Metodický pokyn CMP je i pro záchranku? ☺

V první části aktuálního vydání CMP Journalu je rozpracován nový metodický pokyn „Péče o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou 2021“, kdy cílovou skupinou zmíněného článku mají být neurologové. Jelikož jsme Češi, jsme si povětšinou velmi dobře vědomi faktu, že doporučené postupy odborných společností nejsou v našem právním řádu samy o sobě závazné. Když je u takových postupů navíc napsáno „doporučení pro neurology“, zatímco my se pohybujeme v přednemocniční péči, troufnu si tvrdit, že nejsou leckdy ani příliš čtené. Rozhodli jsme se proto v tomto příspěvku nabídnout pohled na doporučený postup očima přednemocniční neodkladné péče a pomoci tím nejen záchranářům, ale i „druhé straně“ – čti neurologům na druhém konci iktového telefonu – porozumět, jak má péče o pacienta s CMP „v terénu“ vypadat, co obnáší a jaká úskalí s sebou nese.

Hlavním důvodem vzniku tohoto článku je však samozřejmě snaha přenést novinky zmíněné v metodickém pokynu co nejdříve do široké praxe a poskytnout tím nejvyšší možnou péči pacientům s cévní mozkovou příhodou, ale také právní bezpečí, a to jak poskytovatelům zdravotnické záchranné služby, tak i samotným záchranářům. Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP totiž aktualizaci svého doporučeného postupu pojala zodpovědně a v loňském roce využila institutu právně závazného zveřejnění, tedy nechala ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR svůj metodický pokyn vydat ve Věstníku MZ ČR 10/2021. Tím se informace uvedené ve věstníku staly závazné a také – v případě sporu – právně vymahatelné.

A jelikož zmíněné informace vyvolaly v přednemocničním prostředí poměrně vzrušené debaty nad svým obsahem, rozhodl jsem se oslovit ke zpracování článku odborníka, který na guru webu záchranné služby s příznačným názvem www.zachrannasluzba.cz informace poměrně jednoduše a přehledně zveřejnil mnohem dříve, než došlo k diskusi nad obsahem tohoto čísla CMPJ. Po vzájemné dohodě tedy článek pokračuje přejatou rešerší kolegy MUDr. Ondřeje Fraňka, matadora českého přednemocničního prostředí a současně jednoho ze soudních znalců oboru Urgentní medicína v České republice.

Součástí zmíněného Věstníku je aktualizovaný seznam léčebných center (IC, KCC), definice indikátorů kvality, ale zejména právě zmíněný a poměrně významně přepracovaný metodický pokyn „Péče o pacienty s akutní CMP 2021“. O tom, že nejde jen o drobné formální změny, svědčí už jen fakt, že původní metodika měla cca 3,5 stránky, zatímco nová má rozsah dvojnásobný, a to nejen proto, že obsahuje třeba i iktovou kartu ZZS.

Co se tedy mění ve srovnání s předchozím metodickým pokynem?   

• Terminologie: Pojem „mozkový infarkt“ je nahrazen pojmem „ischemická CMP“ (iCMP). Neurologické pracoviště bez statutu IC nebo KCC je nově označené jako „necentrová neurologie“.
• Délka časového okna pro stanovení „triáž pozitivity“ se mění z 24 na 48 hodin (resp. u neznámé délky trvání až do 72 hodin). Nicméně pacient s dobou trvání příznaků nad 24 hodin, ač „triáž pozitivní“, nemusí být směrován na IC/KCC, ale může jet na necentrovou neurologii.
• Triáž pozitivita již není definovaná jako FAST pozitivita NEBO alespoň 2 vedlejší příznaky, ale jako přítomnost alespoň 1 klinického příznaku (hlavního = FAST, ale i vedlejšího).
• Úprava a upřesnění vedlejších klinických příznaků: Byly doplněny „náhlá ztráta zraku na jednom oku“, „poruchy rovnováhy s poruchou chůze“ a náhlá porucha čití charakteru „anestezie“.
• U triáž pozitivního pacienta je nově zavedeno další povinné vyšetření FAST PLUS (test na pokles zvednuté končetiny).
• Mezi povinně zjišťované údaje pro konzultaci s IC/KCC nově patří závažná onemocnění s predispozicí ke krvácení a stupeň soběstačnosti pacienta před příhodou.
• Základní schéma směrování pacientů je zcela přepracované, o směrování na KCC nově rozhoduje zejména výsledek FAST PLUS testu (viz obr. 1).
• Za KCC je považováno i IC provádějící mechanickou rekanalizaci.
• Variantou přímého směrování do KCC může být i směrování do IC k provedení CT a zahájení trombolýzy + pokračování transportu do KCC.
• Preferenční triáž do KCC nad rámec výše uvedeného schématu: 
  – pacienti s příznaky svědčícími pro subarachnoidální hemorrhagii (náhle vzniklá prudká neznámá bolest doprovázená postupně rozvojem meningeálních příznaků);
  – pacienti s kontraindikací k systémové trombolýze (antikoagulační léčba; kraniocerebrální nebo spinální poranění; operace nebo iCMP v posledních 3 měsících; stav po porodu nebo před porodem; stav po nekomprimovatelné arteriální punkci; endokarditida; tumor mozku a další – podrobněji viz věstník).
• K transportu do KCC nebo IC není indikován triáž-pozitivní pacient, pokud byl již před příhodou nesoběstačný (Rankinovo skóre ≥ 4) a pacient, který je nevyléčitelně nebo terminálně nemocný a není indikovaný k jiné než paliativní léčbě. I takový pacient by ale podle metodického pokynu měl být transportován na neurologické pracoviště (necentrovou neurologii), nikoliv např. na internu.

