Jednoportová laparoskopie v urologii (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) – nová hranice miniinvazivity?

Souhrn

Cíl:
Cílem přehledného článku je prezentovat recentní vývoj a souhrn publikované literatury o tzv. jednoportové laparoskopii (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) v urologii.

Metoda:
Z počátku byly v roce 2007 prezentovány pouze malé soubory pacientů a hlavním technickým problémem byla nedostatečná propracovanost nástrojů a portů. S myšlenkou technologie pokročilé miniinvazivní chirurgie bylo nutné vyvinout speciální instrumentárium (porty, flexibilní nebo zahnuté nástroje, kamerový systém). V současné době je k dispozici řada příslušenství umožňující LESS techniku. V literatuře dominují LESS výkony na horních cestách močových. Nejčastěji prováděné výkony jsou radikální nefrektomie, ablace ledvinné cysty a nefrektomie pro afunkční ledvinu.

Závěr:
Jednoportová laparoskopie představuje v miniinvazivitě další krok kupředu. Je technicky proveditelná a bezpečná u řady urologických výkonů. Je indikována pro vybrané pacienty, především s nižším BMI a menším preparátem. Základem úspěchu je zkušený laparoskopický operatér a asistent. Pro zhodnocení výhod LESS a stanovení indikačních kritérií jsou nutné prospektivní multicentrické klinické studie srovnávající LESS s konvenční laparoskopií.

Klíčová slova:
jednoportová laparoskopie, konvenční laparoskopie, multiluminální port, urologie.

ÚVOD

Urologie patří mezi chirurgické obory, které se tradičně snaží přijímat nové technologie. Minimálně invazivní chirurgie (MICH) zahrnující laparoskopii a roboticky-asistované výkony je dnes již na mnoha urologických pracovištích standardem a našla si cestu především v uroonkologické léčbě lokalizovaných nádorů prostaty a ledvin. V posledních letech byla publikována řada článků o nových přístupech, které se snaží ještě o další snížení miniinvazivity (1). Přestože morbidita spojená se zaváděním pracovních portů je velmi nízká (0,2 %), riziko krvácení, infekce, poškození břišních orgánů, vytvoření hernie a přítomnost viditelné jizvy jsou neodmyslitelné (2). Tyto důvody vedly k další snaze o redukci invazivity a k myšlence jednoportové chirurgie.

V anglickém překladu bylo používáno více než 15 synonym (tab. 1). Společným souhlasem byl v rámci mezinárodního konsorcia expertů v roce 2008 přijat oficiální termín laparoendoscopic single-site surgery (LESS) jako řádný termín pro výkony prováděné cestou jednoho portu a pro akademickou komunikaci (3).

HISTORIE LESS

Z historického hlediska se nejedná o žádnou novou metodu, neboť první jednoportové výkony prezentovali gynekologové již v roce 1969 (4). Wheeless et al. prováděli ambulantní podvazy vejcovodů v kombinované lokální anestezii a analgosedaci. Na začátku zavedli laparoskop cestou jednocentimetrové infraumbilikální incize, poté použili tzv. tenaculum zavedené přes vagínu k zevní manipulaci dělohy, aby byla dobře vizualizovaná tuba uterina. Následně uchopili každou tubu do bioptických kleští a zkoagulovali. Postupem času prováděli gynekologové více náročné jednoportové operace a až v roce 1991 publikoval Pelosi et al. (5) první jednoportovou hysterektomie s oboustrannou adnexektomií. Laparoskop a 5 mm pracovní port byly zavedeny transumbilikálně a děloha manipulována přes vaginu. Přes svojí historii nebyla tato metoda příliš zpopularizována.

První urologické experimentální LESS výkony probíhaly v roce 2007 na zvířecím modelu (6), Raman et al. prezentovali průkopnickou práci zahrnující osm LESS nefrektomií na prasečím modelu. Transumbilikálně zavedli buď jeden pracovní 25mm port a/nebo tři menší porty (1 × 10 mm, 2 × 5 mm). Od té doby byl však publikovaný omezený počet experimentálních LESS výkonů. V roce 2010 Boylu et al. (7) zkoušel proveditelnost transumbilikální LESS resekce ledviny na prasečím modelu. Výkony byly však technicky náročné a ukázaly příliš dlouhou dobu teplé ischémie (v průměru 37 min).

První dva urologické klinické LESS výkony byly publikovány v roce 2007, kdy Rane et al. (8) prezentoval na World Congress of Endourology vůbec první abstrakt s touto tematikou. Další práce se objevily záhy již v roce 2007 (9, 10).

