Výskyt protilátok proti vírusu Epsteina-Barrovej u detí a adolescentov so sekundárnou imunodeficienciou

Souhrn

Navodenie stavu sekundárnej imunodeficiencie môže byť multifaktoriálne. Skúmali sme, či existuje vzťah medzi sekundárnou imunodeficienciou a infikovanosťou vírusom Epsteina--Barrovej u detí a adolescentov. Do súboru sme vybrali 845 pacientov s diagnózou bežná premenlivá imunitná nedostatočnosť a 394 zdravých detí a adolescentov vo veku 2–18 rokov. Enzýmovou imunoanalýzou bolo vykonané kvantitatívne stanovenie protilátok triedy IgM a IgG proti vírusovému kapsidovému antigénu VCA, ako aj protilátok IgG proti nukleárnemu antigénu EBNA-1. V infikovanosti vírusom Epsteina-Barrovej bol zistený štatisticky významný rozdiel (p = 0,004) medzi súborom imunodeficientných detí vo vekovej skupine od 2 do 6 rokov a kontrolným súborom. Štatisticky významný rozdiel (p = 0,003) bol potvrdený v tomto veku u chlapcov, nie však u dievčat.

Kľúčové slová:
sekundárna imunodeficiencia – vírus Epsteina-Barrovej – deti – adolescenti.

Úvod

Sekundárne imunodeficiencie sú v súčasnosti závažným medicínskym problémom. Postihujú okolo 20 % populácie a ich incidencia sa zvyšuje [12]. Sú to ochorenia s heterogénnou etiológiou.

Jednou z príčin vzniku sekundárnej imunodeficiencie je infekcia [4, 6]. Časté pôsobenie respiračných patogénov a vysoká frekvencia respiračných ochorení na nezrelý imunitný systém detí môžu navodiť stav sekundárnej imunodeficiencie [9]. V súvislosti s tým stojí za povšimnutie, že ide hlavne o vírusy adaptované na človeka ako svojho výhradného hostiteľa, vyvolávajúce často inaparentné infekcie alebo latentné perzistentné nákazy. Medzi ne patria všetky ľudské herpesvírusy, ktoré môžu byť aktivované pri stavoch imunitnej nedostatočnosti, ale aj pri nezrelosti imunitného systému. Pre väčšinu herpetických vírusov je typické, že primoinfekcia prebieha v detstve. Modelujú individuálnu imunologickú reaktivitu človeka i imunologickú reaktivitu ľudskej populácie ako celku. Sú pôvodcom klinických stavov, ktoré môžu byť vo svojich dôsledkoch príčinou závažného ochorenia s trvalými následkami alebo dokonca smrti človeka.

Vzhľadom k tomu, že vírus Epsteina-Barrovej (EBV) je najvýznamnejším zo skupiny gama-herpes vírusov, zisťovali sme, či je v súbore detí a adolescentov so sekundárnou imunodeficienciou vyšší výskyt protilátok proti tomuto vírusu ako u zdravých detí a adolescentov.

Materiál a metódy

Do štúdie sme vyberali osoby podľa toho, či u nich bolo alebo nebolo diagnostikované ochorenie imunodeficiencie a retrospektívne sme zisťovali expozíciu rizikovým faktorom – vírusom Epsteina-Barrovej. Touto metódou bola porovnávaná prevalencia rizikového faktora (expozícia EBV) medzi skupinou osôb s ochorením (sekundárna imunodeficiencia) a skupinou osôb zdravých.

Do súboru detí a adolescentov s imunodeficienciou (ID) bolo vybratých 845 detí a adolescentov vo veku 2–18 rokov, ktorým bolo indikované vyšetrenie protilátok proti vírusu Epsteina-Barrovej na základe diagnózy bežná premenlivá imunitná nedostatočnosť. Boli to pacienti z imuno-alergologických ambulancií v Prešovskom a Košickom kraji. Z celkového počtu detí a adolescentov bolo 523 chlapcov (61,9 %) a 322 dievčat (38,1 %). Chlapci prevažovali vo všetkých vekových kategóriách. Najpočetnejšia bola veková kategória 6–10-ročných (32,1 %).

