Kvalita života pacientů s častými nádory dutiny ústní léčených pooperační brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem pro těsné nebo pozitivní okraje

Quality of Life After High-dose Brachytherapy in Patients with Early Oral Carcinoma

Background:
The prevalence of head and neck tumors has continually increased over the past decades, which is a serious medical and social problem. This study retrospectively assessed the quality of life of patients with early-stage oral cavity tumors after high-dose rate (HDR) brachytherapy.

Material and Methods:
Quality of life was evaluated in 14 patients with early-onset oral cavity tumors who underwent HDR brachytherapy at the Department of Oncology and Radiotherapy, University Hospital Hradec Kralove. The standardized EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-H&N 35 questionnaires were used. Patients completed these questionnaires at 12 months after treatment.

Results:
The general health status was scored 70 points using the EORTC QLQ-C30 questionnaire. Fatigue, insomnia, loss of appetite, dyspnea, and financial problems were the most severe problems reported. The main problems identified by the EORTC QLQ-H&N 35 questionnaire were weight gain, coughing, pain, sticky saliva, and difficulties eating in public. On the contrary, patients did not significantly suffer weight loss, speech impairments, difficulties in mouth opening or swallowing, or sensory problems.

Conclusion:
HDR brachytherapy is an effective treatment for early oral cancer that leaves patients with an acceptable quality of life. A prospective, multicentric study focused on the quality of life of patients with head and neck tumors is required.

Key worlds:
oral cancer – brachytherapy – quality of life

This article was supported by grant PROGRES Q 40/13.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

Submitted:
17. 1. 2018

Accepted:
4. 2. 2018

Autoři: Doležalová Helena ¹; Blechová Nicole ²; Petera Jiří ³
Působiště autorů: Stomatologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ¹; Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ²; Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové ³
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2018; 31(2): 125-129
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.14735/amko2018125

Souhrn

Východiska:
Prevalence karcinomů hlavy a krku v posledních dekádách stoupá, což představuje vážný sociální i medicínský problém. Retrospektivní hodnocení kvality života po léčbě brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem (high-dose rate – HDR) u pacientů s časnými nádory dutiny ústní.

Materiál a metody:
Kvalita života byla hodnocena u 14 pacientů léčených HDR brachyterapií pro časné nádory dutiny ústní (jazyk, spodina dutiny ústní) léčených na klinice Onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové. Pro hodnocení byly použity dotazníky EORTC QLQ-C30 a EORTC QLQ-H&N 35. Hodnocení bylo provedeno 12 měsíců po léčbě. Všichni pacienti podepsali před zařazením do studie informovaný souhlas. Dotazníky pacienti vyplňovali samostatně, bez asistence zdravotnického personálu.

Výsledky:
Celkový zdravotní stav podle EORTC QLQ-C30 byl hodnocen 70 body. Nejzávažnějšími symptomy byly únava, nespavost, ztráta chuti k jídlu, dušnost a finanční problémy. EORTC QLQ-H&N 35 identifikoval jako hlavní problémy přibírání na váze, kašel, bolest, lepkavé sliny a problémy s jídlem ve společnosti. Naopak ztráta na váze, porucha řeči, otvírání úst, polykání a senzorické obtíže hrály nevýznamnou roli.

Závěr:
HDR brachyterapie představuje efektivní metodu léčby časných nádorů dutiny ústní s uspokojivou kvalitou života. Bylo by prospěšné iniciovat prospektivní multicentrické multidisciplinární studie zaměřené na kvalitu života pacientů s nádory hlavy a krku, kteří jsou léčeni různými způsoby léčby, a pak provést jejich porovnání.

