Hirudoterapia v rekonštrukčnej chirurgii hlavy a krku - naše prvé skúsenosti

Hirudotherapy in Reconstruction Surgery of Head and Neck – Our First Experience

Use of the medicinal leech is a common treatment of complications in reconstructive and plastic surgery, moreover for salvage of pedicled and free microvascular flaps, used for covering of extensive postoperative defects. Authors present their first experience with leech therapy in patient with complicated healing of lower myocutaneous trapezius muscle flap used in reconstruction of the defect of parotid region of the face after removal of extensive basalioma. Positive effects on a flap healing and encouraging treatment outcomes reviewed in the literature predetermine the use of leeches for complicated flap healing following venous congestion.

Key words:
medicinal leech treatment, myocutaneous flaps, microvascular flaps.

Autoři: M. Almaši ; L. Kaliarik; J. Kovaľ
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a FNLP, Košice prednosta prof. MUDr. J. Kovaľ, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 57, 2008, No. 2, pp. 98-101.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Použitie pijavice lekárskej sa stáva bežnou metódou liečby komplikácií v rekonštrukčnej a plastickej chirurgii, obzvlášť pri záchrane stopkatých a voľných mikrovaskulárnych lalokov, ktoré boli použité pre krytie rozsiahlych pooperačných defektov. V práci autori opisujú prvé skúsenosti s hirudoterapiou u pacienta s komplikovaným hojením dolného myokutánneho laloka z m. trapezius použitého pri rekonštrukcii defektu parotickej oblasti tváre po odstránení rozsiahleho bazaliómu. Pozitívny efekt na hojenie laloka a povzbudzujúce výsledky liečby publikované v literatúre predurčujú použitie pijavíc pri komplikáciách hojenia laloka v dôsledku venóznej kongescie.

Kľúčové slová:
hirudoterapia, myokutánne laloky, mikrovaskulárne laloky.

ÚVOD

Počas posledných rokov prežíva liečba pijavicou lekárskou (hirudoterapia) renezanciu najmä vo svete rekonštrukčnej mikrochirurgie. Pomáha pri venóznej kongescii v lalokoch a replantovaných častiach tela zlepšením venózneho odtoku prostredníctvom antikoagulačných a vazoaktívnych látok obsiahnutých v slinách pijavíc. S rozšírením používania rekonštrukčných techník na našom pracovisku vzrástla potreba riešenia aj takýchto komplikácií hojenia. V práci prinášame naše prvé skúsenosti s hirudoterapiou aplikovanou u pacienta po rekonštrukcii defektu pomocou dolného myokutánneho laloka z m. trapezius.

MATERIÁL A METODIKA

Kazuistika

O kazuistike sme už referovali v jednej z našich predošlých prác (1), ktorá bola venovaná rekonštrukcii pooperačného defektu dolným myokutánnym lalokom z m .trapezius. Išlo o 75-ročného pacienta po subtotálnej petrozektómii, totálnej parotidektómii a amputácii ušnice vpravo pre rozsiahly bazalióm vonkajšieho zvukovodu, ušnice a spánkovej kosti. Vzniknutý defekt bol rekonštruovaný v druhom sedení rok po predchádzajúcej operácii. Opakované histologické vyšetrenie pred rekonštrukčnou fázou vylúčilo recidívu nádora. Rekonštrukcia dolným lalokom z m. trapezius prebehla bez komplikácií, vitalita laloka počas operácie a v skorom pooperačnom období bola normálna. Na piaty pooperačný deň však došlo v dôsledku pooperačného edému ku sťaženému venóznemu odtoku z dermosubdermálneho plexu cez perforátory, čo viedlo ku kongescii krvi, sekundárnej ischémii a následnej okrajovej nekróze v distálnej časti laloka s epidermolýzou, tvorbou hemoragických, pevne adherujúcich krúst a dehiscenciou rany. Po sekundárnom ošetrení sme vzhľadom na neuspokojivý efekt celkovej vazodilatačnej a antikoagulačnej liečby pristúpili ku aplikácii hirudoterapie. Použili sme celkovo šesť pijavíc lekárskych, ktoré sme získali s pomocou pacientovej rodiny z certifikovaného súkromného chovného pracoviska spolu s inštruktážou ich použitia (obr. 1). Pijavice sme aplikovali na vitálnu časť laloka dvakrát (obr. 2).

