XII. beskydský ORL den „Epistaxe – komplexní řešení“

(Ostravice, 3. - 4. listopadu 2006)

Dvanáctý ročník nadregionální akce XII. beskydský ORL den, pořádaný ORL oddělením ve Frýdku-Místku a ORL klinikou FN v Ostravě, se konal na chatě Montér v Ostravici. Setkání se zúčastnilo celkem 150 lékařů a sester  prakticky z celé České republiky.

Setkání bylo zahájeno působivým vystoupením malých zpěváků z folklorního souboru Grúnik.

Odborný program nazvaný „Epistaxe – komplexní řešení“  se konal ve formě panelové diskuse. Členy panelu byli MUDr. Lhoťanová (odd. klinické hematologie FN Ostrava), prof. Šlapák (Dětská ORL klinika FDN, Brno), doc. Krupa (Klinika zobrazovacích metod FN, USA, Brno), doc. Chrobok (ORL klinika, Pardubice), prim. MUDr. Růžička (ORL klinika, Hradec Králové), prim. Lenert (ORL odd., Opava), MUDr. Hrdlička (ORL klinika, Hradec Králové), MUDr. Zeman (interní oddělení, Nemocnice Frýdek-Místek), MUDr. Vodička (ORL klinika, Pardubice).

Úvodní přednášku panelu přednesl Lenert. Přednáška „Epistaxe v dějinách medicíny“ přinesla řadu zajímavých informací o dřívějších názorech na epistaxi. Např. krvácení z pravé strany bylo považováno ve starověkém Řecku za onemocnění ledvin, levostranná epistaxe za onemocnění sleziny. Byla prezentována celá řada historických metod ke stavění krvácení, vč. nafukovacích „střívek“, předchůdce dnešní balonkové tamponády.

Přednášku, shrnující základní dělení epistaxe a léčebné možnosti, přednesla Kopřivová (Frýdek-Místek). Poté již následovala bohatá diskuse probíhající ve formě panelu, který moderoval Komínek (obr. 1).

Velmi zajímavou diskusi vyvolala přednáška Zemana, která se týkala vztahu „Epistaxe a hypertenze”. Hypertenze je v učebnicích otorinolaryngologie považována za jednu z nejčastějších příčin krvácení. Ukazuje se, že tomu tak zřejmě není, příčinou krvácení jsou aterosklerotické změny, nikoliv však vždy hypertenze. Pacienty není třeba z pohledu internisty posílat při zjištění hypertense vždy hned na interní ambulanci, ale stačí obvykle ORL vyšetření, ošetření epistaxe a kontrola tlaku u obvodního lékaře následující den. I na ORL ambulanci může ORL lékař při vyšším krevním tlaku podat lék proti hypertenzi (Capoten, Vasocardin, Neurol). Tento postup je řadou ORL lékařů akceptován a v praxi realizován, naopak jinými ORL lékaři nebyl podpořen s odůvodněním, že ORL lékař nemá dostatečnou kvalifikaci pro léčení hypertenze a že interní vyšetření je nutné z forenzního hlediska. Interní vyšetření by ale vždy mělo být „akutně“ provedeno u pacientů se závažnými symptomy a přidruženými onemocněními, při tlaku 210/130, je třeba rovněž přihlédnout k rychlosti vzestupu TK. Řada pacientů má zřejmě vyšší TK jen proto, že je ošetřována pro epistaxi a je ve zdravotnickém zařízení. Krátké sdělení se statistikou pacientů s epistaxí na ORL klinice v Pardubicích přednesl Vodička.

Velmi zajímavá byla přednáška Lhoťanové o „Epistaxi z pohledu hematologa”. Byl zde podán přehled jak místních, tak celkových hematologických příčin krvácení. Nejčastější hematologickou příčinou je Von Willebrantova chorova (1 % obyvatelstva), projevující se prodlouženým APTT. Pro diagnostiku koagulačních poruch je nejdůležitější anamnéza. U epistaxe nereagující na standardní léčbu (lokální a systémovou), což se v praxi děje, je indikováno hematologické vyšetření. Warfarinizovaní pacienti by měli být vyšetřeni při epistaxi na interní ambulanci vždy hned, informace o tom, že před několika dny byla provedena kontrola správného nastavení léků není dostatečně validní. Pokud jsou správně warfarinizováni (optimální hladina), neměli by krvácet.

Zajímavou přednášku o tamponádách přednesl Chrobok. Vyvolala následnou diskusi o použití tamponády, ale i o dalších opatřeních. Tamponáda je obecně odstraňována z nosu po dvou dnech, u zadní tamponády používá většina lékařů celkové ATB krytí. Většina účastníků se shodla, že lze-li, je indikována v první řadě elektrokauterizace krvácející cévky. Sychra (Svitavy) provádí endoskopii vždy (i na pohotovosti), pokud není zřejmý zdroj krvácení a ve většině případů zdroj najde a staví elektrokauterem. Tamponádu provádí teprve v případě selhání této léčby. U zadní tamponády je jednoznačně preferována tamponáda balonková, klasická tamponáda nosohltanu tamponem na nitích je prováděna zcela sporadicky. Komínek referoval o práci Stangerupa, který sledoval účinnost stavění zadního krvácení pomocí staré metody – výplachu nosní dutiny horkou vodou (50 st. horká á 100 ml, výplach opakuje autor až 5x). Voda je aplikována do nosu u lehce předkloněného pacienta stříkačkou a hadičkou s olivkou.

