Zvané přednášky (ZP)

ZP1

Je hepatitida u zdravotníků stále aktuální?

L. Rožnovský

Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

V běžné populaci České republiky se relativně často vyskytuje virová hepatitida A, B, C a E, raritní je virová hepatitida D, u zdravotníků je profesní riziko relativně nízké s výjimkou virové hepatitidy C. Četnost akutní virové hepatitidy A, která se přenáší fekálně-orální cestou, je u zdravotníků srovnatelná s běžnou populací, v mírně vyšším riziku jsou zaměstnanci dětských, infekčních a gastroenterologických oddělení. Akutní virová hepatitida B se u zdravotníků prakticky nevyskytuje, což souvisí s očkováním zdravotníků proti virové hepatitidě B a s revakcinací některých zdravotníků po parenterální expozici biologického materiálu (poranění jehlou, nástrojem, potřísnění spojivek nebo sliznic). Zejména u starších zdravotníků se při léčbě chronické hepatitidy B může podat pegylovaný interferon alfa, tenofovir, entecavir, případně lamivudin. Vakcinace proti virové hepatitidě C dosud neexistuje. Po parenterální expozici z infikovaného zdroje se může nakazit 1-5 % zdravotníků, mezi rizikové zdroje patří např. intravenózní narkomani, starší hemofilici, pacienti s dialyzační léčbou nebo jaterní cirhózou. U infikovaných zdravotníků se může rozvinout akutní virová hepatitida C, k rozvoji chronické hepatitidy C dochází přibližně u 70 % zdravotníků, poté připadá v úvahu protivirová léčba s podáním pegylovaného interferonu alfa s ribavirinem, při opakování léčby může být léčba doplněna o boceprevir nebo telaprevir.

Profesní riziko virové hepatitidy D je zanedbatelné vzhledem k minimální četnosti onemocnění, navíc vakcinace proti hepatitidě B chrání i před infekcí virem hepatitidy D. Rovněž profesní riziko virové hepatitidy E je malé, neboť importovaná onemocnění z tropů a subtropů, u kterých je významný fekálně-orální přenos, jsou v naší republice vzácná. V ČR se častěji vyskytuje akutní virová hepatitida E u starších mužů, cirhotiků nebo alkoholiků, zdrojem je nedostatečně tepelně upravené maso, přitom mezilidský přenos je vzácný, a proto ani uvedená onemocnění nepředstavují pro zdravotníky větší riziko. Po parenterální expozici biologickému materiálu se v naší republice u zdravotníků vyšetřuje přenos viru hepatitidy B a C a HIV, optimální doba sledování je 1 rok, u raritně infikovaných osob, zejména s virovou hepatitidou C, připadá v úvahu protivirová léčba.

ZP2

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U PORUCH POLYKÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU

I. Chmelová, A. Kejíková, L. Jůzová

Klinika léčebné rehabilitace, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

Příjem a orální zpracování potravy je složitý, komplexně probíhající proces, který v sobě zahrnuje celou řadu dějů, včetně polykání. Kvalita příjmu, zpracování potravy i polykání záleží na řadě důležitých předpokladů, schopností a dovedností (adekvátní morfologie orálních struktur, kvalitní senzorika, správný tonus, dobrá motorická koordinace, kvalitní respirace a její koordinace s polykáním, úroveň kognice aj.). Tato komplexní aktivita je rovněž ovlivněna učením, výchovou, kulturními zvyklostmi i emocionálním stavem dítěte.

V průběhu vývoje dítěte, včetně vývoje orálních dovedností důležitých pro příjem potravy, existují tzv. kritická období učení. Toto kritické období lze definovat jako určité časové okno, kdy dítě maximálně využívá senzorické informace pro proces motorického učení. Nedostává-li se dítěti v tomto období dostatek adekvátních senzorických podnětů (např. dítě je dlouho krmeno sondou), dítě obtížně získává orální motorickou dovednost a pozdější předkládání senzorických intraorálních podnětů může vyvolat u dítěte hypersenzitivitu, která vede k odmítavému postoji (obranná reakce, pláč) ke krmení (příjmu, zpracování potravy, polykání).

Obor léčebné rehabilitace disponuje řadou diagnosticko – terapeutických postupů, které jsou založeny na neurovývojových principech a které lze úspěšně aplikovat v péči o děti s poruchami krmení. Autoři sdělení prezentují komplexnost tohoto problému na kazuistice malého dítěte, které bylo odesláno k rehabilitaci pro poruchu polykání.

