NOVINKY V LÉČBĚ ONEMOCNĚNÍ SÍTNICE (MEDICAL RETINA) Z VIRTUÁLNÍHO KONGRESU WORLD OPHTHALMOLOGY CONGRESS 2020

Souhrn

World Ophthalmology Congress (WOC) je jednou z největších mezinárodních oftalmologických konferencí, která se koná každé dva roky. Letošní konference byla první svého druhu a z důvodu pandemie Covid-19 probíhala ve formě virtuálního setkání. Kongres zahrnoval přednášky více než 2 000 světových odborníků. Léčba onemocnění sítnice je subspecializací, v níž byly prezentovány vzrušující a inovativní pokroky v oblasti výzkumu. Témata kongresu zahrnovala mimo jiné Conbercept pro léčení polypoidální choroidální vaskulopatie, Faricimab pro léčení diabetického makulárního edému a vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace (wAMD), Brolucizumab, Aflibercept a portové systémy pro podávání léků u wAMD. Léčba onemocnění sítnice je nadále rychle se rozvíjejícím oborem v rámci oftalmologie s novými výzkumnými poznatky, které mají významné dopady na zátěž pacienta při léčbě a zátěž pracovišť poskytujících tuto léčbu. Tato zpráva shrnuje významné posuny v rámci léčby onemocnění sítnice, které byly publikovány v rámci z volných příspěvků (Free papers) prezentovaných na WOC 2020.

Klíčová slova:

oftalmologie – diabetický makulární edém – kongres

Úvod

World Ophthalmology Congress (WOC) je jednou z největších mezinárodních konferencí; tato událost se koná každé dva roky a v letošním roce byla naplánována na 26.–29. června. Konference WOC 2020 byla první svého druhu a z důvodu pandemie Covid-19 proběhla ve formě virtuálního setkání. Konference zahrnovala interaktivní sympózia, volné příspěvky, e-postery a prezentace napříč všemi subspecializacemi v oboru oftalmologie. V této zprávě představujeme vzrušující a inovativní pokroky prezentované v průběhu tří dnů ve formě volných příspěvků v rámci subspecializace léčba onemocnění sítnice.

Conbercept pro léčení polypoidální choroidální vaskulopatie

Heier a kol. prezentovali meta-analýzu a studii STAR o přípravku Conbercept, což je nová protilátka vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který je předmětem hodnocení pro svůj potenciál v léčbě polypoidální choroidální vaskulopatie (PCV) [1]. S použitím Ranibizumabu jako standardního referenčního přípravku bylo v rámci meta-analýzy hodnoceno 26 studií. Byla hodnocena nejlepší zraková ostrost s korekcí (BCVA), centrální tloušťka sítnice a míra polypové regrese. Ačkoliv mezi přípravky Conbercept a Ranibizumab nebyla prokázána statistická významnost, pokud jde o centrální tloušťku sítnice nebo BCVA, míra polypové regrese ve 12. měsíci byla vyšší v případě Conberceptu (p = 0,014), což nasvědčuje o lepším dlouhodobém efektu spojeném s touto novou látkou.

Stejní autoři dále diskutovali výsledky ze 4. fáze studie STAR v léčbě 246 naivních pacientů s vlhkou formou věkem podmíněné makulární degenerace (wAMD) s PCV [1]. Subjekty byly randomizovány do skupin s pevným dávkováním přípravku Conbercept a s dávkováním v režimu léčby s prodlužováním intervalů mezi jednotlivými dávkami (T&E). Obě skupiny dosáhly podobných výsledků, pokud jde o BCVA a tloušťku sítnice ve 48. týdnu; regrese polypů byla větší ve skupině T&E, tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Studie dokládají, že přípravek Conbercept nemá superioritu, pokud jde o PCV, avšak má určité dlouhodobé výhody oproti Ranibizumabu; při posuzování těchto výhod však bude potřebný další výzkum sledující pacienty v delším časovém období.

Faricimab jako nová látka při léčbě diabetického makulárního edému a vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace

Lopez a kol. prezentovali svoje výsledky z 2. fáze multicentrické, prospektivní klinické studie BOULEVARD, která zkoumala Faricimab při léčbě 168 naivních pacientů s diabetickým makulárním edémem (DME) [2]. Faricimab je první biospecifická protilátka pro intraokulární použití zaměřená na VEGF-A a angiopoetin-2 (Ang-2). Ang-2 je promotorem vaskulární destabilizace, prosakování a zánětu, vede k apoptóze pericytů při hyperglykemii. Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1:1 do skupin léčby intravitreálním Faricimabem 1,5 mg, Faricimabem 6,0 mg nebo Ranibizumabem 0,3 mg, které byly dávkovány každé 4 týdny (Q4W) po dobu 20 týdnů. Primární výsledky (úvodní hodnoty versus hodnoty ve 24. týdnu) hodnotily změnu BCVA a zlepšení diabetické retinopatie (DR) s použitím stupnice závažnosti diabetické retinopatie (Diabetic Retinopathy Severity Scale – DRSS) ze Studie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Diabetic Retinopathy Severity Scale (DRSS). Většina pacientů měla v úvodu neproliferativní DR (DRSS 43/47/53). Studie prokázala, že pacienti, jimž byl podáván Faricimab, dosáhli ve 24. týdnu zlepšení na DRSS o ≥ 2 stupně (27,6 % pacientů, dávka 1,5 mg; 38,5 % pacientů, dávka 6 mg) ve srovnání s pacienty užívajícími 0,3 mg Ranibizumabu (12,2 %). Souběžná inhibice Ang-2 a VEGF-A může hrát v budoucnu roli ve zlepšování výsledků u pacientů s DR a diabetickým makulárním edémem.

