Chirurgická léčba nosní polypózy
Část II.: Prognostický význam tkáňové eozinofilie

Souhrn

V souboru 94 pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 - 2005 pro bilaterální nosní polypózu byla stanovena hodnota tkáňové eozinofilie ze vzorků polypózní tkáně. Průměrná hodnota činila 38,8 Eo/HPF (Me 32,5, Q_0,25, Q_0,75=14,58). U kontrolní skupiny 12 pacientů byla tkáňová eozinofilie určena z tkáňových vzorků sliznice dolních skořep a hodnota byla u všech vzorků <3 Eo/HPF. Analýzou křivky histogramu intenzity eozinofilního infiltrátu pacientů ve sledovaném souboru byla stanovena prahová hodnota tkáňové eozinofilie 40Eo/HPF a pacienti rozděleni do dvou skupin. V první skupině pacientů s hodnotou eozinofilie do 40 Eo/HPF bylo výrazně nižší procento recidivujících (cca 8 %) oproti druhé skupině pacientů s tkáňovou eozinofilií nad 40 Eo/HPF, z nichž zrecidivovala více než polovina pacientů (53 %). Rovněž medián časového intervalu u recidivujících pacientů do relapsu onemocnění byl znatelně kratší u skupiny pacientů s vyšší tkáňovou eozinofilií (33 měsíců) oproti druhé skupině (51 měsíců). Zároveň byl prokázán rozdílný stupeň intenzity eozinofilního infiltrátu u pacientů s rizikovými faktory. Medián tkáňové eozinofilie u skupiny pacientů bez rizikových faktorů měl hodnotu 14 Eo/HPF, u pacientů s alergií a/nebo astma bronchiale 39 Eo/HPF a u pacientů s ASA senzitivitou 56Eo/HPF. Navíc u alergiků a/nebo astmatiků a pacientů s ASA senzitivitou bylo možno v závislosti na tkáňové eozinofilii selektovat pacienty se signifikantně vyšším rizikem recidivy NP. Dle Kaplan-Meierovy analýzy pravděpodobnost recidivy NP v 5 letech po operaci u alergiků a/nebo astmatiků s nižší eozinofilií (< 40 Eo/HPF) činila 8 %, ve skupině alergiků a/nebo astmatiků s vyšší eozinofilií (> 40 Eo/HPF) 42 %, u pacientů s ASA senzitivitou a nižší eozinofilií 14 % a pacientů s ASA senzitivitou a vyšší eozinofilií 69 %. Podařilo se tak prokázat, že stanovení tkáňové eozinofilie má prediktivní význam a může být cennou hodnotou přispívající k odhadu rizika pooperační recidivy NP, a tím ke stanovení vhodného pooperačního managementu.

Klíčová slova:
nosní polypóza, tkáňová eozinofilie, chirurgická léčba, četnost recidiv, alergie, astma bronchiale, ASA senzitivita.

ÚVOD

Histologicky jsou nosní polypy tvořeny edematózní řídkou pojivovou tkání, zánětlivými buňkami a žlázkami. Podle histologických kritérií bylo navrženo mnoho klasifikačních schémat. Obecně používanou klasifikaci uvedli Hellquist a spol. v roce 1996 a rozčlenili polypy do 4 skupin: edematózní eozinofilní polypy, chronické zánětlivé polypy, polypy s hyperplazií žláz a atypické nosní polypy (10). O klinické aspekty obohacenou klasifikaci navrhl v r. 1999 Stammberger. Kromě solitárních a antrochoanálních polypů rozdělil polypy na dvě skupiny: polypy asociované s non-eozinofilně dominantní chronickou rinosinusitidou a na eozinofilně dominantní NP (30). Polypy s převahou eozinofilního infiltrátu představují největší skupinu, která je považována za samostatnou klinickou jednotku podmíněnou doposud ne zcela objasněným imunopatologickým procesem. V tomto pojetí jsou NP spíše projevem tohoto základního onemocnění. Vysoký podíl sdružených hyperreaktivních onemocnění, včetně astma bronchiale a ASA senzitivity, poukazuje na jejich blízký vztah a možný pravděpodobný blízký mechanismus rozvoje těchto onemocnění. Eozinofily v tomto procesu hrají dominantní postavení a mechanismus jejich akumulace a aktivace bude klíčový pro pochopení patogeneze polypů. Stanovení počtu eozinofilů v polypózní tkáni tak může napovídat o prognóze nosní polypózy a může mít prediktivní hodnotu v odhadu úspěchu či neúspěchu chirurgické léčby.