Klíčová slova:
nádory dutiny ústní – brachyterapie – kvalita života

Východiska

Chirurgická léčba, brachyterapie (BRT) a zevní ozařování (external-beam radiotherapy – EBRT) jsou standardně užívané metody léčby časných karcinomů dutiny ústní (cT1-2cN0M0). Samostatná chirurgická léčba je v případě těsných resekčních okrajů (< 5 mm), v přítomnosti lymfovaskulární či perineurální invaze, u špatně diferencovaných nádorů a u nádorů s tloušťkou > 5 mm provázena vyšším rizikem recidiv a horším přežitím. V těchto případech je doporučována pooperační radioterapie [1]. EBRT má řadu akutních i pozdních nežádoucích účinků – mukositida, dysfagie, fibróza krku, xerostomie, osteroradionekróza. Výhodou BRT je dopravení vysoké dávky v krátkém čase cíleně do oblasti nádoru a signifikantní redukce objemu ozářených zdravých tkání. BRT může být použita jako samostatná léčebná metoda namísto chirurgické léčby nebo jako pooperační ozáření u pacientů s nízkým rizikem relapsu v krčních uzlinách místo EBRT [2]. Pooperační radioterapie umožňuje redukovat rozsah chirurgického výkonu se zachováním lokální kontroly v případě nepříznivých prognostických faktorů a snížit výskyt postradiačních komplikací oproti EBRT. Kombinace operace a BRT zlepšuje kontrolu nádoru v porovnání s BRT samotnou, zvláště v případě větších nádorů [3]. Většina zkušeností s BRT byla založena na manuálním zavádění radioaktivních zdrojů s nízkým dávkovým příkonem (low-dose rate – LDR) BRT. Od 90. let minulého století je LDR BRT nahrazována především s ohledem na vyšší radiační bezpečnost automatickými přístroji pro BRT s vysokým dávkovým příkonem (high-dose rate – HDR) BRT. Při LDR BRT se používá kontinuální ozařování, při HDR BRT se celková dávka dělí na jednotlivé frakce. Klinické zkušenosti s HDR BRT jsou stále ještě limitované.

V současné onkologii se při hodnocení efektu léčby bere v úvahu nejen kontrola nádorového onemocnění a akutní a pozdní komplikace, ale také její dopad na kvalitu života pacientů.

V roce 2015 jsme publikovali naše výsledky pooperační HDR BRT u pacientů s časnými nádory dutiny ústní léčených v období 2002–2013 [4]. Cílem tohoto sdělení je zhodnocení aktuální kvality života těchto pacientů.

Materiál a metody

V období 2002–2013 podstoupilo samostatnou pooperační HDR BRT bez EBRT na naší klinice celkem 30 pacientů. Charakteristika pacientů je uvedena v tab. 1. HDR BRT byla provedena technikou plastických trubiček. Dávková distribuce byla do roku 2004 kalkulována plánovacím systémem Abacus (Nordion, Germany), poté systémem Brachyvision (Varian, Spojené státy) na základě CT snímků. Všichni pacienti obdrželi dávku 18 × 3 Gy 2× denně. Pacienti byli kontrolování první 2 měsíce každých 14 dní, poté každé 3 měsíce po dobu 3 let a později v 6měsíčních intervalech. Součástí vyšetření byla anamnéza, klinické vyšetření, ultrazvuk krku a 1× ročně RTG plic. V případě lokální nebo uzlinové recidivy byl jako záchranná léčba použit chirurgický výkon doplněný zevním ozářením. Medián sledování byl 64 měsíců (30–169). Pravděpodobnost 5leté lokální kontroly, kontroly v krčních uzlinách, přežití bez známek onemocnění, přežití bez známek onemocnění po záchranné léčbě a celkového přežití byla 85,4; 69,2, 65,4; 75,6 a 73 %.

Hodnocení kvality života bylo provedeno u 14 pacientů z 18, u kterých se nevyskytla žádná recidiva. Pacienti podepsali informovaný souhlas s hodnocením. Zbývající 4 pacient byli sledováni na spádových onkologických nebo stomatologických odděleních a nepodařilo se zajistit vyplnění dotazníků. Data pro měření kvality života byla sbírána pomocí dotazníků EORTC QLQ-C30 verze 3.0 a EORTC QLQ-H&N 35. Minimální odstup hodnocení od léčby byl 30 měsíců.