„Epistaxe a modrá krev“, čili možnosti zjišťování šlechtického původu pomocí vyšetřování modré krve, byla předmětem přednášky Komínka.

Druhá polovina semináře byla věnována dalším otázkám epistaxe. Šlapák přednesl sdělení „Epistaxe u dětí“. Krvácení u dětí je nejčastěji způsobeno mechanickým poraněním sliznice. Ošetřování se liší od dospělých, že je často třeba je provádět v celkové anestezii (i kauterizaci sliznice).

Velkou diskusi vyvolala přednáška Růžičky „Význam endoskopie u epistaxe“. Význam endoskopie dnes nikdo nezpochybňuje. Je indikována vždy, pokud se krvácení opakuje, pokud není zřejmý zdroj krvácení. Endoskopii neprovádí obvykle v noci a u masivního krvácení, vyšetření je lepší provést „v klidu“. Výhodou endoskopie po tamponádě nosu je, že můžeme provést místní ošetření, které zabrání event.vzniku synechií. Jde-li o úporné recidivující masivní krvácení, kde je zvažován i intervenční výkon (embolizace či podvaz cév), vždy provádí nejprve endoskopické vyšetření nosu na operačním sále. Pro ošetření krvácení je kromě klasické elektrokauterizace výhodné užití různých druhů laserů (pro Rendu-Oslerovu nemoc optimálně argon-plazmovou koagulaci).

Zajímavé zvláště pro otolaryngology byla přednáška Krupy o „Endovaskulárním ošetření v oblasti obličeje a lební baze“ , dále pak Hrdličky o „Podvazech arterií pro recidivující krvácení“. V obou případech jde o postupy používané velmi zřídka, kterým obvykle předcházejí neúspěšné opakované tamponády. Zajímavý byl zvláště pohled odborníka z jiného oboru (Krupa). Provedeme-li podvaz cévy, např. a. carotis externa, je v budoucnu vyloučena event. embolizace, při rozhodování o postupu bychom měli tedy myslet i na tento limit. V Hradci Králové od r. 1998 byla provedena embolizace v povodí a. carotis externa 10x, 9x byl proveden podvaz a. ethmoidalis ant., 5x podvaz a. carotis externa, 3x podvaz a. maxillaris či a. sphenopalatina. Vodička prezentoval zajímavou kazustiku epistaxe.

Na závěr přednesla Lhoťanová krátké sdělení týkající se trombofilních stavů. Informace týkající se této problematiky byly směřovány především na správnou profylaxi trombembolické nemoci u všech pacientů před jakoukoliv operací. U pacientů mladých (do 4 let) a nerizikových je dostačující používání bandáží DKK. Používání nízkomolekulárního heparinu by mělo trvat nejméně 5 dní u pacientů nad 40 let, pouhé 1 či 2 dávky látky před či po operaci (jak jsme často zvyklí dělat) jsou nedostatečné. Určitou útěchou všem bylo sdělení, že tyto doporučené postupy z finančních důvodů prakticky nepoužívá takřka žádné zařízení. Je však nepochybné, že této otázce budeme muset věnovat v budoucnu nejen více pozornosti, ale i finančních prostředků.

Cílem semináře bylo seznámit účastníky s některými novinkami a kontroverzemi z oblasti léčby jednoho z nejčastějších problémů našich ambulancí – epistaxe. Z tohoto pohledu byl seminář účastníky hodnocen velmi pozitivně.

Po odborném programu následoval tradiční společenský večer s tancem, kde byly navázány nebo utuženy přátelské a pracovní kontakty a dozněly kuloárové diskuse k přednášeným tématům. Především kolegové z jižní Moravy si s chutí zazpívali společně s hudebníky při ochutnávce vína. K dobré náladě přispěla i skutečnost, že většina účastníků semináře rovněž respektovala „povinný“ úbor  pro seminář – květinové děti (60. léta), což akceptovali jak členové panelu, tak i ostatní účastníci. Zpestřením bylo vystoupení mladých „kankánových“ tanečnic, ale i očekávané půlnoční kulturní překvapení.

Závěrem lze krátce shrnout, že se pořadatelům podařilo udržet dobrou úroveň této krátké, ale velmi intenzivní akce, a to jak v odborné části, tak i části společenské. Organizátoři se těší na další XIII. beskydský ORL den, který se bude konat ve dnech 2. - 3. listopadu 2007. 

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D.

Došlo 15. 12. 2006