Pigmentovaný spinaliom

Souhrn

Pigmentovaný spinocelulární karcinom je literárně málo popsaný raritní tumor. Klinická a dermatoskopická diagnostika bývá obtížná, nutné je histopatologického vyšetření. Autoři popisují případ 77leté pacientky s rostoucím černošedým tumorem na nosním křídle, který byl na základě excize a histopatologického vyšetření diagnostikován jako pigmentovaná varianta dobře diferencovaného spinocelulárního karcinomu.

Klíčová slova:

pigmentovaný spinocelulární karcinom – dermatoskopie – histopatologie – kolonizace melanocyty

ÚVOD                                                                                    

Pigmentovaná varianta spinocelulárního karcinomu je raritní tumor s incidencí 0,01–0,33 % všech spinaliomů. Vyskytuje se nejčastěji na sluncem poškozené kůži starších lidí. Klinická a dermatoskopická diagnostika je obtížná. Diagnóza je stanovena na základě histopatologického vyšetření vykazujícího znaky spinaliomu zároveň s nálezem melaninu v cytoplazmě keratinocytů a kolonizací tumoru nenádorovými melanocyty.

POPIS PŘÍPADU                                                             

Pacientka, ročník 1941, kavkazského etnika, II. fototyp byla v srpnu 2018 poslána do névové poradny pro dva měsíce rostoucí černošedý tumor na pravém nosním křídle aktuálně velikosti 5 x 5 x 3 mm. Pacientka byla ve starobním důchodu, celoživotním povoláním dělnice v průmyslu. Šlo o první nález kožního nádoru.

Dermatoskopicky byla v centru zřetelná černá lamela, dále bezstrukturní šedě zbarvená plocha exofytické části. Kolem tumoru v šíři 2–5 mm v niveau kůže je hnědá pseudosíť podobná seboroické veruce na kůži obličeje (obr. 1).

Pro nejednoznačný obraz, kdy bylo pomýšleno zejména na nodulární melanom, byla provedena probatorní excize na histologické vyšetření s následujícím nálezem.

Histologicky prokazujeme fragment invazivního dobře diferencovaného dlaždicobuněčného karcinomu s fokálně bazaloidní diferenciací a melanocytární kolonizací nádoru. Následně byla provedana totální excize tumoru.

Histologický nález

Z epidermis do poloviny koria vrůstají ostře ohraničené čepy tvořené většími keratinocyty, v centru s eozi­nofilní cytoplazmou, na periferii částečně bazofilní, s četnými mitózami včetně atypických a keratinizačními centry. Keratinocyty nádoru obsahují velké množství melaninu, nádor je prostoupen i četnějšími melanocyty, které netvoří hnízda (melan A, HMB45 pozitivní). V okolí tumoru jsou četné vícejaderné histocyty (CD68), které obklopují keratinizační centra rozpadlého tumoru, resp. keratinové koule a obsahují i hojný melanin, dále i melanofágy a středně husté infiltráty lymfocytů.

Závěr: pigmentovaná varianta dobře diferencovaného spinocelulárního karcinomu (obr. 2–6).

DISKUSE                                                                        

První popis pigmentované varianty spinocelulárního karcinomu (SCC) pochází od Kossarda z roku 1997 [7]. Jde o raritní jednotku, která má velmi málo literárních zmínek [3, 4, 11]. Literárně bývá udávána incidence 0,01–7 % (?), nicméně v rozsáhlé studii byla prokázána pigmentovaná varianta pouze v pěti z 46 791 případů spinocelulárního karcinomu, tj. 0,01% [8]. V další nové studii, která si kladla za cíl upřesnit počty pigmentovaného SCC, tři případy z 899 spinaliomů – tedy 0,33 % [2]. Naproti tomu pigmentovaná varianta morbus Bowen se vyskytuje v 5,5 % případů. Klinicky se jedná o šedomodrý až černý nodulus rostoucí nejčastěji na sluncem poškozené kůži hlavy a krku starších lidí. Byly ale popsány i případy na kůži chráněné před sluncem a podnehtová lokalizace. Tento případ imitoval longitudinální melanonychií maligní melanom [5, 6]. Častější výskyt pigmentované varianty SCC než na kůži je na sliznicích dutiny ústní a spojivce [4, 5].

Dermatoskopicky se ve většině případů vyskytuje bezstrukturní šedomodré zbarvení, hyperkeratóza na povrchu, případně polymorfní cévní vzorec a bílé kruhy. Popsány jsou také radiální hnědé proužky, globule a ulcerace [2, 3, 7, 11, 12].

Klinická i dermatoskopická diagnostika je obtížná. Dermatoskopie ve většině případů nedokáže pro výskyt překryvných znaků diagnózu určit. V převážné části literárně popsaných případů bylo pomýšleno na jinou nozologickou jednotku [7, 8, 12].

V diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu maligní i benigní pigmentové léze, pigmentovanou variantu morbus Bowen, aktinické keratózy, bazaliom s pigmentem, seboroickou veruku, melanoakantom [3, 4, 5, 11].

Histologicky jde u pigmentovaného SCC o proliferaci atypických keratinocytů, která je asociovaná s nálezem melaninu v cytoplazmě keratinocytů a kolonizací nenádorovými dendritickými melanocyty mezi nimi [4]. Kolonizace SCC melanocyty se projevuje přítomností populace větších melanocytů s množstvím dendritických výběžků nejevících maligní znaky. Melanocyty jsou pravidelně distribuovány mezi nádorovými buňkami spinaliomu a netvoří hnízda. Melanocytární proliferace a kolonizace je stimulována cytokiny/růstovými faktory produkovanými nádorovými buňkami [5].

Pigmentová depozita v nádoru a kolonizace nenádorovými melanocyty jsou způsobeny dvěma různými mechanismy, které ale probíhají souběžně. K prosté melanocytární kolonizaci se přidává hyperplazie melanocytů, jak je popisováno například u pigmentované varianty morbus Paget [9]. Kromě toho identická přítomnost dendritických melanocytů v nádoru se považuje za obvyklý nález u vzácných tumorů, jako např. u melanocytárního matricomu [1]. Melanocytární kolonizace je popisována jak u primárních kožních tumorů, tak u metastáz do kůže [10]. Mimo kožních nádorů existuje také množství dalších tumorů, u kterých mohou být melaninová depozita a infiltrace nenádorovými melanocyty – karcinom bronchu, prsu, endokrinní karcinomy, ovariální teratomy, hemoblastomy [5].

Do redakce došlo dne 16. 3. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Jesenická 3

789 85 Mohelnice

e-mail: mudr.drlik@email.cz