Červená uzlovitá lézia nad Achillovou šľachou

Souhrn

Autori v článku opisujú prípad 45-ročného pacienta so vznikom červenej uzlovitej lézie nad ľavou Achillovou šľachou. Histologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu traumatickej (inklúznej) epidermoidnej cysty, ktorá v tejto lokalite vznikla zrejme následkom chronickej traumatizácie pri intenzívnej dlhoročnej turistike.

Klíčová slova:

epidermálna cysta – inklúzna cysta – infundibulárna cysta

​KLINICKÝ PRÍPAD

Pacientom bol 45-ročný muž, jeho rodinná a osobná anamnéza boli bez pozoruhodností, v peľovej sezóne bral perorálne antihistaminiká pre alergickú rinitídu. Pracoval v kancelárii, vo voľnom čase sa desaťročia venoval turistike. Posledný pol rok pozoroval postupný vznik červenej uzlovitej lézie nad ľavou Achillovou šľachou. Lézia bola palpačnecitlivá a pri chôdzi bolestivá. Lokálna a celková liečba voľne predajnými nesteroidnými antiflogistikami neviedla k zlepšeniu nálezu. Pri klinickom vyšetrení bola prítomná dermálne lokalizovaná nepresne ohraničená uzlovitá lézia, veľkosti 1 x 1 cm, svetločervenej farby, pružnej konzistencie, bez fluktuácie a secernácie (obr. 1, 2). Ultrazvukové vyšetrenie opísalo dermálne až subkutánne lokalizované hypoechogénne ložisko veľkosti do 6 mm s anechogénnym lemom, väzbana Achillovu šľachu nebola viditeľná. Indikovaný bol chirurgický výkon, lézia bola kompletne odstránená skalpelovouexcíziou na chirurgickej ambulancii s následným histologickým vyšetrením.

Obr.1

Obr. 2.

Obr. 3.

Obr. 4.

HISTOPATOLOGICKÝ NÁLEZ

V histologickom obraze v strednej derme bola prítomná dobre ohraničená cysta s výstelkou epidermálneho typu sozachovanou vrstvou stratum granulosum a ortokeratinizáciou epidermálneho typu (obr. 3 a 4 na s. 300). V dutine cystyboli ložiská lamelárneho keratínu. Kožné adnexálne štruktúry sa ku stene cysty nepripájali a neboli prítomné ani v jej okolí. Okolitá derma bola bez zápalovej infiltrácie. Nebola prítomná ruptúra steny cysty, ani vývod na povrch intaktnejepidermy. Lézia bola odstránená kompletne.

Záver

Implantačná (inklúzna, traumatická) epidermoidná cysta.

PRIEBEH

Pacient bol poučený o benígnej povahe lézie. Rana sa zahojila bez komplikácií. Bolesti v tejto lokalite ustúpili, recidíva cysty nenastala.

DISKUSIA

Epidermálna (epidermoidná) cysta (EC) je častou nozologickou jednotkou v klinickej a histopatologickej praxi. Z histogenetického hľadiska poznáme dva typy EC: infundibulárnu EC a implantačnú (inklúznu, traumatickú, postraumatickú) EC. V prípade infundibulárneho typu EC ide o cystickú dilatáciu infundibulárneho úseku pilosebaceóznej jednotky nejasnej etiológie, pričom vznikajúca cysta si zachováva spojenie s povrchom epidermy, ktorúobvykle vyplňuje komedoniformná keratotická zátka. Implantačná (inklúzna, traumatická) EC je vzácnejšia, vznikásekundárne ako následok penetrujúcej traumy [4]. V ďalšej diskusii sa zameriame len na implantačný typ EC.

Z patogenetického hľadiska pravdepodobne pri akútnej penetrujúcej traume (chirurgický výkon, ihly, iné traumy) či pri chronickej traumatizácii (napr. nárazy päty o obuv) dôjde k zaneseniu, sekvestrácii epidermy do hlbších štruktúr, následne sformovaná cysta je obvykle lokalizovaná vderme a nemá spojenie s povrchom kože [5, 6]. Podľa niektorých teórií v palmoplantárnej lokalizácii, kde sa chlpovéfolikuly nenachádzajú, prichádza do úvahy aj HPV etiológia lézie ako následok papilomavírusovej infekcie vývodu ekrinnej žľazy [2, 7, 12].