CÍL

Cílem experimentální části naší studie bylo stanovení tkáňové eozinofilie v polypózní tkáni v homogenním souboru pacientů s bilaterální NP, zhodnotit vztah eozinofilie k systémovým rizikovým faktorům (alergii, astma bronchiale a ASA senzitivitě) a ověřit prediktivní hodnotu tkáňové eozinofilie ve vztahu k riziku pooperační recidivy NP.

Statistická analýza a soubor pacientů

Statistické metody zpracování dat a charakteristika souboru pacientů je uvedena v práci Chirurgická léčba nosní polypózy - část I., na níž tímto odkazuji.

METODIKA

1. Stanovení tkáňové eozinofilie - soubor pacientů s NP (n=94)

Do histologické analýzy bylo zařazeno 94 pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 - 2005 pro bilaterální nosní polypózu. Peroperačně byl odebrán vzorek polypózní tkáně z etmoidálního labyrintu a odeslán k histopatologickému vyšetření. Materiál byl fixován v 10% formalínu, tkáňové bloky byly zpracovány standardní histologickou technikou a zality do parafínu. Rutinně připravené vzorky v parafinových blocích byly nakrájeny na tloušťku 5 m. K přehlednému barvení bylo použito barvení hematoxylin-eozinem. Ke kvantifikaci tkáňové eozinofilie bylo použito metody, kterou popsali Bhattacharyya a spol. (2). Tkáňový blok byl jedním histopatologem nejdříve orientačně přehlédnut pod menším (20 a 100násobným) zvětšením. Následně byla oblast slizničního vaziva s nejvyšším stupněm eozinofilní infiltrace detailně vyšetřena pod maximálním, 450násobným zvětšením s mřížkovým okulárem 10x10 mm. Celkový počet eozinofilů, které byly přítomny v mřížce, byl spočítán a zaznamenán. Stejným způsobem byl tkáňový blok vyšetřen a kvantifikován s odstupem min. 30 sekund. Průměrem obou hodnot byl stanoven konečný počet oezinofilů/HPF - mean eosinophil count per high-power field (HPF).

2. Stanovení tkáňové eozinofilie - kontrolní skupina (n=12)

Obdobná metodika byla použita ke stanovení tkáňové eozinofilie v nazální sliznici pacientů kontrolní skupiny. Pro histologické hodnocení byly tkáňové odebrány excizí ze sliznice dolní skořepy. 12 pacientů, zařazených do kontrolní skupiny, nemělo anamnestické ani klinické známky rinopatie, prokázanou alergii ani astma či jiné systémové onemocnění a měli fyziologický rinoendoskopický nález.

VÝSLEDKY

1. Kvantifikace tkáňové eozinofilie

a) Soubor pacientů s NP (n=94):

V grafu 1 je znázorněna distribuce počtu eozinofilů / HPF ve sledovaném souboru pacientů (n=94). Rozptyl hodnot tkáňové eozinofilie se pohyboval v rozmezí od minima 2 Eo/HPF do maxima 102 Eo/HPF. Průměrná hodnota tkáňové eozinofilie činila 38,7 Eo/HPF (Me 32,5, Q_0,25,75 = 14,58) (tab. 1).

b) Kontrolní skupina (n=12)

Pacienti kontrolní skupiny nemají přítomné eozinofily ve slizničním vazivu. Pouze ojediněle byly eozinofily zaznamenány v cévách, což je velmi pravděpodobně reakce na operační zákrok. Hodnota u všech vzorků kontrolní skupiny byla < 3 Eo/HPF (graf 1).