PŘÍNOS LESS

Jednoportová laparoskopická chirurgie má být alternativou konvenční laparoskopické chirurgie. Ačkoliv omezený počet portů není jistě jediným prostředkem snížení celkové morbidity, efekt přístupu pouze přes jednu incizi v sobě skrývá potenciál medicínských i kosmetických výhod (1). Redukce portálních vstupů vylučuje morbiditu spojenou se zaváděním pracovních vstupů. Zavedení jednoportu je většinou prováděno z minilaparotomie s nízkým rizikem poranění orgánů dutiny břišní. Lokalizace portu v oblasti pupku využívá preexistující jizvy a přestože je většinou nutné při extrakci preparátu původní řez prodloužit, kosmetický výsledek je objektivně lepší než při prodloužení jedné portální incize při konvenční laparoskopii. Incize stěny břišní ve střední čáře umožňuje vyhnutí se přerušení svalových vláken, a má tedy potenciál nižší pooperační bolestivosti a potřeby analgetické léčby. Tyto předpoklady je nutné potvrdit ve rozsáhlejších studiích obsahujících standardizované dotazníky (1). U každého LESS výkonu je možné v případě technických nesnází založit různých počet akcesorních portů, takže chirurgická bezpečnost a výsledky zůstávají nepoškozené.

LESS NÁSTROJE A TECHNOLOGIE

Jednoportová laparoskopie potřebovala k úspěchu vývoj nových speciálních portů včetně uzpůsobeného instrumentária a nového optického vybavení. Po letech se na trhu objevilo několik speciálních portů, které obsahovaly více otvorů k zavedení pracovních nástrojů a videokamery zároveň. Přehled dostupných multiluminálních portů (obr. 1–8), flexibilních a nebo ohnutých nástrojů a optického vybavení uvádíme v tabulce 2. 

Technika zavedení single-portu

Na rozdíl od konvenční laparoskopie se u LESS na začátku výkonu provádí pouze jedna kožní incize v rozmezí 20–60 mm (dle typu a velikosti použitého portu). Nejčastěji se k zavádění multiportů používá tzv. otevřená Hassonova technika nebo minilaparotomie. Vstupní místo je buď pupeční jizva, nebo mimoumbilikální lokalizace (např. pararektální řez). Po preparaci fascie nebo svalové vrstvy a otevření parietálního peritonea (incize by měla být menší než délka kožní) se ručně, eventuálně pomocí speciálního zavaděče zasune do dutiny břišní vnitřní část portu. Vzhledem k různorodosti dostupných portů doporučujeme se odkázat na jednotlivé výrobce. Po bezpečném zavedení portu lze začít s insuflací CO₂ a vytvořením kapnoperitonea.

VÝBĚR PACIENTA

Výběr pacienta by měl být za začátek směřován k jednodušším případů, protože se operatér bude muset nejprve naučit ovládat ergonomicky těžší operační technikou. V urologii bychom doporučili výběr prvního pacienta dle zdatnosti operatéra a předešlých zkušeností s laparoskopií. Ideálním prvním výkonem může být ablace ledvinné cysty, pro zkušenějšího chirurga nefrektomie svráštělé afunkční ledviny. Po osvojení LESS techniky lze za ideální výkon považovat radikální nefrektomii u pacientů s menším tumorem (např. centrálně uložený tumor do 4–7 cm) a nízkým BMI (zpočátku ≤ 30). Jsou však nutná další data, abychom určili optimálního kandidáta na LESS techniku.

LESS – SOUČASNÉ KLINICKÉ ZKUŠENOSTI

Výkony na ledvinách, nadledvinách a močovodu

První dva případy klinického využití jednoportové chirurgie v urologii prezentoval Rane et al. (5) na World Congress of Endourology 2007. V prvním případě byla provedena retroperitoneoskopická nefrektomie u 36letého muže s afunkční ledvinou, druhý případ popisuje transumbilikální laparoskopickou ureterolitotomii. V obou případech byl použit R-port. Ve stejném roce prezentoval Raman et al. (6) první tři případy transumbilikální nefrektomie (2krát pro afunkční ledvinu a 1krát pro renální karcinom 45 mm). Cestou jedné umbilikální incize byly zavedeny tři standardní trokary (12 mm a 2 × 5 mm), k preparaci byly použity flexibilní nástroje (obr. 9). Při pravostranné nefrektomii pro tumor byla použita jedna extraumbilikální incize pro 3mm retraktor k elevaci jater.

