CENTRÁLNÍ TLOUŠŤKA ROHOVKY U NORMOTENZNÍCH A HYPERTENZNÍCH GLAUKOMŮ

Souhrn

Cílem práce

bylo zjistit, zda existuje rozdíl v centrální tloušťce rohovky (CCT) u pacientů s hypertenzním (HTG) a normotenzním glaukomem (NTG). Následně porovnat aplikací prostaglandinů korigovanou CCT (CCT korekce) u obou typů glaukomů.

Soubor a metodika:

Do souboru bylo zařazeno 100 očí u 50ti pacientů (průměrného věku 67 let) s HTG (100 očí) a 100 očí u 50ti pacientů (průměrného věku 62,6 let) s NTG. Antiglaukomatika, pokud byla indikována, užívali nemocní alespoň posledních pět let. Vylučujícím kritériem bylo onemocnění rohovky, stavy po laserových výkonech na rohovce a vysoká ametropie. U všech byla CCT změřena pomocí ultrazvukového pachymetru Tomey Handy Pachymeter SP100 stejným lékařem.

Výsledky:

Statistické vyhodnocení ukázalo, že v případě CCT i CCT korekce byly hodnoty nižší u skupiny pacientů s NTG než u pacientů s HTG. V případě CCT rozdíl nebyl statisticky významný (NTG 554,9 ± 35,7 vs. HTG 561,4 ± 32,7, p = 0,181). V případě CCT korekce byl rozdíl větší, ale statisticky nevýznamný (NTG 550,8 ± 35 vs. HTG 559,6 ± 33,1, p = 0,06).

Závěr:

CCT byla v našem souboru u NTG nižší než u HTG, ale tyto hodnoty nebyly statisticky významné. Při porovnání aplikací prostaglandinů korigované CCT (CCT korekce) u obou typů glaukomů se tento rozdíl zvýšil, ale nebyl statisticky významný. Tento rozdíl mohl být způsoben nerovnoměrným zastoupením nemocných léčených prostaglandiny v obou skupinách.

Klíčová slova:

hypertenzní glaukom, normotenzní glaukom, centrální tloušťka rohovky, prostaglandiny

Úvod

Glaukom je stále považován za jednu z hlavních příčin výrazných poruch vidění a slepoty ve vyspělých zemích. Je obecně známo, že nitrooční tlak je označován jako nejvýznamnější rizikový faktor tohoto onemocnění. Hypertenzní glaukom (HTG) se definuje jako chronická progresivní neuropatie s exkavací a atrofií terče zrakového nervu a následnými změnami v zorném poli, kde hlavní roli hraje vyšší nitrooční tlak. U HTG jsou gangliové buňky poškozeny difusně po celé sítnici s následným odumíráním jejich axonů. Současně však dochází i k poškození gangliových buněk podkorových a korových ústředí v mozku.

NTG je ve srovnání s HTG odlišný v několika aspektech: kromě výše nitroočního tlaku jsou to změny v zorném poli, které poškozují u NTG více centrální část a mají hlubší defekty citlivosti, nervová vlákna jsou u NTG více poškozena v centrální části sítnice a poškození mají fokální charakter, exkavace bývá širší a hlubší, dále se u nemocných s NTG vyskytují vazospazmy, noční systémové hypotenze, redukce pulzní oční amplitudy a fluktuace očního perfuzního tlaku, úzké retinální vény a dokonce zhoršené hemoreologické vlastnosti krve a další [12]. U HTG jsou pattern elektroretinogram (PERG) i pattern zrakové vyvolané odpovědi (PVEP) patologické. U NTG je PERG téměř normální ale výrazně alterované jsou odpovědi PVEP [12].

Centrální tloušťka rohovky (CCT) je důležitý parametr pro stanovení diagnózy a následného sledování glaukomového onemocnění.

Ve většině případů začíná léčba glaukomu lokální aplikací kapek. Analogy prostaglandinů (PGA) jsou vysoce efektivní a díky tomu jsou hojně používány jako léky první volby [19]. Nehledě na hypotenzní efekt těchto léků se po jejich dlouhodobé aplikaci snižuje CCT [7,11,15,17,18,23,24].

Jednou z možností vzniku tohoto jevu je degradace kolagenu aktivací prostaglandin E receptorů v rohovkovém stromatu [16].

Všeobecně se uvádí, že CCT je u NTG ve srovnání s HTG nižší. Proto bylo i cílem naší práce zjistit a porovnat CCT u obou sledovaných skupin, a to i při zohlednění zavedené medikace analogy prostaglandinů.

