Hepatitida jako vzácný projev sekundární syfilis – popis případu

Souhrn

Incidence syfilis v ČR je v posledních letech stále poměrně vysoká, zejména v rizikové skupině mužů, kteří mají sex s muži. Sekundární stadium syfilis se může manifestovat variabilními příznaky kožními i orgánovými. Postižení jater v podobě hepatitidy patří k vzácným projevům této pohlavně přenosné nákazy. Autoři prezentují případ muže s bisexuálním zaměřením, kterému byla diagnostikována sekundární syfilis během vyšetřování pro akutně vzniklý ikterus. Včasné stanovení správné diagnózy a cílená terapie vedly k úplnému ústupu příznaků pacienta.

Klíčová slova:
sekundární syfilis – hepatitida – diferenciální diagnostika – léčba

ÚVOD

Syfilis je infekční onemocnění způsobené spirochetou Treponema pallidum. Přenos se děje nejčastěji pohlavním stykem mikrotraumaty na sliznicích, patogenní spirochety však mohou proniknout i přes intaktní sliznici [5, 10]. Incidence syfilis v ČR měla od roku 2006 stoupající tendenci, v přepočtu na 100 tisíc obyvatel se zvýšila ze 4,9 případů v roce 2006 na 9,7 případů v roce 2010, poté došlo k mírnému poklesu na 6,6 případů na 100 tisíc obyvatel v roce 2012 [5]. Za významné rizikové faktory pro šíření nákazy lze dnes považovat mimo jiné rozšíření nebezpečných sexuálních praktik, zejména mezi muži majících sex s muži (MSM) [5, 9].

Sekundární syfilis představuje progresivní fázi časné získané syfilis a je charakterizována multisystémovým postižením. Příznaky se objevují v rozmezí od 8 týdnů do 2 let od primoinfekce. Klinické projevy nejčastěji zahrnují makulopapulózní exantém s postižením dlaní a plosek, condylomata lata a generalizovanou lymfadenopatii; hepatitida je projevem vzácným. Případy syfilitické hepatitidy jsou častěji pozorovány u HIV-pozitivních pacientů, a to zejména ve stadiu rozvinutého AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) [3, 7, 8].

Autoři prezentují případ imunokompetentního pacienta se zjištěnou sekundární syfilis, diagnostikovanou v průběhu vyšetřování pro akutní cholestatický syndrom.

POPIS PŘÍPADU

Pacientem byl 35letý muž s 6týdenní anamnézou exantému v obličeji, na trupu, horních končetinách, na genitálu a palmoplantárně. Pacient zároveň pozoroval nebolestivé zduření uzlin v obou tříslech. Za 3 týdny po vzniku kožních potíží se přidalo nechutenství, pobolívání v epigastriu a pravém hypochondriu. Vzniklé zažívací potíže se projevily hmotnostním úbytkem 5 kg během 2 týdnů. V posledních dnech před přijetím k hospitalizaci měl pacient intermitentní subfebrilie, stěžoval si na zvýšenou únavnost a polyartralgie a objevil se ikterus. S podezřením na virovou hepatitidu byl hospitalizován na infekčním oddělení. Sérologicky byla vyloučena virová hepatitida A, B i C a vzhledem k pozitivním vyhledávacím reakcím na syfilis byl pacient přeložen na kožní kliniku.

Při přijetí v objektivním nálezu dominoval generalizovaný makulózní exantém a celkové ikterické zbarvení kůže a sklér (obr. 1). V oblasti obličeje kolem úst a také ve dlaních a na chodidlech měly kožní projevy makulopapulózní charakter (obr. 2, 3). Disperzně na integumentu byly přítomny drobné eroze a exkoriace, které byly důsledkem generalizovaného pruritu. V obou tříslech byly výrazně zvětšené nebolestivé uzliny a současně přetrvávaly výše uvedené subjektivní potíže a subfebrilie. Pacient byl astenického habitu s aktuálním BMI (Body Mass Index) 18,2.

Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností. Za zmínku stojí pouze gastroezofageální reflux, pro který byl pacient dispenzarizován ve spádové gastroenterologické ambulanci. Při pyróze užíval lansoprazol v dávce 15 mg pro die, jiné léky nebral. Pacient byl svobodný, bezdětný a žil s rodiči. Významná byla sexuologická anamnéza – před 2 lety měl pacient sexuální styk se stálou partnerkou a přibližně 3 měsíce před vznikem potíží měl nechráněný pohlavní styk s dvěma náhodnými partnery mužského pohlaví. Pacient kouřil asi 20 cigaret denně a průměrně zkonzumoval 3 piva za den. Užívání drog negoval. Pracoval jako automechanik, alergie neudával. Rodinná anamnéza byla bez záchytu sledovaných chorob.

V provedených laboratorních nálezech dominovala elevace jaterních enzymů – ALT 2,43 μkat/l, AST 1,72 μkat/l, ALP 12,86 μkat/l, GGT 5,39 μkat/l. Z dalších patologických nálezů byly přítomny zvýšené sérové hodnoty bilirubinu celkového 157 μmol/l a konjugovaného 120 μmol/l, hypalbuminémie 31,7 g/l, hypochromní anémie (hemoglobin 107 g/l) a elevace markerů zánětu (CRP 83 mg/l, leukocytóza 15 x 10⁹/l). Diagnóza syfilis byla potvrzena škálou sérologických testů – kromě vyhledávacích reakcí bylo pozitivní i celé spektrum konfirmačních testů (RPR, TPHA, FTA-ABS, ELISA IgG, IgM, Western blot IgG, IgM – vše pozitivní). Kromě diagnózy syfilis byla rovněž přítomna uretritida kombinované etiologie – kultivačně byl potvrzený nález Staphylococcus aureus +, Streptococcus species + a Staphylococcus species +, sérologicky byla prokázána aktivní chlamydiová a mykoplasmová infekce metodou ELISA s pozitivitou protilátek proti Chlamydia species ve třídě IgM (index 1,779 – norma do 0,85) a negativním indexem ve třídě IgA a IgG a s pozitivitou protilátek proti Mycoplasma pneumoniae ve třídě IgM (index 1,380 – norma do 0,959) a negativním indexem ve třídě IgG. Gonorrhea a HIV infekce byly vyloučeny, stejně jako infekce Chlamydia trachomatis.

Ve spolupráci s hepatologem byla ultrazvukovým vyšetřením vyloučena obstrukce ve žlučových cestách a podrobným vyšetřením také autoimunitní hepatitida. Ultrasonografie neprokázala ani jiné patologické změny v oblasti hepatobiliárního systému. Sérologie virových hepatitid A, B i C byla opakovaně negativní, nepotvrdila se ani cytomegalovirová infekce a infekční mononukleóza. Veškeré další laboratorní nálezy včetně ledvinných funkcí, koagulačních parametrů a rozboru moči byly v normě. Oční vyšetření prokázalo pouze oboustrannou akutní konjunktivitidu. Neurologické vyšetření bylo v normě.

Na základě provedených vyšetření byla stanovena diagnóza sekundární syfilis s typickými kožními změnami a systémovým postižením v podobě hepatitidy. Byla zahájena terapie Prokain G penicilinem v dávce 1,5 mil. j. i. m. pro die po dobu 21 dní, následně byly ještě v týdenním odstupu aplikovány 2 dávky benzathin penicilinu 1,2 mil. j. i. m. Terapie proběhla bez komplikací. Celková léčba byla doplněna o hepatoprotektiva, zevně byla aplikována emoliencia a na projevy konjunktivitidy Ophthalmo-framykoin mast. Při zavedené terapii během 4 týdnů vymizel exantém, ikterus a inguinální lymfadenomegalie a rovněž ustoupily subjektivní potíže a subfebrilie. Za 8 týdnů od zahájení terapie došlo k normalizaci hodnot jaterních enzymů, bilirubinu a laboratorních markerů zánětu. V této fázi byla ještě přeléčena chlamydiová a mykoplasmová infekce klaritromycinem a pacient byl následně předán do dispenzární péče v místě bydliště.