První jednoportovou transumbilikální nefrektomii afunkční ledviny vlevo pomocí R-portu provedli Desai et al. (9) opět v roce 2007. Doba operace byla 3,6 hodiny bez nutnosti extraumbilikální incize.

Kaouk et al. (10) prezentovali v roce 2008 první zkušenosti s jednoportovou transumbilikální laparoskopickou chirurgií u sedmi pacientů: renální kryoterapii 2krát, klínovitou biopsii ledviny 1krát a sakrokolpopexi 4krát. U všech byl použit Uni-X^® port. U tří dalších pacientů byla použita přídatná extraumbilikální incize: 2krát retroperitoneoskopická kryoablace ledviny s incizí v úrovni konce 12. žebra a 1krát radikální nefrektomie s přídatným 12mm trokarem v podbřišku.

První série jednoportového přístupu renální kryoablace tumoru ledviny (Single Port Access Renal Cryoablation, SPARC) uvedli Goel a Kaouk (13). Kryoterapii podstoupilo celkem šest pacientů: 2krát transperitoneálně, resp. E-NOTES, a 4krát retroperitoneálně s multiluminálním portem umístěným u konce 12. žebra. Průměrná velikost tumoru byla 2,6 cm, nevyskytla se žádná peroperační komplikace a průměrná doba hospitalizace byla 2,3 dne.

Desai se svými kolegy (14) z Glickmanova urologického a nefrologického institutu (Cleveland, Ohio) publikoval v roce 2009 soubor 100 pacientů, kteří podstoupili různé LESS výkony: nefrektomii 34krát (14krát prostou, 3krát radikální, 17krát dárcovskou), nefroureterektomii 2krát, resekci ledviny 6krát, pyeloplastiku 17krát, transvesikální prostatektomii 32krát a ostatní 9krát. U všech případů byl použit R-port. Roboticky-asistovaná LESS byla použita 2krát u pyeloplastiky a 1krát u transvesikální prostatektomie. Intra- a postoperační komplikce se objevily u pěti, resp. devíti pacientů. Průměrná doba operace byla 145 minut a doba hospitalizace 2 dny u souboru prostých nefrektomií.

Raman et al. (15) v roce 2009 retrospektivně srovnal soubor pacientů, kteří podstoupili LESS a standardní laparoskopickou nefrektomii s ohledem na perioperační výsledky a délku rekonvalescence. Kontrolní skupina byla 2krát větší, resp. 22 standardních LRN versus 11 LESS nefrektomií (5krát funkční ledvina, 6krát nádor ledviny). Všechny LESS výkony byly provedeny jedním chirurgem, byly použity tři 5mm porty cestou 2,5cm periumbilikální incize. Průměrná doba operace byla 122 minut (LESS soubor) a 125 minut (kontrolní soubor). Výsledky statistického porovnání neukázaly žádné signifikantní rozdíly mezi LESS a standardní laparoskopickou vícetrokárovou nefrektomii s ohledem na operační čas, krevní ztrátu, dobu hospitalizace, perioperační komplikace a pooperační spotřebu analgetik.

Sotelo et al. (16) publikoval v roce 2010 první klinický případ hybridní jednoportové transvaginální radikální nefrektomie u 65leté pacientky s tumorem levé ledviny 7 × 6,5 cm. Při výkonu byl použit 2krát TriPort^TM (Olympus) – první se nejdříve zavedl přes umbilikus (výkon lze tedy též označit jako E-NOTES), pomocí harmonického skalpelu byla provedena 2–3cm incize na klenbě poševní s následným zavedením druhého TriPortu^TM přes vagínu. Byla použita kombinovaná transvaginální a transumbilické preparace ledviny s konečnou extrakcí preparátu cestou vagíny. Operační čas byl 3,7 hodiny, krevní ztráta 150 ml.

Stolzenburg et al. (17) prezentoval v roce 2011 soubor 42 LESS radikálních nefrektomií (22krát vpravo, 20krát vlevo). Konverze v konvenční laparoskopii byla nutná v 7 % (3/42), vždy bylo nutné přidat další dva laparoskopické instrumenty. Konverze v otevřený výkon nebyla žádná.

