně podmíněné audiometrie na pracovišti AFC byl zpracován soubor, který obsahuje všechna vyšetření VRA za rok 2013, od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013. V tomto souboru bylo evidováno celkem 171 vyšetření u 85 osob, a to pouze dětí.

A) Hodnocení podle vstupní diagnózy, se kterými děti na toto vyšetření přicházely, byly:

• I. Děti s opožděným vývojem řeči k vyloučení sluchové vady.
• II. Děti s podezřením na sluchovou vadu a děti se sluchovou vadou.

Některé děti byly metodou VRA vyšetřeny jen jedenkrát, jiné bylo nutno vyšetřovat opakovaně, především kvůli kontrole správnosti nastavení sluchadel nebo kochleárního implantátu. Existuje pak také skupina dětí, které spolupracují neochotně, méně, nepravidelně, nebo vůbec spolupráci odmítají (tab. 1).

B) Hodnocení podle věku:

Věkové rozpětí dětí přicházejících na vyšetření VRA bylo od 4 měsíců do 17 let, přičemž starší děti než 5 let byly touto metodou vyšetřovány pro nespolupráci při klasickém audiometrickém vyšetření nebo pro mentální retardaci (graf 1).

Celkový počet dětí vyšetřených metodou VRA v roce 2013 v AUDIO – Fon centru byl 85, z toho bylo 54 chlapců a 31 děvčat. Z hlediska věkového složení je většina klientů ve stáří do 72 měsíců, tedy do šesti let věku. Tato skupina 74 osob tvoří přibližně 87 % všech vyšetřovaných klientů. Zbylých 12,9 % (11 dětí) překračuje věk 6 let a je v širokém rozpětí 6 až 16 let. Průměrný věk všech 85 dětí byl stanoven na 3,94 roku.

C) Podle četnosti vyšetření:

Některé děti bylo nutné vyšetřit opakovaně, a proto je průměrný počet vyšetření připadající na jedno dítě roven 2,01 a odpovídá rozložení počtu vyšetření u jednotlivých dětí v grafu 2.

Opakovaná vyšetření probíhala pouze u skupiny 68 dětí se vstupní diagnózou H90 – poruchy sluchu, ve které je pak průměrný počet vyšetření vyšší, konkrétně 2,26 návštěvy připadající na jedno dítě.

D) Hodnocení podle výsledků vyšetření a dalšího postupu:

Podle výsledků bylo možno děti rozdělit ještě do několika podskupin:

• Děti, které nebyly dále sledovány, protože byl u nich zjištěn normální stav sluchu (OK).
• Skupina dětí nespolupracujících – byly dále znovu zvány na nové VRA vyšetření (na) nebo pozvány na vyšetření stavu sluchu pomocí BERA vyšetření (n).
• Děti, u kterých byla zjištěna sluchová vada, pokračovaly ve vyšetření pomocí objektivních audiometrických metod – BERA (SL/CI).
• Děti se sluchadly nebo kochleárním implantátem, přicházející na pravidelné kontroly pro posouzení efektu korekce nebo pro následné doladění sluchadel (SL/CI).

Poslední dvě vyjmenované skupiny byly sloučeny do jedné, neboť jde v obou případech o děti se sluchovou vadou, které opakovaně navštěvují AFC, aby jim byla optimalizována korekční pomůcka. Rozlišujeme u nich jen typ korekce – sluchadlo nebo implantát.

Postup práce se zkoumaným souborem se lišil dle vstupních diagnóz, tedy zadání, se kterým byly děti technikou VRA vyšetřovány, a také způsobem vyčlenění podskupin dětí, které byly podrobeny podrobnější statistické analýze.

Děti s posuzovaným stavem sluchu

V této skupině jsou zahrnuty děti přicházející s podezřením na vadu sluchu a také děti se sluchovou kompenzací (sluchadly nebo CI), které přicházejí k posouzení efektu již používané pomůcky.