Z klinického hľadiska ide o pomerne zriedkavú formu EC, obzvlášť v oblasti rúk a nôh [10]. Obvykle ide o solitárnu léziu lokalizovanú na končatinách, a to častejšie na hornej, ako na dolnej končatine. V prípade postihnutia dlane jelokalizácia na volárnej ploche dlane či prstov. Rast cysty je pomalý a asymptomatický. Bolestivosť vzniká v prípade ruptúry, infekcie či event. malígnej transformácie, alebo pri lokalizácii nad kostnými prominenciami alebo šľachami, napr. v oblasti päty [8]. Klinický obraz je nešpecifický, ide o dermálne či subkutánne lokalizovanú léziu farby kože, bez centrálneho vývodu. V mieste chronickej traumatizácie či v prípade ruptúry môže vzniknúť začervenanie prejavu. Vzácne boli opísané implantačné EC pod nechtom, v šľachách alebo v kosti [9].

V histologickom obraze je prítomná unilokulárna cysta s oploštenou výstelkou epidermálneho typu so zachovanou granulóznou vrstvou, dutinu vyplňuje lamelárny keratín. V prípade plantárne lokalizovaných inklúznych epidermoidných cýst niektorí autori opísali občasné úsekovité chýbanie stratum granulosum a lamelárnu parakeratózu v dutine cysty [4]. K stene cysty sa nepripájajú ďalšie adnexálne štruktúry. V prípade epidermoidnej inklúznej cysty často nie je prítomné spojenie s povrchovou epidermou, kým v prípade infundibulárnej EC je prítomný úzky otvor vyúsťujúci na povrch kože, ktorý je viditeľný aj klinicky, ako komedónupodobná štruktúra v centre cysty. Ak nastane ruptúra cysty, keratínový obsah sa vyprázdni do okolitého tkaniva snásledným vznikom granulomatóznej zápalovej reakcie. Malígna transformácia epidermálnej výstelky inklúznejcysty do skvamocelulárneho karcinómu je extrémne vzácna, literatúra ju uvádza v 0,011–0,045 % prípadov [1]. Ojedinelé publikácie uvádzajú aj vznik iných nádorov v stene cysty (bazocelulárny karcinóm, karcinóm z Merkelových buniek, Pagetov karcinóm, melanóm) [4].

V klinickej diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť benígne a malígne mäkkotkanivové nádory (napr. schwannóm, neurofibróm, ganglion, mukóznu pseudocystu, synoviálne cysty, glomus tumor, lipóm, fibróm šľachovej pošvy, obrovskobunkový tumor šľachovejpošvy, granulóm okolo cudzieho telesa, tophus uraticus, Ewingov sarkóm, epiteloidný sarkóm, synoviálny sarkóm a ďalšie typy sarkómov) [4, 10]. V prípade lokalizácie lézie v oblasti Achillovej šľachy prichádzajú do úvahy aj bolestivé zápalovo-degeneratívne procesy šľachového aparátu (tendinitída Achillovej šľachy, retrokalkaneárna burzitída, retrotendinózna burzitída).

Z preoperatívnych neinvazívnych pomocných vyšetrovacích metód je rutinne dostupné ultrazvukovévyšetrenie, ktoré umožňuje upresnenie lokalizácie lézie, jej veľkosti, cystického versus solídneho charakteru prejavu a v dopplerovskom režime aj eventuálny prietok krvi. V prípade nejasností presnejšiu morfologickú charakteristiku lézie možno dosiahnuť vyšetrením magnetickou rezonanciou. Použitie tenkoihlovej aspiračnejcytológie a CT vyšetrenia sa neodporúča [3, 10]. Určenie definitívnej diagnózy a odlíšenie od horeuvedených procesov je možné histologickým vyšetrením excidátu.

Liečba spočíva v kompletnej excízii cysty s následným histologickým vyšetrením. Recidívy sú pomerne časté (práce ich uvádzajú v 10–17 % prípadov [11]) a sú následkom inkompletnej excízie s ponechaním časti epidermálnej výstelky v koži. Podľa väčšiny autorov ruptúra cysty v priebehu operačného výkonu tiež zvyšuje riziko recidív [11]. Lokalizácie, ktoré sú vystavené chronickejmechanickej traumatizácii, sú tiež vo zvýšenom riziku recidívy, predovšetkým oblasť päty a laterálne okraje planty [10].