Do kontrolného súboru detí a adolescentov (K) bolo vybratých 394 detí a adolescentov vo veku 2–18 rokov. Ich vyšetrenie prebiehalo v rámci povinných preventívnych prehliadok u pediatrov a lekárov pre dorast. Boli sem zaradené aj deti a adolescenti vyšetrovaní v rámci pravidelných kontrol u športového lekára. Ako kontroly boli zaradení do súboru iba v prípade, že nález základných biochemických vyšetrení a krvného obrazu mali v norme. Z celkového počtu kontrolných detí a adolescentov bolo 224 (56,9 %) chlapcov a 170 (43,1 %) dievčat. Chlapci prevažovali vo všetkých vekových kategóriách, najpočetnejší boli 10–15-roční (29,4 %).

Vyšetrovaným materiálom boli vzorky ľudského séra. Krv bola odobratá asepticky venepunkciou. Po odbere sme nechali krv voľne koagulovať 30 minút pri laboratórnej teplote. Sérum sme oddelili od zrazeniny, najneskôr do dvoch hodín od odberu, centrifugáciou pri 3000 obrátkach za minútu po dobu 10 minút pri laboratórnej teplote. Vzorky boli až do analýzy uchovávané pri teplote -20 °C. Pred samotnou analýzou boli vzorky vytemperované na laboratórnu teplotu a dobre premiešané na Vortexe. Silne hemolyzované alebo lipemické vzorky tak, ako aj vzorky s mikrobiálnou kontamináciu, neboli testované. Všetky vyšetrenia z každej vzorky boli robené paralelne.

Ako metóda bola použitá nekompetitívna enzymová imunoanalýza. Vyšetrenia boli vykonané bežne dostupnými komerčnými súpravami firmy DiaSorin (Taliansko): ETI-EBV-M reverse (P001605), ETI-VCA-G (P001606), ETI-EBNA‑G (P001607).

Hodnotenie laboratórnych výsledkov sme robili na základe zistenia prítomnosti alebo neprítomnosti protilátok proti vírusu Epsteina-Barrovej vo všetkých uvedených testoch. Štatistické spracovanie zistených výsledkov sme robili testom zhodnosti populačnej pravdepodobnosti dvoch nezávislých výberov a Pearsonovým chí-kvadrát testom nezávislosti pomocou počítačového programu Epi Info, Version 6 a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

Výsledky

Prezentovaný súbor sme primárne sledovali podľa infikovanosti vírusom Epsteina-Barrovej. Pacienti a kontroly, ktorí nemali v sére prítomné protilátky proti antigénom EBV (kvantitatívna hodnota bola nižšia ako 20 AU/ml) vo všetkých troch vyšetreniach (VCA IgM, VCA IgG a EBNA‑1 IgG), boli zaradení do skupiny negatívnych (Negat.), t. j. tých, ktorí ešte nemali kontakt s EBV. Ak mali pacienti, resp. kontroly, aspoň v jednom teste koncentráciu protilátok vyššiu ako je referenčná hodnota, boli zaradení do skupiny reaktívnych pacientov (kontrol) označených ako kontakt s EBV.

V  celom sledovanom súbore malo kontakt s  EBV o  4,94 % viac imunodeficientných detí a adolescentov ako zdravých detí a adolescentov bez štatistickej signifikancie.

Súbor sme následne rozdelili podľa veku. V rámci vekového delenia boli vytvorené štyri kategórie, a to:

• predškolský vek 2–6 rokov,
• 1. stupeň základnej školy 6–10 rokov,
• 2. stupeň základnej školy 10–15 rokov,
• stredná škola 15–18rokov.

Zistili sme, že infikovanosť EBV stúpa s vekom v súbore ID detí a adolescentov ako aj  v kontrolnom súbore (graf 1).

Pri porovnaní v rámci vekových kategórií bol zistený štatisticky významný rozdiel (p = 0,004) vo výskyte infekcie EBV medzi ID deťmi a kontrolami v predškolskom veku. V ostatných vekových kategóriách nebol zistený štatisticky významný rozdiel (tab. 1).

Ďalším sledovaným kritériom bolo pohlavie.