ZP3

Detekce tumorů aerodigestivního traktu

O. Urban

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a.s., Ostrava, Česká republika

ZP4

Nasal packing

R. Weber

Universitätsklinikum Marburg Zentrum f. HNO-Heilkunde, Marburg, Germany

Despite nasal packing is often not necessary after functional endoscopic sinus surgery according to modern surgical techniques, nasal packing is a necessary tool in ENT. Therefore the state of the art regarding indications, benefit and risk of nasal packing is given. In endonasal surgery only those conventional nasal packing materials should be used – if necessary – which have a smooth surface and minimize mucosal damage, potential worsening of wound healing and negative impact on patient comfort. Modern FESS implicates modern types of nasal packing, which leave the old concept of performing pressure and occupying space. So called hemostatic/resorbable materials are a first step to these direction. But they are critical, because these materials cause increased synechiae and sometimes foreign body reactions because of incorporation into the mucosa. The most recent developments of packing materials, which seem to do not have these negative effects are discussed. One important option is occlusive wound management. Occlusion of the nose via simple taping of the nasal entrance is a simple and very effective method to create a moist environment to optimize endonasal wound healing or management of a dry nose.

ZP5

Extracapsular extirpation in benign parotid tumors

J. Zenk

Clinic for Otorhinolaryngology, Klinikum Augsburg

ZP6

Aplication of ionomer cement in ossiculoplasties

I. Gerlinger

Pecs, Hungary

In this lecture we present the efficacy of the reconstruction of large ossicular chain defects with a combination of ionomer cement and an autogenous cortical bone graft. Different individual solutions are described if at least the handle of the malleus is present: restoration of a large defect of the long process of the incus, formation of the incus body and the long process, and replacement of the missing superstructure of the stapes with a short bone graft standing on the footplate. In a unique case, total reconstruction of the malleus handle was carried out. In further cases where the malleus and the incus were absent, the missing superstucture of the stapes was replaced by a bone graft fixed to the remnant of the anterior crus, supplemented with a cortical bone PORP. Between 1995 and 2012, 84 patients underwent middle ear operations with the use of ionomer cement. In 16 ears (9 male, 7 female), a combination of ionomer cement and autogenous cortical bone graft was used for ossicular reconstruction, with a documented follow-up of at least 6 months to 7 years.

All operations were performed under general anesthesia. The components of the cement were mixed by hand and transferred to the bare bone surface with a curved needle. Complex structures were built up step by step. In 7 cases, the tympanic membrane was simultaneously reconstructed. The postoperative air-bone gap was < 20 dB in 11/16, 68 % of the cases. No columella rejection occurred. The reconstructed malleus handle is still intact, though the hearing has deteriorated.

The audiological results are encouraging and a further prospective study is under design in order to analyze the efficacy of the combination of ionomer cement and an autogenous cortical bone graft for ossicular reconstruction. The simultaneous reconstruction of the superstructure of the stapes and the long process of the incus or the whole incus makes PORPs or TORPs superfluous, if at least the handle of the malleus is present.

ZP7

Krvácení v  ORL z pohledu urgentní medicíny - Máme se ho bát?

J. Bílek, J. Foldyna, R. Ječmínková, S. Jelen

Oddělení centrálního příjmu - Urgentní příjem, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

Neodkladné stavy v ORL můžeme rozdělit na úrazové a neúrazové. K úrazovým stavům řadíme nejčastěji:

• traumatickou epistaxi (příčina lokální nebo součást kraniocerebrálních poranění)
• krvácení z uší (nejčastěji zlomeniny lební baze)
• traumata hltanu, jazyka a ústní dutiny
• poranění dýchacích cest
• popáleninové trauma ústní dutiny a dýchacích cest, včetně poleptání

K neúrazovým stavům řadíme:

• krvácení (epistaxe, krvácení z Tu infiltrace hltanu, jazyka a ústní dutiny, krvácení z dolních dýchacích cest, sekundární krvácení po ORL výkonech – tonzilektomie, antikoagulancia)
• dušnost (z obstrukce dýchacích cest - záněty, cizí předměty, nádory, alergie)

Všechny tyto urgentní stavy (např. protrahovaný hemoragický šok při život ohrožujícím krvácení nebo nezvládnutá asfyxie z různé příčiny atd.) mohou bez včasného léčebného zásahu vést v konečném důsledku až k ohrožení života pacienta.