Co zůstává stejné?

Dále se sluší připomenout i několik klíčových bodů, které se v aktuálním pokynu nezměnily:

• Triáž-pozitivního pacienta je podle metodiky nutné považovat za pacienta v přímém ohrožení života, pokud vedoucí výjezdové skupiny po konzultaci s IC/KCC nerozhodne, že jde „jen“ o závažné postižení zdraví.
• Vedoucí výjezdové skupiny je povinen stav a směrování každého triáž-pozitivního pacienta konzultovat s KCC/IC, a to (stále) cestou „iktového telefonu“ (tedy nikoliv přes kontaktní místo).
• O finálním směrování nicméně rozhoduje vedoucí výjezdové skupiny po zhodnocení triáž pozitivity, času vzniku příznaků, celkového stavu a možností léčby. 

Čím jsou dány stávající rozdíly v péči v jednotlivých krajích?

Tak☺. Kdo si informace přečetl poprvé (a do té doby věděl, že FAST znamená iktus a vertigo je neurologie či iktus), pravděpodobně si zamumlal, že výše zmíněné nikdy nepochopí. Kdo byl v přednemocniční iktologii kovaný, začal však v odborných kruzích poměrně živě diskutovat a ptát se, jak vlastně doporučení ovlivní jeho denní praxi? A proč nebyl věstník ze strany záchranek připomínkován. A jak to teď vlastně bude s péčí o pacienty s CMP asi vypadat?

Po odeznění vášní a vyjasnění celé situace se ukázalo, že péče o pacienty rozhodně nebude v Česku náhle horší, ale právě naopak. Že nová podoba pokynu konzultována byla, a to v rámci zástupce Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, ale management pacientů s CMP je i přes špičkovou úroveň péče v Česku mnohdy složitý a rozdílný. Významně jinak se totiž na pokyn dívá záchranář z kraje, který má ve svém portfoliu směrování 3 komplexní a další 4 iktová centra, a jinak jej pojme kolega z kraje, kde je center čtvrtina. Ovlivňujícími faktory jsou také spolupráce jednotlivých neurologií a záchranných služeb, pravidelná školení, kolegialita i vzdálenosti dojezdu sanitních vozidel.

A jak to nyní bude vypadat v praxi?

V kraji, kde je center dostatek, se otevírají dveře iktové péče i pacientům, kteří by na základě staré verze metodického doporučení byli s iktovými lékaři konzultováni jen v případě individuálního zvážení ošetřujícího záchranáře – a těch nebylo mnoho. Díky novému doporučení je možno využít řekněme vynucené konzultace na iktovém telefonu a pacientovi s CMP (která je v delším časovém okně, případně bez jasného FAST nálezu) nabídnout možnost směrování do IC či KCC.

V místech, která mají iktová centra problém přijímat svůj vlastní spád akutních CMP, se situace příliš nezmění. Až na větší množství telefonátů a ověřování, zda daný poskytovatel „centrové neurologické péče“ zrovna nemá volnou kapacitu pro příjem pacienta, který již pravděpodobně sice nebude těžit z časné rekanalizační či trombolytické terapie, ale může mu pomoci časné zahájení vhodné ošetřovatelské i rehabilitační péče, případně mu může být nabídnuta prevence recidivy u stavů, které odezněly a tvářily se jako stroke mimics (nejčastěji TIA, záchvatovité ataky, nespecifické cefalgie či poruchy vědomí u perspektivních pacientů s predispozicemi k CMP).

Slovo závěrem

Pro pochopení doporučení je dobré si v rámci vzdělávání doporučený postup rozdělit do 2 hlavních částí – jednak co se týká příznaků a objektivního stavu pacienta a za druhé z hlediska délky trvání, přidružených chorob i místa, kde se záchranář nachází. Předvyplněná iktová karta, FAST a FAST plus vyšetření pak pomůže záchranáři stav pacienta konzultovat. V každém případě nám zůstává vyjma našeho zdravého rozumu i právní opora jasně stanovených kritérií, kdy máme pacienty s CMP konzultovat. Co zvýšené množství konzultací ukáže, se dozvíme brzy. ☺