**Obr. 1. Pijavica lekárska (Hirudo medicinalis).**

**Obr. 2. Pijavica na laloku, dva týždne po operácii.**

Vždy sme použili tri pijavice. Interval medzi procedúrami bol jeden týždeň. Po nasatí sme pijavice nechali „vyvrátiť“ obsah tráviaceho traktu v hypertonickom a izotonickom fyziologickom roztoku zmiešanom v pomere 1:1. Takto možno pijavice pripraviť na opakované použitie u toho istého pacienta. Rany po prisatí sme prekryli sterilnou gázou a nechali spontánne krvácať. Pacient bol v čase liečby profylakticky krytý antibiotikami - Augmentinom 2 g denne per os. Infekciu v ranách po prisatí ani v iných oblastiach laloka ako komplikáciu liečby sme nezaznamenali. Po procedúre sme kontrolovali hodnoty krvného obrazu a hemoko-agulačných parametrov, ktoré boli v referenčných rozmedziach. Po dvojtýždňovej liečbe sme pozorovali spomalenie až zastavenie devitalizačných zmien povrchových okrajových častí laloka. Pacient bol prepustený na 29. pooperačný deň s doporučením lokálneho ošetrovania. Dva mesiace po operácii pri kontrole zistené len zvyškové hemoragické krusty periférne na laloku (obr. 3). Pri ďalšej kontrole tri mesiace po operácii konštatujeme úplné zhojenie defektu (obr. 4). Klinicky recidívu nezisťujeme. Pacient je dispenzarizovaný s doporučením pravidelných kontrolných CT vyšetrení. Použité aj nepoužité pijavice, celkovo desať kusov, sme poskytli v rámci dlhodobej spolupráce pracovníkom Katedry parazitológie Univerzity veterinárneho lekárstva v Košiciach na zabezpečenie a rozšírenie chovu pre liečebné účely.

**Obr. 3. Pacient dva mesiace po operácii. Hemoragické krusty na okrajoch laloka s vitálnou spodinou.**

**Obr. 4. Pacient tri mesiace po operácii. Lalok zhojený.**

DISKUSIA

Pijavica lekárska (Hirudo medicinalis) je naj-známejším predstaviteľom triedy pijavice Hirudinae kmeňa obrúčkavcov - Annelida. V minulosti všeobecne rozšírená po celej Európe, žije dnes hlavne v sladkých vodách južnej Európy a živí sa výhradne krvou, pričom po jednom prisatí dokáže hladovať až 15 mesiacov (4). V tomto medziobdobí čerpá energiu aj z organických a anorganických látok rozpustených vo vode. Sliny pijavice lekárskej obsahujú až štrnásť aktívnych látok, z ktorých najznámejšou je hirudín. Hirudín je silný inhibítor trombínu, ktorý bráni agregácii krvných doštičiek (9, 10). Jeho antikoagulačné vlastnosti sú potencované ďalšími látkami, ako apyráza, kolagenáza, hyaluronidáza, inhibítor faktora Xa a fibrináza Ia II (7). Lokálne anestetikum v slinách spôsobí takmer nebolestivé prisatie a vazodilatačná zložka podobná histamínu zabezpečí lokálne zlepšenie perfúzie (8). To spolu s blokádou koagulácie umožní znížiť kongesciu venóznej krvi v oblasti prisatia. Množstvo prijatej krvi jednou pijavicou je okolo 2,5 ml a pijavica pri ňom zvýši svoju hmotnosť až 6-násobne. Účinok antikoagulačných látok v tele trvá 5-6 hodín (7). Rana po prisatí mierne krváca až 24 hodín. To umožní ešte viac eliminovať venóznu kongesciu (11). Klinicky zjavný efekt liečby bol potvrdený aj pomocou laserovej dopplerovskej flowmetrie, ktorá ukázala signifikantné zvýšenie povrchovej perfúzie kože v okruhu 16 mm okolo miesta prisatia (5, 7).