LESS parciální nefrektomie (PN) představuje těžší variantu konvenční laparoskopie. Dosud bylo prezentováno jen několika málo skupinami. Aron et al. (18) reportoval v roce 2008 soubor pěti vybraných pacientů (BMI ≤ 30, velikost tumoru < 7 cm, exofyticky uložený tumor). Průměrná doba teplé ischémie byla 20 minut. Ve všech případech byl použit 2mm přídatný grasper k asistenci sutury. Kaouk a Goel (19) prezentovali sedm LESS PN, včetně dvou robotických výkonů. U jednoho pacienta byla nutná konverze na konvenční laparoskopii.

Gill et al. (20) provedli v roce 2008 první úspěšnou LESS donor nefrektomii. Celkem byly provedeny čtyři výkony, všechny bez perioperačních komplikací. Ganpule et al. (21) z Indie prezentovali v roce 2009 sérii 13 LESS donor nefrektomií u vybraných pacientů (nízké BMI, bez vaskulárních anomálií). U 11 ze 13 byl použit přídatný 3–5mm port. První evropskou zkušenost LESS před transplantací ledviny publikovali Musquera a Alcaraz et al. v roce 2011 (22), kdy provedli LESS nefrektomii od žijícího dárce pomocí Quadportu^® a kombinace rovných a ohnutých nástrojů.

Cindolo et al. (23) publikovali v roce 2009 kazuistiku LESS transperitoneální adrenalektomii (AE) vlevo u 53leté pacientky s 4cm hormonálně inaktivním tumorem levé nadledviny. Přes TriPort zavedli k preparaci harmonický skalpel a flexibilní Roticulator^®. Retrospektivní komparativní studii LESS a konvenčních laparoskopických transperitoneálních AE prezentovali v roce 2009 Jeong et al. (24). Celkem provedli devět LESS výkonů pro benigní adenom nadledviny a použili home-made rukavicový port. Výsledky obou přístupů byly srovnatelné, prospěch LESS byl hlavně kosmetický. V roce 2010 publikovali Shi et al. (25) soubor 19 pacientů indikovaných k LESS retroperitoneoskopické AE, které porovnali s 38 laparoskopickými AE. Retroperitoneální postor nejprve dilatovali balónkem, a poté zavedli TriPort.

Výkony na prostatě a močovém měchýři

Kaouk et al. (26) prezentovali v roce 2007 LESS radikální prostatektomii (RP) u čtyř vybraných pacientů (T1c, BMI ≤ 35). Byl použit Uni-X port a kamera s ohebným koncem, vezikouretrální anastomóza byla ušita pomocí extrakorporálního uzlení. Stejná skupina autorů začala s robotnicky-asistovanou LESS RP (27), kdy provedli 20 výkonů s využitím SILS portu. Dle dosud dostupných dat by LESS RP měla být považována za výkon s větší prostorovou a technickou limitací.

První zkušenosti s jednoportovou transvezikální enukleaci prostaty (single-port transvesical enucleation of the prostate, STEP) u tří pacientů publikoval Desai et al. (28) v roce 2008. Použili R-port, který byl zaveden perkutánně pod cystoskopickou kontrolou do měchýře přes 2,5cm incizi. O 2 roky později prezentovali Desai et al. (29) multiinstitucionální soubor 34 pacientů po STEP. U 55 % byla provedena digitální enukleace. Vyskytla se jedna pooperační smrt (Clavien stupeň V) z důvodu nekontrolovatelného krvácení (pacient Svědek Jehovův odmítl krev), jedno poranění střeva (Clavien IIIb) a 5krát krvácení (Clavien II–IIIb). Na základě dosud dostupných výsledků LESS v léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH) nebude pravděpodobně tato technika mít zásadní vliv na chirurgickou léčbu BPH.

První série LESS radikální cystektomie s oboustrannou lymfadenektomií u tří vybraných pacientů publikoval Kaouk et al. v roce 2010 (30). Všechny výkony byly provedeny bez nutnosti přídatných portů, derivace moči byla ušita extrakorporálně po předchozím rozšíření umbilikálního vstupu. Průměrná operační doba byla 315 minut a krevní ztráta minimální.

Robotická jednoportová chirurgie

I přes značný pokrok LESS výkonů díky vývoji speciálních nástrojů a laparoskopů vyžaduje jednoportová laparoskopie poměrně signifikantní čas k osvojení techniky (learning curve) a klade nemalé ergonomické nároky. K překonání těchto přetrvávajících nevýhod vedla myšlenka propojit techniku LESS a roboticky-asistované výkony. První porovnání R-LESS výkonů s konvenčními LESS výkony potvrdily výhody ve smyslu lepší artikulace nástrojů umožňující snazší intrakorporální preparaci včetně šití (tzv. EndoWrist technology), 3D zobrazení a nepřítomnost třesu operatérovi ruky (31).

