Deset hlavních bodů nově aktualizovaných doporučených postupů pro duální antiagregační léčbu u ischemické choroby srdeční

Úvod

Počet pacientů, u kterých bude potřeba použít DAPT (podávání kyseliny acetylsalicylové v kombinaci s orálním inhibitorem destičkového receptoru typu P2Y12 pro adenosindifosfát), je značný a stále narůstá. Na základě odhadů z roku 2015 může být v Evropě ročně asi 1,4–2,2 milionu pacientů po koronární intervenci nebo infarktu myokardu indikováno k podávání DAPT.

V roce 2017 uplynulo 10 let od publikování první studie, jež ukázala superioritu DAPT nad antikoagulační léčbou u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Podle 35 randomizovaných klinických studií zahrnujících více než 225 tisíc pacientů patří DAPT k nejintenzivněji studovaným způsobům léčby v kardiovaskulární medicíně.

Spolu s postupnou úpravou strategie podávání inhibitorů P2Y12, která zahrnovala přechod nejprve k bezpečnějším a poté k účinnějším a předvídatelnějším látkám, se výzkum současně zaměřil na optimální délku léčby. Riziko krvácení spojené s podáváním DAPT po dobu delší než 1 rok zřejmě nelze ospravedlnit malým přínosem v prevenci pozdní a velmi pozdní trombózy stentu. Na druhé straně se objevují důkazy, že DAPT snižuje dlouhodobě riziko se stentem nesouvisejícího infarktu myokardu a také iktu.

10 hlavních bodů aktualizovaných postupů pro DAPT u ICHS

1. Zahájení DAPT před rozhodnutím, zda bude provedena PCI, závisí jak na stavu pacienta, tak na inhibitoru P2Y12.
2. Délka podávání DAPT by měla být individualizovaná a měla by se řídit jak rizikem krvácení, tak i rizikem ischemie.
3. Rozhodnutí o délce DAPT by mělo být dynamické a mělo by být znovu posouzeno v průběhu léčby.
4. Typ implantovaného stenu by sám o sobě neměl ovlivňovat rozhodování o délce DAPT.
5. Rozhodnutí použít kovový (bare metal) nebo lékový (drug eluting) stent neospravedlňuje 30denní nebo delší podávání DAPT.
6. V případě, že je nutné kombinovat DAPT s orálním antikoagulans, je jediným doporučeným inhibitorem P2Y12 klopidogrel.
7. Běžně by v kombinaci s DAPT měly být předepisovány inhibitory protonové pumpy a jejich použití by nemělo být omezeno pouze na nemocné s vysokým rizikem krvácení do gastrointestinálního traktu.
8. U pacientů, kteří prodělali akutní koronární syndrom a/nebo jim byl zaveden stent, by měl být elektivní chirurgický výkon vyžadující přerušení DAPT naplánován až na dobu po uplynutí 1 měsíce a déle od zahájení DAPT.
9. O prodloužení podávání DAPT na dobu delší než 1 rok se rozhoduje individuálně u každého pacienta.
10. Ženské pohlaví by samo o sobě nemělo být důvodem k volbě jiného typu nebo délky podávání DAPT.

Závěr

Při volbě léčby je nutné individuálně zvážit riziko krvácení a riziko ischemie. DAPT je v každém případě sekundárním preventivním terapeutickým postupem a není určena pouze pro prevenci trombózy koronárního stentu. Neexistují důvody pro předepisování DAPT na dobu delší než několik měsíců po zavedení koronárního stentu, pokud by jediným přínosem měla být prevence okluze stentu.

(blu)

Zdroje:
1. Valgimigli M. Ten Commandments’ of the 2017 ESC DAPT focused update Guidelines. Eur Heart J 2018; 39 (3): 186, doi: 10.1093/eurheartj/ehy007.
2. Valgimigli M. The ESC DAPT Guidelines 2017. Eur Heart J 2018; 39 (3): 187–188, doi: 10.1093/eurheartj/ehx768.
3. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39 (3): 213–260, doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.