Kontakt s EBV malo o 4,79 % viac imunodeficientných dievčat ako dievčat v kontrolnom súbore bez rozlíšenia veku. Tento rozdiel nebol žiadnym z použitých testov štatisticky významný. Ani po stratifikácii dievčat do vekových kategórií nebola v žiadnej z nich potvrdená signifikancia.

Imunodeficientní chlapci boli o 5,63 % viac infikovaní ako zdraví chlapci, bez rozdielu veku, čo je porovnateľné so situáciou u dievčat. Tento rozdiel taktiež nebol žiadnym z použitých testov štatisticky významný. Po stratifikácii chlapcov do vekových kategórií bol zistený najvýraznejší rozdiel (22,5 %) v infikovanosti EBV u chlapcov vo vekovej kategórii 2–6 rokov. Pri porovnaní súborov bol zistený štatisticky významný rozdiel na 5% aj na 1% hladine významnosti (p = 0,003). Vo vyšších vekových kategóriách sme signifikantný rozdiel medzi chlapcami nezaznamenali. Stratifikáciou sme ešte zisťovali, či je pohlavie v rámci vekových kategórií ovplyvňujúcim faktorom Mantel-Haenszelovým chí-kvadrát testom (χ²_MH). Týmto testom sme v prezentovanom súbore potvrdili asociáciu medzi expozíciou EBV a sekundárnou imunodeficienciou len u chlapcov vo veku 2–6 rokov.

Od veku 6 rokov bola prevalencia EBV v porovnávaných súboroch bez rozdielu pohlavia v percentuálnom vyčíslení menšia ako 5% a signifikantný rozdiel vo výskyte EBV v kontrolnom súbore a ID súbore detí a adolescentov nebol zistený ani v rámci veku a pohlavia. Vo vekovej kategórii 10–15 rokov bola infikovanosť v súboroch bez rozdielu pohlavia takmer zhodná, v prípade chlapcov už vyššia v kontrolnom súbore ako v ID súbore. V najvyššej vekovej kategórii, u adolescentov, už prevažoval kontakt s vírusom Epsteina-Barrovej v kontrolnom súbore u jedincov ženského i mužského pohlavia. Pre nízku početnosť v tejto vekovej kategórii nebolo možné použiť test zhodnosti populačnej pravdepodobnosti, Fisherovým presným testom nebola zistená signifikancia. Tieto výsledky by súbor s väčším rozsahom vo veku 15–18 rokov nemusel potvrdiť.

Diskusia

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet sekundárnych imunodeficiencií u detí a adolescentov na východnom Slovensku sme sa v tejto práci snažili zistiť, či existuje korelácia medzi touto diagnózou a výskytom infekcie EBV. V našej ani vo svetovej literatúre sme sa doposiaľ nestretli so štúdiou zaoberajúcou sa takýmto vzťahom. Môžeme porovnať epidemiologickú situáciu zdravých detí a adolescentov v prezentovanom súbore s publikovanými prácami.