Khoramnia a kol. prezentovali výsledky 2. fáze multicentrické randomizované kontrolované klinické studie STAIRWAY, která sledovala Faricimab a jeho efektivitu u pacientů s wAMD [3]. Studie zahrnovala 78 pacientů s wAMD a subfoveolární choroidální neovaskularizací (CNV), kteří byli randomizováni do skupiny s Faricimabem a Ranibizumabem. Autoři prokázali srovnatelné výsledky při dávkování Q16W a Q12W Faricimabu a Q4W Ranibizumabu, pokud jde o BCVA a velikost lézí CNV. Faricimab může mít prodlouženou dobu účinnosti u pacientů ve srovnání s Ranibizumabem, což je důkaz, který s sebou nese významné dopady na klinickou léčbu pacientů.

Portové systémy pro podávání léků u vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace

Druhá fáze studie LADDER, kterou prezentovali Dhoot a kol., hodnotila výhody portového systému pro podávání léků (PDS) s Ranibizumabem v léčbě wAMD [4]. Studie zkoumala 3 upravená dávkování Ranibizumabu podávané prostřednictvím PDS (10, 40, 100 mg/ml) ve srovnání s jednou měsíčně podávaným Ranibizumabem 0,5 mg na vzorku 220 pacientů. Bylo prokázáno, že PDS si zachoval zrakové a anatomické výsledky po průměrnou dobu studie v délce 22 měsíců. Střední doba pro první reaplikaci činila 8,7 měsíců, 13,0 měsíců a 15,8 měsíců v případě ramena PDS obsahujícího 10, 40 a 100 mg/ml. V případě ramena PDS 100 mg/ml, bylo 79,8 % a 59,4 % pacientů, kteří v časovém intervalu ≥ 6 měsíců a ≥ 12 měsíců nevyžadovali nutnost reaplikace. Ve 22. měsíci dosahovala střední změna BCVA oproti výchozím hodnotám v případě ramena PDS 100 mg/ml a jednou měsíčně podávaného Ranibizumabu 0,5 mg hodnot +2,9 a +2,7 písmen a procento pacientů, kteří si zachovali zrakovou ostrost (ztráta <5 písmen oproti výchozí hodnotě), činilo 87,5 % a 88,9 %. Intravitreální aplikace implantátů a reaplikací byly u PDS dobře tolerovány. PDS by mohl významně prodloužit dobu mezi podáním léčiv a snížit zatížení související s léčbou wAMD.

Brolucizumab u vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace

Hamilton z Velké Británie představil dvě prospektivní klinické studie 3. fáze, HARRIER a HAWK, které sledovaly bezpečnost a účinnost Brolucizumabu a Afliberceptu při léčbě naivních pacientů s wAMD [5]. Aktivita onemocnění byla vyhodnocena pro 3 mg a 6 mg Brolucizumabu s dávkovacím režimem Q12W a 2 mg Afliberceptu s dávkovacím režimem Q8W po tříměsíční nasycovací fázi . U všech tří léčebných ramen měl Brolucizumab statisticky významně nižší aktivitu onemocnění ve srovnání s Afliberceptem v rámci studie HAWK i HARRIER (p < 0,03 u obou). Shrnující zjištění autorů ze studií HAWK a HARRIER naznačují, že pacienti s wAMD léčení Brolucizumabem 6 mg Q12W/Q8W mají lepší kontrolu onemocnění ve srovnání s Afliberceptem.

Shipton a kol. prezentují retrospektivní studii a sledují vztah mezi vlhkou formou AMD a operací katarakty [6]. Všichni pacienti měli diagnózu vlhké formy AMD a před operací katarakty jim byla podávána intravitreální léčba (IVT). Před operací a až jeden rok od zákroku byla hodnocena zraková ostrost a centrální makulární tloušťka (CMT). Zraková ostrost se u pacientů s vlhkou formou AMD po operaci katarakty zlepšila (+17,7 písmen (medián +15, rozsah -20 až +54). Pacienti, kterým byla těsně před operací aplikována IVT, vykazovali větší zlepšení zrakové ostrosti a redukci CMT. Operace katarakty neovlivňuje progresi wAMD a autoři vyjádřili názor, že nemusí být nutné před operací katarakty čekat na stabilizaci wAMD. Navíc absence odkladu operace katarakty může být výhodná ve smyslu prevence komplikací souvisejících s operováním maturní katarakty.