Robotická jednoportová chirurgie (robotic laparo-endoscopic single site surgery, R-LESS) se zdá být do budoucna nadějným propojením roboticky asistovaných výkonů a jednoportové chirurgie. První zkušenosti publikoval Kaouk v roce 2009 (32), kdy provedl pomocí daVinci S robotického systému (Intuitive Surgical, Sunnyvaley, USA) a transumbilikálně zavedeného R-portu (Olympus) radikální prostatektomii, resekční pyeloplastiku a radikální nefrektomii.

Stein et al. (33) použili v roce 2010 GelPort k provedení čtyř R-LESS výkonů, 2krát resekční pyeloplastiku, 1krát radikální nefrektomii a 1krát parciální nefrektomii.

White et al. (34) publikovali v roce 2011 soubor deseti R-LESS radikálních nefrektomií. K výkonům použili dva různé typy portů a konstatovali, že GelPOINT port nedovoluje v porovnání s SILS^TM portem optimální rozsah pohybů.

Soubor 28 různých R-LESS výkonů na ledvině publikovali Khanna et al. (35) v roce 2012. Zahrnovali 11krát radikální nefrektomii, 5krát parciální nefrektomii, 3krát nefroureterektomii, 7krát resekční pyeloplastiku, 1krát prostou nefrektomii a 1krát dekortikaci renální cysty. K výkonům byly použit buď GelPOINT port, nebo SILS^TM port.

DISKUSE

Každá nová operační technika s sebou přináší určité výhody, ale často i nevýhody jako v tomto případě spojené s technickými problémy. Podstatou standardní laparoskopie s použitím více trokarů je rozmístění trokarů v dostatečné vzdálenosti, aby vznikla triangulace instrumentů umožňující řádnou preparaci tkání. Paralelní umístění více nástrojů tuto výhodu minimalizuje a operatér je nucen pracovat na velmi omezeném prostoru (1). Většinou je nutné použít flexibilní či ohnuté nástroje k získání částečné triangulace alespoň intrakorporálně. Použití flexibilních nástrojů však často vyžaduje vnější intuitivní pohyby opačným směrem, což může zároveň vést k častému překřížení nástrojů. V LESS operativě bylo tedy nutné vyvinout nové nástroje, které by nám umožnili navázat na zkušenosti se standardní laparoskopií. Mezi tyto nové nástroje patří ohnuté (pre-bent) instrumenty HiQ LS (Olympus) a S-PORTAL série (Karl Storz). Tyto nástroje zjednodušují proveditelnost LESS výkonů, protože umožňují zachování nutné triangulace. V praxi se používá především kombinace rovného a ohnutého nástroje. Díky tomu můžeme použít rovné operační nástroje, na které jsem zvyklí z konvenční laparoskopie (harmonický skalpel, bipolární diatermie řízenou počítačem LigaSure atd.). LESS operace vyžaduje kromě zkušeného operatéra i podobně disponovaného asistenta obsluhující kameru nebo laparoendoskop. Manipulace s kamerou je nutné provádět tak, aby operatérovi, kromě optimálního zobrazení preparované lokality, poskytovaly i dostatečný prostor pro obsluhu nástrojů a současně nedocházelo k vzájemným kolizím.

Zevní stísněnost a kolize nástrojů prodlužuje dobu, která je nutná k osvojení techniky (learning curve). Výše uvedené problémy lze rychleji překonat, pokud je operatér technicky zručný a má především široké zkušenosti se standardní laparoskopií. Jednoportová laparoskopie je i se speciálním instrumentáriem nepochybně technicky obtížnější a legitimním argumentem proti této technice je předpoklad delšího operačního času než při konvenční laparoskopické technice.