Využívanie pijavice lekárskej pre liečebné účely sa datuje do obdobia starovekého Egypta a začiatkov civilizácie. Vrchol liečebného využitia možno badať v polovici 19. storočia, kedy došlo vplyvom enormného dopytu ku vyčerpaniu prirodzených zásob voľne žijúcich pijavíc, preto sa pijavice začali chovať v zvláštnych rybníkoch (12). Od druhej polovice 19. storočia do polovice 20. storočia sa takmer prestali v liečbe používať, pretože si nenašli miesto v koncepcii modernej medicíny. Renezancia používania pijavíc nastala v súvislosti s rozvojom rekonštrukčnej mikrochirurgie v 60. rokoch a možnostiach liečenia komplikácií hojenia (cit.13). Pijavice sa použili nielen pri liečbe venóznej kongescie voľných lalokov (11), ale aj v maxilofaciálnej chirurgii, pri replantácii prstov, ušníc, pier, nosových špičiek. Možno ich použiť aj pri liečbe periorbitálnych hematómov, alebo makroglosie (13). V literatúre sa spomína prežívanie tkanív po hirudoterapii v 70-80 % prípadov (3). Dôležité je načasovanie liečby, ktorá by mala začať po troch hodinách trvajúcej venóznej kongescie (11), preto je potrebná dostupnosť pijavíc a možnosť čo najvčasnejšieho začatia liečby. V našom prípade sme však aj napriek niekoľkodňovému meškaniu eliminovali postupujúcu kongesciu laloka. Medzi komplikácie hirudoterapie patria infekcia, masívne krvácanie, vyžadujúce transfúziu, hlavne pri intenzifikovanej liečbe, alergická reakcia a zriedkavo zapadnutie pijavice do niektorého telesného otvoru, alebo dutiny. Niekedy si ich používanie vyžaduje aj psychologickú prípravu (3). Infekcia v súvislosti s hirudoterapiou má incidenciu 2,4-20 % (6). V niektorých prípadoch je spôsobená Gram negatívnou tyčinkou Aeromonas hydrophila, ktorá je prirodzeným symbiontom v črevnom trakte pijavíc. Infekcia znižuje prežívanie lalokov na menej ako 30 %, preto je antibiotická profylaxia podmienkou. Vhodné sú najmä cefalosporíny III. a IV. generácie a chinolóny (6, 7). Infekcia môže vzniknúť aj s niekoľkodňovou latenciou po ukončení hirudoterapie.(2).

Aj keď si pijavice opäť získali miesto v modernej medicíne, je v súčasnosti tiež snaha využiť v antikoagulačnej liečbe rekombinantné hirudínové analógy, ktorých použitie môže v blízkej budúcnosti eliminovať aj používanie heparínu(10).

ZÁVER

Včasné použitie pijavíc v liečbe venóznej kongescie stopkatých a voľných mikrovaskulárnych lalokov zvyšuje šancu prežitia laloka. Rekonštrukčný chirurg by mal byť oboznámený s ich používaním a správnym načasovaním liečby. Pacient by mal byť psychicky pripravený na absolvovanie hirudoterapie. Antibiotická profylaxia je počas liečby nevyhnutnosťou. Pijavice musia byť dobre dostupné, aby sa liečba mohla začať čo najskôr. Dobrá spolupráca s chovnými pracoviskami je preto dôležitá. Naša prvá skúsenosť s touto relatívne bezpečnou, efektívnou, ekonomicky nenáročnou a dobre tolerovanou liečebnou metódou je povzbudzujúca. V súlade s pozitívnymi výsledkami publikovanými v literatúre ju možno zaradiť do liečebného protokolu pri venóznej kongescii stopkatých a voľných mikrovaskulárnych lalokov. Aj keď ešte chýbajú randomizované kontrolné štúdie, ktoré sú kritériom medicíny dôkazov, je hirudoterapia v niektorých krajinách, ako sú napr. Veľká Británia a Írsko, súčasťou liečby na väčšine pracovísk plastickej a rekonštrukčnej chirurgie (12).