Dávkování přípravku Alfibercept v režimu léčení a prodlužování intervalů mezi jednotlivými dávkami (T&E) u vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace

Wolf a kol. referovali své závěry ze třetí fáze klinické studie ARIES na pacientech s wAMD, kteří byli léčeni Afliberceptem [7]. V této multicentrické randomizované kontrolní globální studii zahrnující 271 pacientů byly vyhodnoceny dva režimy T&E pro Aflibercept – časné zahájení versus pozdní zahájení. Všem pacientům byly na počátku intravitreálně podány 2 mg Afliberceptu (IVT-AFL) v dávkovacím režimu Q0W, Q4W, Q8W a Q16W. Pacienti pak byli randomizováni do skupiny s ramenem pro časné zahájení (režim IVT-AFL T&E prodloužený o 2 nebo 4 týdnů [maximálně do 16 týdnů]) nebo s ramenem pro pozdní zahájení (IVT-AFL po dobu 1 roku každých 8 týdnů, následovaná T&E). Výsledky ve 104. týdnu demonstrovaly téměř ekvivalentní zlepšení, pokud jde o počet písmen (+4,3 vs. +7,9 ETDRS písmen), střední počet injekčních aplikací (12,0 vs. 13,0), změnu CMT (−162 µm a –159 µm) a poslední injekční interval ≥12 týdnů (47,2 % a 51,9 %) mezi režimy T&E časného a pozdního zahájení. Tyto výsledky nabízejí alternativní režimy léčby klinikům, kteří mají v úmyslu zavést léčebný režim T&E.

Predikce hydroxychlorochinové toxicity

Hasan a kol. ze Spojeného království použili logistickou regresní metodu k diagnostice a predikci faktorů ovlivňujících hydroxychlorochinovou makulopatii [8]. Objem vnější nukleární vrstvy (ONL) byl měřen s použitím spektrální optické koherenční tomografie (Heidelberg, spectralis) u 143 očí 73 pacientů na hydroxychlorochinu (střední věk 62 let; 81,9 % žen). Byla prokázána silná negativní korelace mezi objemem ONL a pravděpodobností toxicity s průměrnou dobou používání 6,3 let (citlivost 94,4 %, specifičnost 98,8 %, odds ratio 4.1; receiver operating characteristic 0.988). Autoři došli k závěru, že redukce ONL je přesnou metodou k predikci hydroxychlorochinové makulopatie a doporučili tento nástroj k budoucímu screeningu.

Centrální serózní choroidální vaskulopatie

Brelen a kol. prezentovali nálezy z randomizované kontrolní studie, která sledovala změny perfúze, resp. absenci průtoku v choriocapillaris, naznačující možnou relativní choroidální ischemii u pacientů s jednostrannou chronickou serózní chorioretinopatií (CSCR). 33 pacientů bylo randomizováno do skupiny vícečetné laserové terapie (MLT) nebo fotodynamické terapie (PDT) a byla použita optická koherenční tomografická angiografie (OCTA) pro vyhodnocení oblastí nonperfúze v choriocapillaris v nultém, prvním, třetím a šestém měsíci [9]. Obě skupiny vykázaly významnou redukci průměrného subfoveolárního choroidálního objemu ve všech uvedených časových bodech. Oblasti signalizující nonperfúzi byly významně redukovány v 6. měsíci (p = 0,005) ve skupině MLT a v 1. měsíci (p = 0,049) ve skupině PDT. Pacienti ve skupině PDT však vykazovali menší oblasti nonperfúze, než pacienti ze skupiny MLT ve všech časových bodech po léčbě (p = 0,001, analýza rozptylu). Tato studie prokázala, že PDT má silnější vliv než MLT při normalizaci perfúzních poměrů v choriocapillaris.

Závěry

Léčba onemocnění sítnice je i nadále rychle se rozvíjejícím odvětvím v oboru oftalmologie s významnými dopady na zátěž pacienta a zátěž pracoviště poskytující tuto léčbu. Ve většině center pokračuje poskytování určité úrovně léčby onemocnění sítnice navzdory pandemii COVID-19, protože se jedná o průběžnou léčbu pro zachování zraku. Nedávné výzkumy vykázaly slibný potenciál a potvrdily, že na obzoru je mnoho nových terapií pro léčbu patologií sítnice. Studie zahrnující tyto terapie a jejich uvedení do klinické praxe mohou mít nyní zpoždění v důsledku nepředvídatelných globálních dopadů pandemie COVID-19. Navzdory výzvám, které nám dnes COVID-19 předkládá, zajistila inovativní forma pořádání konference World Ophthalmology Congress 2020, že výzkum a klinické zkušenosti mohou být nadále globálně sdíleny mezi klinickými lékaři.

Poděkování

Autoři vyjadřují uznání a poděkování organizátorům kogresu World Ophthalmology Congress za organizaci této odborné akce.

Autoři studie prohlašují, že pokud jde o zveřejnění tohoto odborného sdělení, neexistuje žádný střet zájmů a že studie není podporována žádnou farmaceutickou společností.

Do redakce doručeno dne: 27. 7. 2020

Přijato k publikaci dne: 3. 9. 2020

Akshay Date

Flat 9, 43-45 East Smithfield

Londýn, Velká Británie

akshaydate92@hotmail.com