Data získaná z dotazníků byla zaznamenána a zpracována v programu Microsoft Office Excel 2011. Odpovědi jsou hodnoceny pomocí stupnic s rozmezím 0–100. Čím je větší hodnota u celkového zdravotního stavu, tím je lepší kvalita života. U funkčních znaků znamená vyšší hodnota lepší úroveň fungování. Naopak u příznaků znamená vyšší hodnota výraznější příznaky.

Výsledky

Výsledky hodnocení dotazníků EORTC QLQ-C30 verze 3.0 jsou prezentovány v grafech 1 a 2. Pruhový graf 1 znázorňuje výsledky hodnocení celkového stavu a funkcí, graf 2 ukazuje výsledky hodnocení symptomů. Celkový stav dosahoval v průměru 70 bodů. Nejlépe byla hodnocena oblast výkonu a plnění rolí, nejhůř oblast sociálního fungování. Nejčastěji se vyskytujícím symptomem byla únava, následovaná nespavostí a nechutenstvím, dušností a bolestí, finančními problémy a zácpou. Nejméně častými problémy byla nauzea se zvracením a průjem.

**Graf 1. Funkční stupnice a celkový – EORTC QLQ-C30 verze 3.0.**

**Graf 2. Symptomatické stupnice – EORTC QLQ-C30 verze 3.0.**

Výsledky dotazníku EORTC QLQ-H&N 35 jsou obsaženy v grafu 3. Nejvyšší míra obtíží byla zaznamenána u přibírání na váze, kašle, bolesti, lepkavých slin a problémech při jídle ve společnosti. Nejmenší obtíže byly s hubnutím, řečí, smyslovými problémy, polykáním a otvíráním úst.

Diskuze

Cílem onkologické léčby není jen záchrana života pacienta, ale jeho vyléčení se zachováním maximální kvality života. V některých situacích se v onkologické léčbě nabízejí různé metody se srovnatelnou pravděpodobností kontroly nádoru, ale lišící se spektrem vedlejších účinků [5]. K vyhodnocení jejich dopadu na kvalitu života pacientů byly vypracovány parametrické dotazníky kvality života, jako je obecný EORTC QLQ-C30 a na nádory ORL oblasti zaměřený dotazník EORTC QLQ-H&N35.

V naší práci jsme se zaměřili na hodnocení kvality života u pacientů léčených HDR BRT pro nádory dutiny ústní. Jedná se o první krok v tomto směru a naše studie má podstatné limitace. Je to zejména absence hodnocení kvality života pacientů před léčbou, malý soubor pacientů, nemožnost porovnání kvality života pacientů léčených HDR BRT, chirurgickou léčbou a zevním ozařováním. Na druhé straně se jedná o první pokus hodnocení kvality života u pacientů léčených HDR BRT, protože neexistuje podobná studie a publikace hodnotící kvalitu života po chirurgické léčbě a zevní radioterapii se teprve začínají objevovat.

Existuje pouze jediná publikace zabývající se kvalitou života u pacientů léčených BRT pro nádory dutiny ústní a jedná se o LDR BRT [6]. Hodnocení bylo provedeno 12 měsíců po léčbě. Porovnání výsledků QLQ-C30 a QLQ-H&N35 prezentují tab. 2 a 3. Celkový zdravotní stav dle EORTC QLQ-C30 je srovnatelný (70 u HDR BRT vs. 74 u LDR BRT). Pouhé numerické porovnání funkčních a symptomatických stupnic svědčí pro vyšší kvalitu života pacientů po LDR BRT, což vyznívá ve prospěch teorie o vyšší toxicitě HDR BRT [7], ačkoliv dle publikovaných studií je riziko závažných pozdních komplikací srovnatelné (nekróza měkkých tkání, osteoradionekróza) [8]. Musíme však mít na paměti, že porovnáváme malé soubory s rozdílnou dobou hodnocení od léčby a s různými potenciálními komorbiditami a absence hodnocení kvality života našich pacientů před léčbou neumožňuje posoudit, do jaké míry BRT ovlivnila vstupní kvalitu života. Je nutné zdůraznit nápadně nízké ovlivnění otvírání úst, řečí, polykání a stavu zubů jak HDR, tak LDR BRT.

**Tab. 2. Porovnání kvality života EORTC QLQ-C30 u HDR a LDR brachyterapie.**

**Tab. 3. Porovnání kvality života EORTC QLQ-H&N u HDR a LDR brachyterapie.**

V porovnání s chirurgickou léčbou dopadají pacienti v našem souboru lépe jak v hodnocení funkčních škál a celkového zdravotního stavu, tak v hodnocení symptomatických škál dle QLQ-C30 a QLQ-H&N35 [9] a totéž platí pro porovnání našeho souboru s pacienty léčenými kombinací zevního ozáření a operace [10]. Nicméně toto pozorování je nutné vnímat s velkou rezervou, protože hodnocené soubory se liší složením pacientů, především zastoupením stadií nádoru, kdy časné tumory představují jen část hodnoceného souboru a pokročilejší stadia vyžadují agresivnější léčbu s vyšším dopadem na kvalitu života pacientů.

Závěr

Hodnocení dotazníků kvality života se stává důležitým nástrojem při hodnocení efektivnosti různých léčebných metod. Naše první předběžné výsledky mohou být podkladem pro hypotézu, že HDR BRT umožňuje efektivní léčbu nádorů dutiny ústní, byť patrně s mírně horší kvalitou života, než poskytuje LDR BRT.

Bylo by žádoucí iniciovat prospektivní multicentrické multidisciplinární studie zaměřené na kvalitu života pacientů s nádory hlavy a krku

Článek vznikl za podpory grantu PROGRES Q 40/13.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdrženo: 17. 1. 2018

Přijato: 4. 2. 2018

MUDr. Helena Doležalová

Stomatologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: helena.dolezalova@fnhk.cz

Zdroje

1. Grabenbauer GG, Rödel C, Brunner T et al. Interstitial brachytherapy with Ir-192 low-dose-rate in the treatment of primary and recurrent cancer of the oral cavity and oropharynx. Strahlenther Onkol 2001; 177 (7): 338–344.

2. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Méder C et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol 2009; 91 (2): 150–156. doi: 10.1016/j.radonc.2009.01.005.

3. Lapeyre M, Hoffstetter S, Peifert D et al. Postoperative brachytherapy alone for T1-2 N0 squamous cell carcinomas of the oral tongue and floor or mouth with close or positive margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48 (1): 37–42.

4. Petera J, Sirák I, Laco J et al. High dose rate brachytherapy in early oral cancer with close of positive margins. Brachytherapy 2015; 14 (1): 77–83. doi: 10.1016/j.brachy.2014.08.050.

5. Malá E, Vejražková E, Bielmeierová J et al. Dlouhodobé sledování nutričního, klinického stavu a kvality života u nemocných s rakovinou hlavy a krku. Klin Onkol 2015; 28 (3): 200–214. doi: 10.14735/amko2015200.

6. Yoshimura RI, Shibuya H, Miura M et al. Quality of life in oral cancer patients after low dose rate interstitial brachytherapy. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2009; 73 (3): 772–778.

7. Petera J, Matula P, Paluska P et al. High dose rate versus low dose rate brachytherapy in the treatment of tongue carcinoma: a radiobiology study. Neoplasma 2009; 56: 163–168. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.05.001.

8. Inoue T, Inoue T, Yoshida K et al. Phase III trial of high-vs. low-dose-rate interstitial radiotherapy for early mobile tongue cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51 (1): 171–175.

9. Schliephake H, Jamil MU. Prospective evaluation of quality of life after oncologic surgery for oral cancer. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31 (4): 427–433. doi: 10.1054/ijom.2001.0194.

10. Klug C, Neuburg J, Glaser C et al. Quality of life 2–10 years after combined treatment for advanced oral and oropharyngeal cancer. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31 (6): 664–669. doi: 10.1054/ijom.2002.0301.