DISKUSE

Klinický obraz sekundární syfilis může být velmi variabilní. U řady pacientů jsou příznaky velmi nenápadné nebo mohou prakticky chybět, a diagnóza tak uniká pozornosti i léčbě [2, 9, 10]. Tito pacienti jsou pak obvykle zachyceni v rámci screeningových vyšetření nebo depistážního šetření. Opakem je situace, kdy jsou vyznačeny různorodé symptomy kožní, případně i systémové. Přestože je diferenciální diagnostika v těchto případech široká a zahrnuje řadu chorob, jako jsou infekční exantémy, alergické reakce a další onemocnění v závislosti na charakteru projevů sekundarismu, komplexním vyšetřením zahrnujícím i sérologické testy na syfilis lze diagnózu této pohlavně přenosné nákazy spolehlivě verifikovat.

S výraznějšími projevy svědčícími pro systémové postižení se můžeme častěji setkat u pacientů s imunodeficitem, často v asociaci s HIV infekcí [3, 7, 8]. Celkové příznaky obvykle zahrnují generalizovanou lymfadenopatii, febrilie, nechutenství, zvýšenou únavnost a artralgie. Meningeální příznaky při prostupu treponem do centrálního nervového systému jsou rovněž poměrně časté. Vzácně se v průběhu sekundární syfilis může rozvinout hepatitida, uveitida nebo imunokomplexová glomerulonefritida [2, 4, 10].

Hepatální postižení je většinou reverzibilní, ale byly popsány i izolované případy fulminantní hepatitidy vedoucí k jaternímu selhání [6]. Ve většině případů je však postižení jater mírnější a onemocnění dobře reaguje na cílenou antibiotickou terapii syfilis [1, 8). Ke stanovení diagnózy syfilitické hepatitidy přispívá zejména pozitivní sérologické vyšetření a případně další klinické příznaky sekundarismu. Charakteristicky bývá přítomna výrazná elevace alkalické fosfatázy (ALP), v kontrastu s pouze lehce zvýšenými hodnotami aminotransferáz [4]. Hladiny bilirubinu zpravidla nebývají zvýšené. V našem případě byla zvýšená hladina konjugovaného bilirubinu, takže bylo nutné důsledné vyloučení obstrukce žlučových cest. V nejasných případech se doporučuje verifikovat diagnózu jaterní biopsií, která v charakteristických případech potvrdí přítomnost periportálního lymfocytárního infiltrátu s fokální hepatocelulární nekrózou kolem centrálních žil. Někdy mohou být v oblasti porty a v jaterních lobulech zachyceny nekaseifikující granulomy s mnohojadernými obrovskými buňkami a může být také přítomna zánětlivá infiltrace intrahepatálních žlučovodů. Pokus o přímý průkaz spirochet v jaterní tkáni je většinou neúspěšný [11).

V diferenciální diagnóze musí být na prvním místě vyloučeny virové hepatitidy a další hepatotropní infekce, obstrukce žlučových cest, toxonutritivní nebo autoimunitní etiologie hepatopatie [1, 10].

Patogeneze jaterního postižení u syfilis nebyla dosud spolehlivě objasněna. Je zvažováno několik mechanismů poškození, především možnost přímého poškození portálního venózního systému spirochetami a imunokomplexově zprostředkovaná autoimunitní reakce [11]. Údaje o incidenci syfilitické hepatitidy se značně liší a pohybují se v širokém rozmezí 0,24–17 % [4, 7, 8, 9]. Na základě dosavadních praktických zkušeností s desítkami pacientů léčených pro syfilis považujeme syfilitickou hepatitidu za velmi vzácný projev sekundární syfilis a přikláníme se k dolní hranici uváděného rozmezí.

Při stanovení diagnózy je důležitá spolupráce s hepatologem, samotná léčba je v rukou dermatovenerologa. V terapii se uplatňují antibiotika obvykle užívaná v léčbě syfilis. Lékem první volby je tedy parenterální penicilin ve schématu užívaném pro sekundární syfilis. Doplňkovou léčbu představují hepatoprotektiva a dietní opatření.

Do redakce došlo dne 28. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Renata Kopová

Klinika chorob kožních a pohlavních LFUP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

772 50 Olomouc

e-mail: renata.kopova@fnol.cz