U viac ako 90 % dospelých je možné sérologicky dokázať infekciu EBV, pričom priemerný vek pri infekcii závisí od sociálno-ekonomických faktorov [10]. V slabších sociálno-ekonomických skupinách sa EBV infekcia objavuje už v skorom veku života a je menej pravdepodobné, že bude spojená s akútnou infekčnou mononukleózou [5]. K infikovanosti populácie dochádza už v útlom veku, u detí do 2 rokov je prakticky vždy inaparentná [1]. V rozvojových krajinách sa s infekciou stretávajú takmer všetky deti do 3 rokov, pričom ochorenie na infekčnú mononukleózu sa tam prakticky nevyskytuje [1]. Túto teóriu podporila aj štúdia [8], v ktorej bola zisťovaná prevalencia EBV protilátok vo vzorke 283 detí a mladistvých od 1 do 21 rokov v dvoch odlišných sociálno-ekonomických štvrtiach hlavného mesta Brazílie.V Spojených štátoch je infikovaných 50 % detí vo veku piatich rokoch [13], čo koreluje s našimi výsledkami, kde vo vekovej skupine 2–6 rokov bola infikovanosť vírusom v kontrolnej skupine 47,4 % detí. Na Sicílii malo vo veku 6 rokov 83 % detí kontakt s EBV [2], čo značí, že k primárnej infekcii v tejto oblasti dochádza v skoršom veku ako u nás. V epidemiologickej štúdii [11] bolo na prítomnosť protilátok proti EBV vyšetrených 2713 detí vo veku 0–10 rokov žijúcich v oblasti Bari – južné Taliansko. Vo veku 5–7 rokov malo kontakt  s EBV 80,2 % a vo veku 8–10 rokov 81,9 % detí, čo je výrazne viac ako v našom kontrolnom súbore v porovnateľnom veku. V Ústave verejného zdravotníctva St. George’s Hospital Medical School v Londýne [7] konštatujú prítomnosť protilátok EBV u 56 % detí vo veku 7–11 rokov, čo je naopak menej ako v našom kontrolnom súbore vo veku 6–10 rokov (69,5 %). Existujú geografické rozdiely v infekcii EBV u detí. Väčšina detí v Ázii a iných rozvojových krajinách je infikovaná pred prvým rokom života a vo veku 5–9 rokov je infikovaných viac ako 90 % detí, zatiaľčo v západných krajinách je v tom istom veku infikovaných cca 50 % detí. Trend séropozitivity v Japonsku klesá [14]. Vo veku 16 rokov je vírusom Epsteina a Barrovej infikovaných až 70 % mládeže vo východnej časti USA [3], čo je porovnateľné s našim kontrolným súborom, v ktorom do veku 15 rokov bola infikovanosť 66,5 % a do veku 18 rokov to bolo 70,6 % adolescentov.

Ako z epidemiologického prehľadu vyplýva, prevalencia infekcie EBV stúpa s vekom. Z tohto dôvodu bolo vhodné vyšetrené osoby v prezentovanom súbore rozdeliť do vekových kategórií. Najvyšší rozdiel v infikovanosti EBV medzi skupinou detí s ID a kontrolnou skupinou sme mohli očakávať v najnižšej vekovej kategórii, čo prezentovaný súbor potvrdil. Rozdiel v infikovanosti detí vo vekovej kategórii 2–6 rokov činil 17,7 % a bol štatisticky signifikantný. Po stratifikácii podľa pohlavia bola infikovanosť EBV v tejto vekovej kategórii o 22,5 % vyššia v súbore ID chlapcov ako v kontrolnom súbore chlapcov. Zistený rozdiel bol najvyšší v rámci delenia podľa veku i pohlavia a bol štatisticky významný. Rozdiel medzi infikovanosťou dievčat v tomto veku nebol signifikantný. To, či pohlavie v tejto súvislosti skutočne zohráva dominantnú úlohu, môžu overiť štúdie väčšieho rozsahu v tomto veku detí.

Záver

Z výsledkov tejto séroepidemiologickej štúdie v prezentovanom súbore detí a adolescentov je možné usudzovať, že existuje vzťah medzi sekundárnou imunodeficienciou a expozíciou vírusom Epsteina-Barrovej. Táto korelácia však bola v prezentovanom súbore štatisticky potvrdená len v skupine chlapcov vo veku 2–6 rokov. Vzhľadom k možným následkom chronickej infekcie EBV je potrebné sledovať u týchto detí priebeh infekcie až do štádia rekonvalescencie, a to kontrolou protilátkovej odpovede pacienta na antigény tohto vírusu. Výsledky štúdie potvrdzujú opodstatnenosť vyšetrenia protilátok proti vírusu Epsteina a Barrovej pri skríningovom vyšetrení diferenciálnej diagnostiky imunodeficiencií.

Keďže vírus Epsteina a Barrovej doživotne perzistuje v organizme, je treba mať na pamäti, že pri narušenej imunite môže vzplanúť pod obrazom iného ochorenia.

Poďakovanie: Autorka ďakuje za umožnenie realizácie a prezentovanie výsledkov vedeniu Analyticko-diagnostického laboratória,s.r.o. Prešov a za odborné konzultácie Doc. RNDr. Paulíkovej, CSc., z PF UPJŠ Košice.

RNDr. Alena Bučková
Analyticko-diagnostické laboratórium, s.r.o.
pracovisko Hollého 14
080 01 Prešov
Slovenská republika
e-mail: bucko@sfar.sk