Morbus Bowen a spinocelulární karcinom:
dermatoskopické charakteristiky

KAZUISTIKA 1

93letá žena se dostavila k vyšetření útvaru na pravém bérci. Dobu trvání projevu nedokázala určit. Jednalo se o ploché erytematózní ložisko, částečně kryté krustami velikosti 30 x 30 mm s množstvím nápadných globulárních cév (obr. 1a).

Dermatologická anamnéza na předchorobí byla negativní. Osobní anamnéza byla bezvýznamná.

Dermatoskopický obraz (obr. 1b)

Ostře ohraničené symetrické ložisko sestávající z hustě seskupených tečkovitých a globulárních cév, sytě červené bezstrukturní plochy, rezavé okrsky. Krusty byly v době odebírání vzorku na histologické vyšetření a fotografování strženy.

Histologický nález (obr. 1c)

Epidermis je rozšířena, keratinocyty všech vrstev projevují poruchu obvyklé stratifikace, nečetnou monocelulární keratinizaci ve stratum spinosum a mají mírně pleomorfní jádra. V papilárním koriu jsou trsy dilatovaných zkroucených cév sahajících těsně pod epidermis. Promítají se proto do dermatoskopického obrazu jako globulární, při větším zvětšení jako glomeruloidní.

Diagnóza

Morbus Bowen.

KAZUISTIKA 2

67letá žena měla na vnitřní straně klenby levé nohy 3 roky progredující erodovaný tumor velikosti 20 x 15 x 5 mm s množstvím nápadných cév na bělavé spodině, obklopené prstencem hyperkeratózy (obr. 2a). Tumor byl palpačně citlivý. Dermatologická anamnéza byla negativní, rodinná anamnéza z objektivních důvodů nezjistitelná.

Dermatoskopický obraz (obr. 2b)

Bělavé bezstrukturní plochy, čárkovité, tečkovité i globulární cévy v nepravidelném uspořádání na většině plochy.

Byla provedena probatorní excize a posléze totální exstirpace útvaru s krytím volným transplantátem.

Histologické vyšetření (obr. 2c)

Hyperkeratóza, parakeratóza, nepravidelná nádorová proliferace epidermis s většími eozinofilními pleomorfními keratinocyty s monocelulární keratinizací, keratinizačními centry a mitózami keratinocytů. Detail (obr. 2d) – erodovaný povrch tumoru, v jeho stromatu dilatované cévy vystupující těsně pod povrch léze.

Diagnóza

Diferencovaný spinocelulární karcinom.

DISKUSE K PŘÍPADŮM

V prvním případě byl již při vstupním vyšetření podle charakteru léze – krusty a množství globulárních cév – dermatoskopicky diagnostikován morbus Bowen, což bylo histologickým vyšetřením potvrzeno. Uvedený obraz s krustami nebo šupinami, tečkovitými, globulárními, respektive glomeruloidními, cévami je pro morbus Bowen typický. Dále se mohou nalézat růžové bezstrukturní plochy jako výraz zánětlivé reakce v koriu, hemoragie a rezavé okrsky, hnědé globule a homogenní hnědavé pigmentace [3, 4]. Obraz cév bývá monomorfní, tím se liší zejména od vysoce rizikových amelanotických melanocytárních lézí, nicméně v některých případech mohou vznikat v dermatoskopické diferenciální diagnostice pochybnosti [2, 5]. Jiné literární prameny i naše zkušenosti ukazují na většinou bezproblémové diagnostické určení [7].

V druhém případě jsme pomýšleli zejména na amelanotický maligní melanom. Dermatoskopické popisy amelanotického melanomu a spinocelulárního karcinomu jsou v literatuře poměrně řídké, v určitém smyslu se i překrývají. Jde o asymetrii barvy s převahou bílé, červené a růžové, respektive je popisována mléčně červená barva – milky-red, barva jahodového koktejlu – strawberry milkshake, bělavý nebo růžový závoj, cévní polymorfismus vyjádřený zejména u melanomu (nepravidelné tečky a globule, lineární i spirálovité cévy), bělavé linie, eventuálně hemoragické krusty. U amelanotického melanomu je diagnosticky vyzdvihován zejména nález dvou nebo více morfologicky rozdílných typů cév v konkrétní lézi a také současný výskyt tečkovitých cév a mléčně červeného zbarvení projevu [1, 3, 5].

U spinaliomu jsou podobně jako u morbus Bowen popisovány tečkovité a glomerulární, ale navíc také vlásenkovité nebo zdvojené cévy, bělavé hrudky, erytém, červené nebo růžové bezstrukturní okrsky [3]. Odlišení amelanotického melanomu a spinocelulárního karcinomu pomocí dermatoskopického vyšetření je tedy vzhledem k morfologii velmi obtížné, až nemožné. Na tomto poli je také nedostatek klinických i literárních zkušeností. U naší pacientky byly cévní struktury dosti pravidelné, většinou se jednalo o cévy globulárního charakteru, v menšině byly tečkovité a lineární cévy. V diferenciální diagnóze morbus Bowen přicházejí v úvahu další nozologické jednotky s pravidelně uspořádanými tečkovitými cévami – zejména psoriáza, světlobuněčný akantom a virové bradavice, u spinaliomu a amelanotického melanomu pak nepigmentovaný névus Spitzové.

Do redakce došlo dne 28. 11. 2011.

Kontaktní adresa:

Prim. MUDr. Lubomír Drlík

Dermatovenerologické oddělení

Šumperská nemocnice, a.s.

Nerudova 41

787 52 Šumperk

e-mail: drlik@nemspk.cz