LESS si během posledních pár let získala mezi urology oblibu. Od srpna 2007 do listopadu 2010 bylo do retrospektivní analýzy zahrnuto 18 center (36), kde bylo dohromady provedeno 1067 LESS výkonů. Cílem analýzy bylo zhodnocení demografických a perooperačních dat, chirurgické techniky, výskyt konverzí v konvenční laparoskopii a otevřený výkon, peroperační a postoperační komplikace. Nejčastější výkony byly na horních cestách močových včetně varikokélektomie (86 %) s dominancí radikální nefrektomie (39 %), poté ablace cysty (11 %) a na třetím místě operace afunkční ledviny (10 %) (obr. 9). Nejčastěji používaným přístupem byl umbilikus. Průměrný operační čas byl 160 ± 93 min, krevní ztráta byla 148 ± 234 ml, kožní incize 3,5 ± 1,5 cm, průměrné BMI bylo 25 ± 4,2. Přídatný port byl použit u 23 % případů, celkový výskyt konverzí byl 21 % (20 % na konvenční laparoskopii, 1 % na otevřený výkon). V souboru bylo provedeno 13 % výkonů roboticky (R-LESS).

Od roku 2009 postupně narůstá procento R-LESS výkonů. Na začátku se k R-LESS výkonům rutině používal TriPort (Olympus), později se v publikacích objevuje více SILS port (Covidien) a GelPoint port (Applied Medical). Využívané porty však nedokázaly zcela eliminovat případnou kolizi robotických ramen a vzhledem k úzkému profilu portu omezovaly i dosažení lepší triangulace ramen. Výrobci se tedy zaměřili více na vytvoření nové sady speciálně pro R-LESS výkony. Nedávno se na trhu objevila tzv. daVinci single-site platforma (Intuitive Surgery) obsahující speciální multikanálový port umožňující sice lepší triangulaci, kdy nedochází ke kolizi robotických ramen, ale nevýhodou je omezení počtu stupňů volnosti robotnického instrumentária. Zatím nemáme k dispozici ideální robotickou LESS platformu, která by nabízela možnost ponechání dostatečné intraabdominální triangulace včetně maximálního počtu stupňů volnosti pohybu. Probíhá testování několika robotických prototypů pro LESS výkony (37, 38).

Momentálně se LESS jeví jako doplňková metoda ke konvenční laparoskopii při adrenalektomii, nefrektomii afunkční ledviny nebo prosté radikální nefrektomii, kde očekáváme menší objem preparátu. Na indikaci pacienta má v současné době vliv i výška a BMI pacienta. U vyšších pacientů se mohou v případě umbilikální lokalizace portu vyskytnout obtíže s délkou nástrojů při preparaci v oblasti horního pólu. U obézních pacientů je většinou celkový objem preparátu větší, a tudíž i delší extrakční rána, nehledě na spornou kosmetickou ohleduplnost i těchto pacientů. Diskutabilní je využití LESS u ablace cyst, pyeloplastiky nebo u resekce nádorů ledvin. V těchto případech je často možné extrahovat preparát skrze 10–12mm port nebo v extrakčním sáčku skrze portální vstup bez nutnosti prodlužovat incizi. V případě LESS techniky je výsledná incize 2cm, která není adekvátním benefitem proti třem krátkým incizím v souhrnné délce 2,6 cm při konvenční laparoskopii. Určité perspektivy skýtá LESS radikální prostatektomie, kde se většinou nejedná o čistý LESS, ale o hybridní techniku využívající kromě single-portu i další 5mm port. Jedná se tedy o redukci počtu portů z konvenčních pěti na dva.

Bude zajímavé sledovat další vývoj jednoportové techniky. Pravděpodobně budeme svědky dalšího zdokonalování instrumentária ve smyslu nízké invazivity a sofistikace nástrojů pro větší komfort operatéra a snad i vymezení indikačních kritérií pro její využití.

ZÁVĚR

Jednoportová chirurgie (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) představuje další pokrok v mininvazivní chirurgii. Je bezpečná a technicky proveditelná u řady urologických výkonů. U vybraných pacientů je výskyt komplikací a konverzí nízký. LESS přináší zřejmý kosmetický efekt, ale opravdový vliv na perioperační bolest a morbiditu není zatím známý. Základem úspěchu je velmi zkušený laparoskopický operatér i asistent. Rozdíly nákladů mezi jedno- a víceportovým přístupem se zdají v neprospěch LESS. Případný benefit ve snížení morbidity nebude pravděpodobně srovnatelný s rozdílem mezi otevřenou a konvenční laparoskopií. Jsou nutné další prospektivní multicentrické klinické studie srovnávající LESS se standardní laparoskopií. Nedávno uvedené propojení robotiky a LESS se zdá být do příslibem do budoucnosti.

Došlo: 12. 6. 2012.

Přijato: 1. 10. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Viktor Eret, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN

E. Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: eretv@fnplzen.cz

Střet zájmů: žádný.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň.