Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou
Díl 6 – Hypernatremie. Diagnostika nutričního rizika. Závěr

Minerálové minimum – hypernatremie

Hypernatremie je rovněž častou minerálovou poruchou patrnou ve výsledcích laboratorního vyšetření a značí sérovou koncentraci sodíku nad 145 mmol/l. Symptomatika odpovídá buněčné, zvláště mozkové, dehydrataci – žízeň, apatie, slabost, křeče a různý stupeň poruchy vědomí.

Jako vždy v případě sodíkového iontu vypovídá porucha více o deficitu vody než o nadbytku sodíku. Základem je tedy posoudit stav hydratace, resp. odlišit od časté hypertonické dehydratace méně častou hypertonickou hyperhydrataci. Jednoduchým vodítkem je hemokoncetrace či hemodiluce odhadnutá z nápadně vysoké, nebo naopak nízké hodnoty celkové bílkoviny, hemoglobinu, hematokritu; dalším užitečným údajem je centrální žilní tlak.

Hypertonická dehydratace vzniká ztrátami čisté vody pocením (horečky), průjmy nebo ledvinami – k typickým renálním ztrátám dochází při osmotické diuréze (nekompenzovaný diabetes mellitus, antiedematózní léčba manitolem), ale i při diabetu insipidu. Na vině může být i nedostatečný příjem vody při absenci žízně, např. u starých osob nebo užívání psychotropních léků.

Hypertonická hyperhydratace vzniká iatrogenně z hypertonických infuzí (tzv. fyziologický roztok – FR), ač třeba užívaných jen jako vehikulum k podávání léků, antibiotik, cytostatik.

V léčbě se logicky využívá relativně hypotonický infuzní roztok. Přitom se řídíme stavem hydratace, tedy zda je pacientovi třeba celkově tekutiny doplnit, či naopak odstranit. U hypervolemických nemocných si kromě hypotonické infuze (5% glukóza – G5%) pomůžeme kličkovým diuretikem. Normovolemičtí a zvláště pak hypovolemičtí nemocní jsou léčeni kombinací infuze G5% a FR (0,9% NaCl), které střídáme např. v poměru 2: 1 nebo 1: 1, podle potřeby doplnění objemu. Rychlost úpravy hypernatremie nesmí být příliš rychlá (hrozí mozkový edém!) – max. 1 mmol/l/hod, u déle trvající poruchy jen 0,5 mmol/l/hod. Správnou rychlost a poměr G5%: FR určíme (spíše než ze vzorců) empiricky opakovanými laboratorními kontrolami po 4–6 hod.

Nutriční minimum – diagnostika nutričního rizika

To, že nutriční diagnostika podává velmi cennou informaci o prognóze onkologického pacienta, je známo přes tři desítky let [1]. Dnes již dokážeme stanovit z kombinace aktuálního BMI a relativní ztráty hmotnosti i grading malnutrice (G0–G4), který úzce koreluje s mediánem očekávaného přežití [2].

V každodenní klinické praxi je ale důležitější než diagnostika manifestní podvýživy včasné rozpoznání tzv. nutričního rizika. Jako jeho indikátory se používají základní anamnestické a antropometrické údaje (tab. 1).

Důležitým doplňujícím indikátorem je označení situace, která zvyšuje vnímavost k negativním důsledkům podvýživy. Takovou situací jsou vyšší věk a závažná interkurentní onemocnění. V onkologii přibývá ještě samostatný indikátor – nutričně riziková diagnóza a/nebo nutričně riziková léčba, které vycházejí ze zkušenosti s obdobnými stavy.

Mezi typické nutričně rizikové diagnózy řadíme nádory hlavy a krku, jícnu, žaludku, žlučových cest, pankreatu, pokročilé nádory kolorekta, nádory utlačující gastrointestinální trakt (nádory mediastina/břicha vč. lymfomů), nádory plic s výjimkou lokalizovaných a nádory generalizované s celkovými příznaky (horečky, pocení, úbytek váhy).

Za nutričně rizikovou léčbu považujeme chemoterapii vyvolávající mukozitidu zažívacího traktu, středně a vysoce emetogenní chemoterapii, radioterapii oblasti dutiny ústní, krku, jícnu a epigastria, veškeré tzv. velké operace plánované v blízké době, multimodální protinádorovou léčbu a konkomitantní chemo/radioterapii.

Pro náročné podmínky práce onkologa v ČR byl sestaven jednoduchý Dotazník hodnocení nutričního rizika Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti (ČOS), s jehož pomocí byl opakovaně měřen výskyt podvýživy v populaci onkologických pacientů v ČR. Tento dotazník je doporučen ČOS a vyplněný a v dokumentaci založený je jediným oficiálním dokumentem, kterým onkolog dokazuje zdravotní pojišťovně oprávněnost jím předepsaného ambulantního sippingu. Dotazník vč. vysvětlujících pokynů je volně ke stažení na www.linkos.cz/ /files/Dotaznik_nutricniho_rizika.pdf.

Závěr nutričního miniseriálu 2016

Namísto kazuistiky, kterou jste si v těchto místech navykli číst a kterých jsme v uplynulých několika ročnících Klinické onkologie prezentovali ke dvěma desítkám, naleznete tentokrát 10 bodů, jejichž reflexe na onkologických pracovištích může pozdvihnout nutriční péči na žádoucí úroveň.

1. Rozvoj významné podvýživy je u onkologických nemocných častý a tento fakt dokazují i opakované plošné průzkumy nutričního rizika této skupiny pacientů.
2. Podvýživa má jasný vztah k prognóze onkologického pacienta, přičemž tzv. grading malnutrice přímo koreluje s mediánem očekávaného přežití.
3. Podvýživa, zvláště v oblasti beztukové tělesné hmoty, má dopad nejen na kvalitu života a performance status nemocných, ale zhoršuje i toleranci protinádorové léčby.
4. Podvýživa je častým vedlejším následkem protinádorové léčby a i z pohledu iatrogenity si tak zaslouží aktivní intervenci.
5. Série různých protinádorových intervencí vede k progresi malnutrice, která je v pokročilých stadiích řešitelná obtížněji, nákladněji a méně úspěšně než v počátečních stadiích. Proto je cílem včasný záchyt nemocných již v tzv. prekachexii a toto je důvodem k provádění vstupního nutričního screeningu.
6. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen nutriční terapeut.
7. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen onkolog s nadstavbovou nutriční licencí (tzv. licence F016), která jej opravňuje k předpisu umělé výživy i nad rámec dostupný každému onkologovi.
8. Každé onkologické pracoviště úzce spolupracuje s nejbližší nutriční ambulancí a v zájmu dodržení časového harmonogramu léčby v něm mají jeho pacienti zajištěny přednostní termíny.
9. Onkologické pracoviště má zajištěný tým k zřizování permanentních centrálních žilních vstupů a na úrovni sesterské dokonale zvládnutou péči o tyto vstupy, vč. specifik pro parenterální výživu.
10. Lůžkové onkologické oddělení má k dispozici stabilní jednoduché portfolio umělé výživy, konkrétně:
• koncentrovaný (od 2 kcal/1 ml výše) maloobjemový proteinový sipping,
• polymerní enterální výživu 1,5 kcal/ /1 ml s vlákninou (tzv. energy fibre),
• parenterální all-in-one vaky o objemu 1 000 ml s pevným časovým řádem k aplikaci (např. od 20: 00 do 06: 00).

Za celý kolektiv autorů nutričně orientovaných příspěvků v předešlých ročnících Klinické onkologie děkuji laskavému čtenáři za trvalou pozornost a doufám, že mu publikované rady i kazuistické příklady posloužily jako užitečná inspirace k vlastní práci.

Tato aktualita byla podpořena společností Baxter.

MUDr. Petr Beneš

Nutriční ambulance

Interní oddělení

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: Petr.Benes@homolka.cz

Obdrženo/Submitted: 31. 10. 2016