2. Tkáňová eozinofilie / rizikové skupiny pacientů (alergie, astma bronchiale, ASA intolerance)

V grafu 2 a tabulce 2 je shrnuto srovnání stupně tkáňové eozinofilie u sledovaných skupin pacientů.

• a) U první skupiny pacientů (n=29) bez prokázaných rizikových faktorů (bez alergie, astma bronchiale a intolerance aspirinu) byl medián tkáňové eozinofilie 14 Eo/HPF, Q_0,25,Q_0,75 (8, 23).
• b) U druhé skupiny pacientů (n=15) s prokázanou alergií, bez astma bronchiale a bez intolerance aspirinu měl medián hodnotu 37 Eo/HPF, Q_0,25,Q_0,75 (19, 44).
• c) U třetí skupiny astmatiků bez prokázané alergie a intolerance aspirinu (n=30) měl medián hodnotu 37,5 Eo/HPF, Q_0,25,Q_0,75 (24, 77).
• d) U poslední skupiny pacientů (n=20) s  intolerancí aspirinu byl medián tkáňové eozinofilie
  56 Eo/HPF, Q_0,25,Q_0,75 (31, 88).

Dle statistické analýzy tak byl prokázán signifikantní rozdíl stupně tkáňové eozinofilie u srovnávaných skupin pacientů (p=0,0003, Kruskal-Wallis ANOVA & Median Test).

3. Tkáňová eozinofile / rozsah nosní polypózy

K posouzení vztahu mezi rozsahem onemocnění a stupněm tkáňové eozinofilie byla využita CT klasifikace dle Lund-Mackaye a na jejím podkladě pacienti rozděleni do dvou skupin s hodnotou skóre 0-16 bodů a 17-24 bodů (difuzní NP). Medián tkáňové eozinofilie u skupiny s menším rozsahem onemocnění měl hodnotu 21,5 Eo/HPF, Q_0,25,Q_0,75 (10; 41,5), versus 40,5 Eo/HPF Q_0,25,Q_0,75 (27,78) u skupiny pacientů s difuzní polypózou (graf 3, tab. 3). Ve sledovaném souboru tak byla prokázána korelace mezi rozsahem NP vyjádřeném radiologickým stagingem a stupněm tkáňové eozinofilie (p<0,05, Mann-Whitney U Test).

4. Tkáňové eozinofilie / riziko recidivy NP

Jako prahová hodnota tkáňové eozinofilie v polypózní tkáni byla stanovena hodnota 40 Eo/HPF. Pacienti pak byli rozděleni do dvou porovnávaných skupin. 58 (62 %) pacientů s nižší hodnotou eozinofilie (<40 Eo/HPF) a 36 (38 %) pacientů s hodnotou vyšší než 40 Eo/HPF.

Procento recidivujících pacientů ve skupině s nižší hodnotou eozinofilie (<40 Eo/HPF) bylo 8 % (n=5), oproti 53 % (n=19) ve srovnávané skupině s eozinofilií větší než 40 Eo/HPF (graf 4), což představuje statisticky významný rozdíl (p<0,05, Fisher exact test).

Rovněž medián časového intervalu do relapsu onemocnění byl výrazně nižší u skupiny pacientů s vyšší tkáňovou eozinofilií (33 měsíců), oproti skupině druhé (51 měsíců).

Podle Kaplan-Meierovy analýzy (graf 5) pravděpodobnost recidivy v 5 letech po operaci u pacientů s nižší eozinofilií byla 5 %, oproti 39 % u srovnávané skupiny s eozinofilií vyšší než 40 Eo/HPF . Rozdíl v pravděpodobnostech rozvoje pooperační recidivy v uvedeném časovém horizontu tak činil 34 % (p<0,05, Log-rank test).