Život ohrožující krvácení (ŽOK) nejčastěji charakterizuje (dle Doporučeného postupu pro život ohrožující krvácení):

• ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin
• ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin, nebo pokračující tráta přesahující 150 ml/ min.
• krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení vitálních funkcí
• přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze
• přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení

Stupeň závažnosti jakéhokoliv krvácení je určován:

• příčinou a zdrojem krvácení
• výchozím stavem organismu, vč. hemokoagulačního systému
• velikostí krevní ztráty
• počtem podaných jednotek transfuzních přípravků a krevních derivátů

Hypovolemický šok vzniká nejčastěji jako následek absolutní ztráty krve nebo relativně zvětšením distribučního prostoru při vazodilataci. Patofyziologie hypovolemického šoku zahrnuje mimo jiného jednoznačnou odpověď organismu na tento děj. Ztráta cirkulující tekutiny – snížení žilního návratu – snížení srdečního výdeje – hypotenze a hypoperfuze tkání. Přesuny tekutin z tkání do krevního řečiště – zvýšení srdeční frekvence – zvýšení tonu sympatiku – vazokonstrikce ve splanchnické oblasti, centralizace oběhu – redukce diurézy. Závažnost hypovolemie se rozděluje podle objemu krevní ztráty do několika skupin s odpovídajícím klinickým obrazem.

Problémové oblasti při příjmu krvácejících pacientů z oboru ORL:

• směrování pacientů (ambulance, oddělení, urgentní příjem?)
• odhad krevních ztrát (často velmi obtížný - nespolupráce pacienta, rodiny, neúplné anamnestické údaje z PNP apod.)
• správné zhodnocení klinického stavu pacienta s proběhlým nebo pokračujícím krvácením (dospělý x dítě)
• zajištění pacienta stran základních životních funkcí (zajištění dýchacích cest)
• zajištění funkčního vstupu do nitrožilního řečiště, event. intraoseálního vstupu
• odebrání laboratoře a zajištění transfuzních přípravků a krevních derivátů
• zahájení okamžité terapie i počínajícího hypovolemického šoku a stavění krvácení
• vzdálenost oddělení či ambulancí, a tím i rychlost příchodu emergentního týmu ARO, organizace přivolání (vč. telefonických kontaktů)
• vybavení pro příjem urgentních krvácejících pacientů (součást resuscitačního vybavení každého oddělení a ambulancí)
• erudice a zkušenost při ošetřování urgentních pacientů (lékaři i sesterský personál)
• zajištění operačního sálu a JIP

Diagnostika a  léčba život ohrožujícího krvácení = týmová záležitost! K posouzení závažnosti stavu patří nejen klinický obraz, základní fyziologické funkce, ale také laboratorní vyšetření. Akutní, masivní krvácení v oboru ORL je vždy stav urgentní. Při nedodržení základních postupů, špatném odhadu závažnosti stavu, nedokonalém zajištění pacienta a nezahájení včasné jak chirurgické tak resuscitační intervence, je život pacienta v ohrožení. Odpověď na otázku v názvu sdělení, zdali se máme z pohledu urgentní medicíny „bát“ krvácení v ORL, zní jednoznačně: ANO!

ZP8

Multidisciplinární význam hyperbarické oxygenoterapie v moderním zdravotnictví

M. Hájek^1,3, F. Novomeský², V. Beran³

¹Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

²Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, Martin, Slovenská republika

³Katedra biomedicínských oborů, Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava, Česká republika

Úvod: Cílem sdělení je shrnout technologii, efekty, akutní i chronické indikace, vědecké důkazy, výsledky léčby spolu s rizikem a nežádoucími účinky metody léčby kyslíkem za podmínek vyššího atmosférického tlaku (hyperbarická oxygenoterapie, dále HBO).

Vysvětlení metody, efekty hyperoxie a hyperoxygenace a účinky v organismu: HBO je charakterizovaná jako systémová krátkodobá intermitentní inhalační léčba vysoce koncentrovaným kyslíkem v  hyperbarické komoře za podmínek tlaku vyššího než je tlak atmosférický. V současné době je její aplikace považována za prospěšnou u necelých dvou desítek onemocnění a klinických stavů, kde významnou měrou ovlivňuje léčebný výsledek, mortalitu, zmírňuje průběh onemocnění a redukuje následné komplikace. Hyperbarická hyperoxie přináší několik desítek efektů a změn nejen v oblasti transportu a metabolismu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, respirační, neurologické, metabolicko-biochemické, imunitní a enzymatické úrovni. Dochází k významnému ovlivnění několika tisíc genů, přičemž upregulovány jsou antioxidační, protektivní (hemoxygenáza 1, proteiny tepelného šoku-HSP), protizánětlivé geny a geny pro růstové a reparační faktory a hormony, zatímco geny prozánětlivé a apoptotické jsou downregulovány.