Děti s poruchou sluchu před a po kompenzaci tvoří největší podíl klientely VRA. V současnosti neexistuje jiná metoda kromě VRA, která by uměla oceňovat stav kompenzace sluchové vady u malého dítěte. V tomto směru se jedná o metodu originální a nenahraditelnou.

Analýza údajů skupiny dětí s podezřením na sluchovou vadu a dětí se sluchovou vadou, které již užívají pomůcku, jichž bylo dohromady v roce 2013 vyšetřováno v AFC celkem 68 (z toho 40 chlapců a 28 dívek), je hlavním záměrem této práce. Průměrný počet vyšetření připadajících na jedno dítě vyšetřované v AFC v roce 2013 s nedoslýchavostí je 2,5.

Děti přicházejí na vyšetření stavu sluchu byly ve velké většině vyřazeny pro potvrzení normální sluchu, pokud tomu tak nebylo, přistoupilo se k objektivní metodě vyšetření, a to BERA.

Dále se již budeme zabývat jen skupinou dětí, které mají sluchovou vadu kompenzovanou sluchadly (38 dětí, z toho 5 plánovaných na CI), anebo kochleárním implantátem (3 děti). Je to část dětí, u kterých je velmi důležité pečlivě sledovat nejen stav sluchu, ale především vývoj řeči a podle jejího aktuálního stavu a sluchové percepce se rozhodnout o pokračování kompenzace sluchadly, nebo přistoupit ke kochleární implantaci.

Průměrný věk této podskupiny dětí je 3,72 roku, u samotných chlapců je to 2,72 roku a u dívek 4,86 roku, což je významně více. Naopak v počtu vyšetření nejsou mezi skupinami dívek a chlapců statisticky významné rozdíly (tab. 2).

Ve skupině dětí, které přicházejí pravidelně na vyšetření VRA pro posouzení vývoje komunikačních schopností a efektů kompenzace, je významným časovým bodem věk dítěte 2 roky. K tomuto věku limitujeme rozhodnutí, zda vadu sluchu postačí kompenzovat sluchadly a vývoj komunikace je se sluchadly již dostatečný, anebo je třeba přistoupit k CI. Také ze získaných dat vyplývá vyšší množství vyšetření prováděných u skupiny mladších klientů, tedy ve věku do 2 let (tab. 3).

Výsledek výpočtu P(T<=t) je 0,00189, což odpovídá vysoké statistické významnosti na hladině významnosti nejméně 0,005 (99,5 %). Slovy lze vyjádřit takto: rozdíl v počtu vyšetření mezi dětmi do 2 let a dětmi nad 2 roky je vysoce statisticky významný (tab. 4).

Děti do dvou let jsou tedy vyšetřovány mnohem častěji než děti nad 2 roky. Korekce sluchadly u dětí do dvou let věku vyžaduje mnohem častější kontrolu nastavitelných parametrů sluchadel než u dětí nad 2 roky věku. Je potvrzeno, že metoda VRA má nejvyšší dopad ve stanovení sluchu u nejmenších dětí a především u dětí, jejichž sluchová vada je korigovaná v raném věku sluchadly nebo kochleárním implantátem.

DISKUSE

Technika zrakově posílené audiometrie umožňuje vyšetřit vysoké procento nejmladších dětí ve stáří od 4 měsíců. V některých odborných sděleních k VRA se hovoří o startovním věku 6 měsíců či dokonce 1 rok věku, ale naše zkušenosti ukazují, že lze úspěšně vyšetřit i děti mladší.