Porovnání četnosti recidivujících pacientů u rizikových skupin v závislosti na tkáňové eozinofilii je patrné v grafu 6. U pacientů s alergií a/nebo astma bronchiale a nižší hodnotou eozinofilie < 40 Eo/HPF (n=26) zrecidivovali 3 pacienti (11 %), zatímco u pacientů s alergií a/nebo astma bronchiale a vyšší hodnotou eozinofilie >40 Eo/HPF (n=19) zrecidivovalo 8 pacientů, 42 % (p= 0,0226, Fisher exact test). U pacientů s ASA senzitivitou a nižší hodnotou eozinofilie < 40 Eo/HPF (n=7) zrecidivovali 2 pacienti, 29 %, zatímco u pacientů s ASA senzitivitou a vyšší hodnotou eozinofilie >40 Eo/HPF (n=13) zrecidivovalo 11 pacientů, 85 %. (p= 0,0223, Fisher exact test). Odhad pravděpodobnosti pooperační recidivy v čase byl proveden pomocí Kaplan-Meierovy analýzy (graf 7). V 5 letech po operaci pravděpodobnost recidivy u pacientů bez prokázaných rizikových faktorů činila 0 %, u alergiků a/nebo astmatiků s nižší eozinofilií (< 40 Eo/HPF) 8 %, ve skupině alergiků a/nebo astmatiků s vyšší eozinofilií (> 40 Eo/HPF) 42 %, u pacientů s ASA senzitivitou a nižší eozinofilií 14 % a pacientů s ASA senzitivitou a vyšší eozinofilií 69 %.

DISKUSE

U naprosté většiny bilaterálních nosních polypů mají predominantní buněčné zastoupení v zánětlivém infiltrátu eozinofily, z nichž většina je aktivovaných a degranulovaných. Degranulované eozinofily uvolňují mediátory a toxické substance, které mohou škodlivě působit na okolní buňky a poškozovat složky bazální membrány epitelu, porušovat tak bariéru proti infekci, vést k perzistenci zánětu, a tím přispívat k formování polypózní tkáně (9).

Již v roce 1994 Newman a spol. prezentovali studii 98 pacientů s chronickou rinosinusitidou, u nichž zkoumali histologické nálezy vzorků sinonazální sliznice a mimo jiné parametry se zaměřili na denzitu eozinofilního infiltrátu (22). Podařilo se jim prokázat souvislost mezi rozsahem onemocnění stanoveném na základě CT nálezu a slizniční eozinofilií. Jen o rok později Song a spol. zjistili korelaci mezi tkáňovou eozinofilií a úspěšností léčby pacientů operovaných pro CRS a naznačili tak možný prognostický význam tkáňové eozinofilie (29). Přesto doposud nebyly standardizovány metody stanovení počtu eozinofilů, stanoveny hladiny slizniční eozinofilie pacientů s CRS a v polypózní tkáni u pacientů s NP. Interpretace a event. srovnání výsledků studií je tak velmi obtížné.

Bhattacharyya a spol. v roce 2001 demonstrovali metodiku manuálního odečtu tkáňové eozinofilie, vyhodnotili její spolehlivost a zkoumali vztah eozinofilie k tíži CRS na základě CT stagingu. V souboru 71 pacientů s CRS zjistili průměrnou hodnotu tkáňové eozinofilie 23,4 Eo/HPF a prokázali korelaci mezi rozsahem CRS dle CT a stupněm eozinofilie (2). Szucs a spol. ve smíšeném souboru 48 pacientů s CRS s nebo bez NP zaznamenali téměř identickou hodnotu 20 Eo/HPF (23). Bachert porovnal tkáňovou eozinofilii u 20 pacientů s CRS bez nosní polypózy z odebraného tkáňového vzorku z dolní skořepy s 20 pacienty, u nichž byl odebrán vzorek z polypózní tkáně. Zjistil signifikantní rozdíl s mediánem 4,2 Eo/HPF u první skupiny s CRS bez NP oproti 52,5 Eo/HPF u pacientů s NP (1). Jankowski a spol. kvantifikoval eozinofilii v souboru pacientů s NP, ale použil odlišnou interpretaci výsledku, kdy uvedl hodnoty eozinofilie v procentuálním poměru k celkovému buněčnému infiltrátu a zjistil průměrnou hodnotou 50±2% (12).