Došlo 3. 12. 2007

MUDr. Milan Almaši

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

LF UPJŠ a FNLP

SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika

Zdroje

1. Almaši, M.: Dolný muskulokutánny lalok z m. trapezius v rekonštrukcii rozsiahlych defektov temporálnej a parotickej oblasti hlavy. Otorinolaryng.a Foniat. (Prague), 57, 2008, s. 44-48.

2. Ardehali, B., Hand, K., Nduka, C., Holmes, A:, Wood, S.: Delayed leech-borne infection with Aeromonas hydrophilia in escharotic flap wound. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., 59, 2006, s. 94-95.

3. de Chalain, T. M.: Exploring the use of the medicinal leech: a clinical risk-benefit analysis. J. Reconstr. Microsurg., 12, 1996, s. 165-172.

4. Franc, V.: Systém a fylogenéza živočíchov- bezchordáty. (Doplnená prepracovaná verzia II). Katedra biológie Fakulty prírodných vied, UMB Banská Bystrica, 2005, s. 49-51.

5. Hayden, R. E., Phillips, J. G., McLear, P. W.: Leeches. Objective monitoring of altered perfusion in congested flaps. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg., 114, 1988, s. 1395-1399.

6. Kalbermatten, D. F., Rieger, U. M., Uike, K., Laifer, G., Hintermann, B., Pierer, G.: Infection with Aeromonas hydrophila after use of leeches (Hirudo medicinalis) in free microvascular osteo-(myo-) cutaneous flap- - suggestions for succesful management. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 39, 2007, s. 108-111.

7. Knobloch, K., Gohritz, A., Busch, K., Spies, M., Vogt, P., M.: Hirudo medicinalis- leech applications in plastic and reconstructive microsurgery- a literature review. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 39, 2007, s. 103-107.

8. Kraemer, B. A., Korber, K. E., Aquino, T. I., Engleman, A.: Use of leeches in plastic and reconstructive surgery - a review. J. Reconstr. Microsurg., 4, 1988, s. 381-386.

9. Rigbi, M., Orevi, M., Eldor, A.: Platelet aggregation and coagulation inhibitors in leech saliva and their roles in leech therapy. Semin. Thromb. Hemost., 22, 1996, s. 273-278.

10. Sohn, J. H., Kang, H. A., Rao, K. J., Kim, C. H., Choi, E. S., Chung, B. H., Rhee, S. K.: Current status of the anticoagulant hirudin: its biotechnological production and clinical practice. Appl. Microbiol. Biotechnik, 57, 2001, s. 606-613.

11. Utley, D, S., Koch, R. J., Goode, R. L.: The failing flap in facial plastic and reconstructive surgery: role of the medicinal leech. Laryngoscope, 108, 1998, s. 1129-1135.

12. Whitaker, I. S., Izadi, D., Oliver, D. W., Monteath, G., Butler, P. E.: Hirudo medicinalis and the plastic surgeon. Br. J..Plast..Surg., 57, 2004, s. 348-353.

13. Whitaker, I. S., Rao, J., Izadi, D., Butler, P. E.: Historical article: Hirudo medicinalis: ancient origins of, and trends in the use of medicinal leeches throughout history. Br..J..Oral. Maxillofac. Surg., 42, 2004, s. 133-137.