V roce 2013 bylo prostřednictvím VRA v AUDIO – Fon centru vyšetřeno 85 dětí, z toho bylo 54 chlapců (63,5 %) a 31 děvčat (36,5 %). V souboru bylo se vstupní diagnózou opožděný vývoj řeči (OVŘ) vyšetřeno 17 dětí (20 %), 14 chlapů a 3 dívky, a se vstupní diagnózou porucha sluchu 68 dětí (80 %), konkrétně 40 chlapců a 28 dívek. 51 dětí (60 %) bylo metodou VRA vyšetřeno jen jednou, naopak nejvíce opakovaných vyšetření bylo provedeno u dětí nejmladších do 2 let.

Další analýza dat probíhala pouze ve skupině dětí s podezřením na postižení sluchu nebo dětí s kompenzovanou sluchovou vadou. V této skupině bylo celkem vyšetřeno 68, tj. 80 % z celkového počtu dětí (z toho 40 chlapců, tedy 58,8 % a 28 dívek, 41,2 %) a nejvíce dětí, tedy celkem 16 (23,5 %) bylo ve věkové kategorii tříletých (3,00 až 3,99 roku). Průměrný počet vyšetření na jedno dítě je 2,50 x. V této skupině bylo celkem 41 dětí (60,3 % dětí) se sluchovou vadou kompenzovanou nějakou kompenzační pomůckou, ať již sluchadlem nebo kochleárním implantátem.

Ze zkušeností víme, že mezníkem v indikaci kochleárního implantátu je věk dítěte do 2 let, a proto jsme rozdělili získaný vzorek populace dle věku do dvou podskupin – na děti do 2 let a na děti od 2 let - a poté jsme v obou skupinách sledovali frekvenci vyšetření metodou VRA. Ve skupině kompenzovaných dětí ve věku do 2 let bylo celkem vyšetřeno 8 dětí (19,5 %) a ve skupině od 2 let celkem 33 dětí (80,5 %). Průměrná četnost vyšetření v roce 2013 byla 2,976 vyšetření na jedno dítě, z toho ve skupině dětí do 2 let byla četnost vyšetření 4,375 a ve skupině dětí od 2 let četnost 2,636 vyšetření na jedno dítě.

Ze získaných výsledků je zřejmé, že u dětí do 2 let věku je větší frekvence (počet) vyšetření metodou VRA, neboť je nutné VRA vyšetření pravidelně opakovat až do takového stavu nastavení sluchadla nebo kochleárního implantátu, kdy sluchový zisk již dalšími úpravami nevykazuje další zlepšení prahových sluchových hodnot měřených VRA. Podle výpočtu Studentovým testem je rozdíl četnosti vyšetření u obou skupin vysoce statisticky významný, a to i na hladině 0,005 (99,5 %).

VRA se tedy ukazuje jako nezbytná vyšetřovací metoda pro stanovení stavu prahu sluchu u sluchově postižených dětí a pak především jako evaluační metoda při kontrole korekce sluchové vady. Zjištěná statisticky významně vyšší frekvence VRA vyšetření u nejmladších dětí ve věku do 2 let podtrhuje význam nejranějšího věku pro kompenzaci sluchové vady.

ZÁVĚRY

• VRA je moderní a nepostradatelná behaviorální metoda vyšetření sluchu u nejmenších dětí.
• V našem souboru byla vyšetření sluchu nejmenších dětí metodou VRA využito nejčastěji u dětí věkového rozmezí ½ roku až 6 let věku.
• V našem souboru byla zjištěna ve skupině dětí s poruchou sluchu s průměrně věkově mladšími klienty pod 2 roky života až 90% úspěšnost vyšetření.
• VRA je prováděno o to častěji, oč je dítě mladší fyzickým věkem. Byly potvrzeny statisticky významné rozdíly v četnosti vyšetření mezi skupinou dětí vyšetřovaných do 2 let věku a dětmi staršími.
• VRA lze doporučit na všechna pracoviště, která se zabývají diagnostikou a současně i korekcí sluchových vad nejmenších dětí

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michaela Vojnová

AUDIO-Fon centrum

Obilní trh 4

602 00 Brno

e-mail:audio.fon@volny.cz