V našem prezentovaném souboru byla stanovována tkáňová eozinofilie v polypózní tkáni v homogenním souboru pacientů s bilaterální NP. Průměrná hodnota tkáňové eozinofilie činila 38,8 Eo/HPF. Otázkou zůstává, do jaké míry je uvedená hodnota ovlivněna dalšími faktory, obzvláště pak steroidní medikací. Ačkoliv mechanismus účinku steroidů není plně objasněn, obecně u pacientů s CRS kortikosteroidy vedou k potlačení zánětu, omezení produkce sekundárních zánětlivých mediátorů a v konečném důsledku k redukci eozinofilního infiltrátu (21, 40). Naproti tomu Jankowski nezjistil u pacientů s NP signifikantní pokles tkáňové eozinofilie po topické steroidní léčbě podávané po dobu 2 měsíců před operací (12). Jedním z faktorů může být obecná nižší potence protizánětlivého efektu steroidů u NP refrakterních na kortikoidní terapii (20) a dále skutečnost, že zvláště u difuzní polypózy může být účinek intranazálně aplikovaných steroidů výrazně limitován omezenou distribucí při lokální aplikaci. Stejný autor v souladu s literárními údaji prokázal znatelnou redukci eozinofilů v buněčnému infiltrátu z 50±2 % na 22±3 % u pacientů, u nichž byly podávány steroidy celkově během 2 měsíců před operací blíže nespecifikovanou dávkou. V našem souboru byla podána dávka 10-20 mg Prednisonu 10 dnů před operací. Při srovnání hodnot eozinofilie u pacientů, kteří užívali 10 mg, oproti skupině pacientů s předoperační přípravou 20 mg Prednisonu, nebyl u obou skupin nalezen statisticky významný rozdíl a medián byl u obou skupin identický Me=36Eo/HPF.

Při porovnáním tkáňové eozinofilie u jednotlivých skupin pacientů s rozdílnými rizikovými faktory (alergií, astma bronchiale a ASA intolerancí) byl zjištěn významný statistický rozdíl (p <0,05). Zatímco medián tkáňové eozinofilie u skupiny pacientů bez rizikových faktorů činil 14 Eo/HPF, u alergiků a astmatiků měl medián srovnatelnou hodnotu a byl signifikantně vyšší (37 Eo/HPF u alergiků, 37,5 Eo/HPF u astmatiků). Nejvyšší hladiny tkáňové eozinofilie byly zaznamenány u pacientů s ASA intolerancí s mediánem 56 Eo/HPF. Podobné srovnání provedl Vento, který v souhlase s výsledky naší studie prokázal vyšší tkáňovou eozinofilii u alergiků a pacientů s ASA senzitivitou (35). Naproti tomu Jankowski v již zmiňovaném souboru nezjistil významný rozdíl u alergiků, ale v souhlase s našimi výstupy prokázal vyšší procento eozinofilního infiltrátu u astmatiků a pacientů s ASA intolerancí (12).