Indikace k HBO: Výčet vhodných indikací k HBO se vyvíjí tak, jak se vyvíjí míra vědeckých důkazů. Také však hrají roli postavení, renomé oboru a především rozšíření této léčebné metody, které se na jednotlivých kontinentech velmi liší. V ekonomicky vyspělých zemích světa, jako jsou státy západní Evropy, USA nebo Austrálie, se počet indikací pohybuje mezi 15-20. Dělí se na akutní (emergentní) a chronické. Mezi akutní indikace, vyžadujících případnou intenzívní péči, patří vzduchová nebo plynová embolie mozkových tepen, dekompresní choroba, otrava oxidem uhelnatým, klostridiová myonekróza (plynatá sněť), nekrotizující infekce měkkých tkání, akutní ischemie měkkých tkání a další. Mezi chronické indikace patří pozdní poradiační poranění kostí a různých typů měkkých tkání, neuroblastom st. IV a chronická refrakterní osteomyelitida. Mezi nejvýznamnější a současně nejčetnější indikace k HBO patří obtížně se hojící defekty v rámci ischemické choroby dolních končetin, žilní nedostatečnosti nebo syndromu diabetické nohy a dále některé indikace z oblasti ORL.

Evidence: Co se týká vědeckých důkazů, jejich množství a kvalita se u různých indikací značně liší. U některých zcela chybí dnes vyžadované důkazy nejvyšší kvality, tedy zaslepené kontrolované randomizované studie. Je tomu tak z mnoha důvodů, jedním z nich jsou etické důvody. Např. u akutního onemocnění s extrémně vysokou smrtností, jako je mozková arteriální plynová embolie, dekompresní choroba typu II či klostridiová myonekróza (plynatá sněť) studie prakticky nelze provést, protože z etických důvodů je velmi obtížné až nemožné uskutečnit léčbu v kontrolní skupině. U další skupiny nemocných (postanoxická encephalopatie po zástavě oběhu a úspěšné KPR, těžké poranění mozku) existuje obrovské množství experimentálních studií, potvrzující pozitivní efekt HBO na apoptózu, redukci mozkového edému, snížení rozsahu sekundárního mozkového poškození a zlepšení integrity hematoencefalické bariéry. V roce 2010 byla publikována multicentrická, dvojitě-zaslepená studie, která prokázala statisticky významně větší šanci na kompletní zhojení DN ve stadiu Wagner II- IV, pokud pacient absolvoval léčbu HBO. Zhojení bylo dosaženo u 25/48 pacientů (52 %) ve srovnání s 12/42 (29 %) v placebo skupině (p =0,03). U pacientů, kteří absolvovali více než 35 HBO expozic, se šance ještě zvýšila - 23/38 (61 %) zhojených ve skupině HBO versus 10/37 (27 %) v kontrolní skupině (p = 0,009).Recentní metaanalýza studií diabetického vředu léčených HBO prokázala statisticky významné zvýšení jednak počtu zhojených defektů, jednak snížení rizika vysoké amputace u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou. V letošní prospektivní randomizované studii s crossover designem byly hodnoceny efekty HBO v pozdním stadiu centrální mozkové příhody (ischémie CNS). Užití HBO v onkologii se týká tzv. radiosenzitizace – současného užití HBO a radioterapie u vybraných agresivních a radiorezistentních (s vysokou mírou hypoxie v centru nádoru) tumorů zejména v oblasti CNS (glioblastomy, neuroblastomy). V Cochranově metaanalýze z roku 2012 bylo potvrzeno snížení jednoleté i pětileté mortality, zlepšení tzv. lokální kontroly nádoru i nežádoucích účinků u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou. Dále se HBO využívá k likvidaci škod způsobených radioterapií v rámci tzv. pozdního poradiačního poranění kostí a měkkých tkání.

Shrnutí a závěr: HBO představuje podpůrnou terapii pro některá onemocnění, ale efektivní aplikace a rozsah indikací je limitován nedostatkem klinických pokusů. V posledních 5 letech přibývá kvalitních důkazů o prospěšnosti metody v  mnoha oblastech medicíny. Užití HBO má nepochybně již nyní význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje neurologické následky mnoha patologických stavů, zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků.