Analýzou křivky histogramu distribuce počtu eozinofilů ve sledovaném souboru, která měla dvouvrcholový charakter, byli pacienti podle intenzity eozinofilního infiltrátu rozděleni do dvou skupin a prahová hodnota tkáňové eozinofilie stanovena na 40 Eo/HPF. Ve skupině pacientů s nižší hodnotou eozinofilie (do 40 Eo/HPF) bylo výrazně nižší procento recidivujících (cca 8 %) oproti skupině s vysokou tkáňovou eozinofilií (nad 40 Eo/HPF), u nichž zrecidivovala více než polovina pacientů (53 %). Rovněž medián časového intervalu do relapsu onemocnění byl znatelně kratší u skupiny pacientů s vyšší tkáňovou eozinofilií (33 měsíců), oproti skupině druhé (51 měsíců). Kaplan-Meierova analýza potvrdila výrazný rozdíl v pravděpodobnosti rizika recidivy NP v 5 letech po operaci u obou skupin, který činil cca 34 % (p <0,05).

U pacientů s rizikovými faktory bylo možno v závislosti na stupni tkáňové eozinofilie selektovat pacienty se signifikantně vyšším rizikem recidivy NP. U alergiků a/nebo astmatiků s nižší eozinofilií bylo procento recidiv výrazně nižší (11 %), oproti 42 % recidivujících pacientů s eozinofilií vyšší než 40Eo/HPF (p <0,05). Podobně u pacientů s ASA senzitivitou a nižší hodnotou eozinofilie bylo procento recidiv signifikantně nižší (29 %) oproti srovnávané skupině pacientů s vyšší hodnotu eozinofilie, u kterých zrecidivovalo 85 % pacientů (p <0,05). Výsledky našeho pozorování tak potvrdily, že tkáňová eozinofilie může být přínosným faktorem predikujícím úspěch či neúspěch chirurgické léčby.

ZÁVĚR

V prezentovaném souboru byla prokázána statistická souvislost mezi rozsahem NP vyjádřeném radiologickým stagingem dle Lund-Mackaye a denzitou eozinofilního infiltrátu v NP.

Rizikové faktory alergie, astma bronchiale a ASA senzitivita mají vliv na intenzitu eozinofilního infiltrátu v polypózní tkáni. V našem souboru pacientů medián tkáňové eozinofilie u skupiny pacientů bez rizikových faktorů činil 14 Eo/HPF, u alergiků a astmatiků měl medián srovnatelnou hodnotu a byl signifikantně vyšší (37 Eo/HPF u alergiků, 37,5 Eo/HPF u astmatiků). Nejvyšší hladiny tkáňové eozinofilie byly zaznamenány u pacientů s ASA intolerancí s mediánem 56 Eo/HPF.

Stupeň tkáňové eozinofilie koreluje s klinickým průběhem nosní polypózy a může predikovat neúspěch chirurgické léčby ve vztahu k recidivě NP.

Jako prahová hodnota tkáňové eozinofilie v polypózní tkáni byla navržena hladina 40 Eo/HPF. Stupeň tkáňové eozinofilie spolu s anamnestickými údaji o systémových faktorech (alergii, astma bronchiale a ASA intoleranci) umožňuje predikovat úspěšnost chirurgické léčby a odhadnout míru rizika pooperační recidivy tak jak je uvedeno v tabulce 4. Selekce rizikových pacientů se signifikantně vyšší pravděpodobností pooperačního relapsu NP umožňuje upravit pooperační management, tzn. délku léčby topickými nazálními steroidy a délku sledování. Zatímco pacienti s minimální mírou rizika recidivy NP vyžaduji zpravidla jen krátkodobou léčbu topickými steroidy a omezenou dobu sledování, u pacientů s vyšším rizikem je vhodná dlouhodobá steroidní léčba a sledování. Zvláštní pozornost je třeba věnovat nejrizikovější skupině pacientů s ASA intolerancí a tkáňovou eozinofilií nad 40 Eo/HPF, u nichž v naprosté většině případů je indikována trvalá léčba topickými nazálními steroidy a pravidelné endoskopické kontroly nejlépe ve specializovaných rinologických ambulancích k umožnění časné detekce recidivy NP.

Literatura je uvedena na konci 3. části článku.

MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: b.gal@fnusa.cz