ZP9

Popáleniny obličeje

M. Kadlčík

Popáleninové centrum, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

Popáleninová traumata patří mezi nejbolestivější poranění vůbec a postihují pacienty od nejnižších věkových skupin až do pozdního stáří. Rozsáhlá popálení mohou být život ohrožující, ale i méně rozsáhlá mohou svými následky člověka značně omezit v praktickém životě, nebo jej dokonce vyloučit ze společnosti. Příkladem takového poranění jsou popáleniny obličeje.Nejčastějším mechanismem úrazu, který vede k hospitalizaci na JIP Popáleninového centra, je opaření dítěte do 2 let kávou či čajem. U takto malých dětí je rozsah popálení, které může vést k popáleninovému šoku, již nad 5 % povrchu těla. Typicky bývá zasažena hlavička (s plochou asi 18 % povrchu těla) a trup. Ve vyšších věkových skupinách dětí, zvláště chlapců, se začíná objevovat popálení přímým ohněm, často benzínem, obvykle postihující obličej a ruce. Stran následků nejzávažnější bývá popálení průchodem elektrického proudu s vysokým napětím. Toto trauma může člověka zcela vyřadit ze společnosti a způsobit jeho tzv. sociální smrt.

Léčba popálenin je rozložena v čase. Při primárním ošetření, po odstranění působení tepelné noxy, popálenou plochu chladíme. U rozsáhlých popálenin, po prvotním zchlazení z důvodu nebezpečí rozvoje šoku, již plochy jen sterilně kryjeme a pokračujeme s chlazením jen nejdůležitějších částí těla, a to právě obličeje, dále rukou, genitálu a plosek nohou. V dalším období je snahou zabránit „prohloubení“ popáleniny vazokonstrikcí (chlad, šok, hypovolemie), vyschnutím plochy či infekcí. Povrchní popáleniny do II.a stupně spontánně epitelizují obvykle do 10-14 dní. U hlubokých popálenin nad stupeň II.b je nutno přistoupit k nekrektomii a obnovení integrity kožního krytu chirurgicky, tj. nejčastěji dermoepidermální autotransplantací kožním štěpem, méně často přenosem kůže v plné tloušťce. V indikovaných případech zle užít biosyntetický kryt (umělou kůži) Integra v kombinaci s epidermální autotransplantací. U popálenin IV. stupně a při rekonstrukcích po popálení lze použít lalokové plastiky jak místní, tak vzdálené. Kosmetické výsledky bývají vyhovující, avšak ne ideální.

Naprostá většina popálenin se závažnými následky vzniká neopatrností a lze jim předcházet. Prevence je tudíž nejjednodušší, nejlacinější a nejúčinnější, avšak často opomíjenou formou „léčby“ popálenin.

ZP10

Forenzní aspekty agrese v ORL

I. Dvořáček^1,2, L. Valerián²

¹Ústav soudního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

²Katedra intenzívní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, Česká republika

Cílem sdělení je seznámit specialisty v ORL s některými specifickými poraněními v širší oblasti krku, která mají velkou váhu při posuzování případů právě z forenzního pohledu.

V prvé části je věnována širší pozornost mechanismu dušení. Jsou rozebrány některé zvláštní případy a popsána specifická poranění na krku při oběšení. Dalším mechanismem, který je z forenzního pohledu někdy obtížně řešitelný, je rdoušení. V kazuistice č. 1 pak autoři popisují složitý případ zardoušení ženy středního věku, které bylo prokázáno až při prováděné sekci. Je věnována i velká pozornost škrcení. Jsou rozebrány jednotlivé druhy strangulačních rýh a některá doprovodná poranění na obličeji, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Pokud jde o udušení zakrytím nosu a úst, jsou akcentována některá poranění se kterými se v praxi můžeme setkávat i u sexuální agrese, nebo u atypického sexuálního ukájení, jak je prezentováno v kazuistice č. 2. Dále jsou předloženy konkrétní případy z praxe, kdy zjišťujeme řadu poranění zjevně charakteristických pro aktivní násilí ze strany druhé osoby. Jsou však prezentována i poranění vzniklá kousnutím. Velmi specifická poranění vznikají při sebepoškození. V kazuistice č. 3 je rozebrán případ úmrtí starší ženy, kdy finále jejího života dokladoval její blízký příbuzný fotografiemi doloženými z mobilního telefonu.

Ve druhé části sdělní je rozebrán případ vraždy ročního dítěte vlastní matkou, který se stal poslední den roku. Smrtícím mechanisme bylo uškrcení. Matka předestřela verzi o nešťastné náhodě, k činu se nikdy nepřiznala. Při dokazování proto muselo být využito široké škály kriminalisticko-taktických metod a posudků. Určitou profesní satisfakcí je pak skutečnost, že po zhodnocení všech důkazů byl prokázán matce trestný čin vraždy.

Cílem sdělení je upozornit ORL specialisty na význam některých diskrétních poranění v oblasti krku, která bývají obvykle bagatelizována, avšak mají velký význam z pohledu forenzního. Rovněž tak popis některých nespecifických obtíží pacientů (chrapot, poruchy polykání apod.) může pomoci forenzním specialistům ve verifikaci a potvrzení úrazových mechanismů.