Soubor a metodika

V průběhu dvou měsíců jsme v rámci této studie vyšetřili celkem 200 očí u 100 pacientů s glaukomem, kteří přišli na kontrolní vyšetření v rámci dispenzární péče. Hodnocený soubor tvořilo 100 očí u 50ti pacientů (29 žen a 21 mužů) s HTG a 100 očí u 50ti pacientů (25 žen a 25 mužů) s NTG. Průměrný věk byl u HTG 67 let a u NTG 62,6 let. Vylučujícím kritériem pro zařazení do této studie bylo onemocnění rohovky, stavy po rohovkových laserových výkonech, kombinovaná antiglaukomatozní léčba, stavy po antiglaukomatozních operacích a vysoká ametropie. Do skupiny hypertenzních glaukomů byly zařazeny oči jen s primárním chronickým prostým glaukomem s otevřeným úhlem, u kterých byla diagnóza stanovena komplexním očním vyšetřením a byly u nich potvrzeny jak strukturální změny (ganglion cell complex a vrtsva nervových vláken) tak funkční změny (perimetr) a výše nitroočního tlaku před nasazením léčby přesáhla hodnot 25 mmHg. Podobně i u NTG byla diagnóza potvrzena jak strukturálními, tak funkčními změnami a byla doplněna o vyšetření PERG a PVEP [12]. Nitrooční tlak u NTG byl před eventuální nasazenou léčbou nižší 15 mmHg. Medikamentózní terapii lokálně podávanými antiglaukomatiky, pokud byla indikována, užívali naši nemocní alespoň posledních pět let.

U všech očí byla CCT změřena pomocí ultrazvukového pachymetru Tomey Handy Pachymeter SP100 stejným lékařem.

Výsledky CCT zjištěné u pacientů s HTG a NTG jsme zařadili do dvou skupin. První skupina měla CCT bez korekce a druhá s korekcí (CCT korekce) zohledňující ztenčení rohovky po aplikaci prostaglandinů. Korekci hodnot CCT po aplikacích prostaglandinů jsme upravili podle výsledků prací You a Cho [23], Lee a Cho [11] a Maruyama a spol. [15]. You a Cho zjistili po dvouleté aplikaci latanoprostu u nemocných s NTG snížení CCT z 544,6 ± 38,4 na 540,3 ± 37,8 um (99,2 %) a Lee a Cho po pětileté aplikaci u NTG z 542,3 ± 36,2 na 533,7 ± 32,9 um (98,4 %). Podobně i u HTG Maruyama a spol. zjistili pokles CCT po čtyřleté a delší aplikaci z 537 ± 34 na 526 ± 32 um (98 %). Na základě těchto výsledků jsme námi naměřené hodnoty u pacientů, kterým byla aplikována jiná antiglaukomatika než prostaglandiny nebo neužívali žádnou lokální medikaci, přepočetli hodnoty na 99 % naměřených (průměrná hodnota uvedených prací je 98,5 %).

Ke statistickému zpracování jsme použili dvouvýběrový t test (Two sample t-test) na pěti procentní hladině významnosti.

Výsledky

Věkové zastoupení u jednotlivých pohlaví a jejího počtu ukazuje tabulka 1. Průměrné hodnoty CCT tabulka 2.

Pro srovnání naměřených hodnot CCT a CCT korekce u pacientů s HTG a NTG jsme použili dvouvýběrový t test (Two sample t-test) a grafické znázornění pomocí Box plotů (Graf 1 a 2).

Statistické vyhodnocení ukázalo, že v případě CCT i korigované CCT jsou hodnoty nižší u skupiny pacientů s NTG než u pacientů s HTG. V případě naměřených hodnot CCT u NTG 554,9 ± 35,7 oproti HTG 561,4 ± 32,7 nebyl při jejich porovnání rozdíl statisticky významný (p = 0,181). Ani po přepočtu hodnot CCT korekce nebyl při jejich porovnání u NTG (550,8 ± 35) oproti HTG (559,6 ± 33,1) rozdíl statisticky významný (p = 0,069).

Tento rozdíl mohl být způsoben nerovnoměrným zastoupením nemocných léčených PGA v obou skupinách.

Nezjistili jsme ani vliv věku na CCT (r = -0,1446, p = 0,3165).

Diskuse

První, kdo upozornil na vliv CCT na hodnoty nitroočního tlaku, byli Morad a spol. [16]. Zjistili, že u NTG je signifikantně nižší CCT než u HTG. Ke stejným závěrům dospěli Hornová a Sedlák [8], kteří v závěru své studie uvádějí, že u NTG jsou signifikantně nižší hodnoty CCT ve srovnání s HTG.

Pro reklasifikaci NTG nebo nitrooční hypertenze do skupiny HTG se na přelomu tisíciletí snažili Copt a spol. [2]. Zjistili, že CCT u NTG má statisticky významně snížené hodnoty. K podobným závěrům dospěl i Shetgart a Mulimani [16]. Efekt snížení CCT u HTG a oční hypertenze zaznamenaly v průběhu 12 měsíců po nasazení prostaglandinů i Liehneová a Karlovská [14]. Nás zaujala práce Kim a Cho [9], kteří zjistili aplikací prostaglandinů u NTG snížení CCT. K podobným závěrům došli i You a Cho [23], Lee a Cho [11] a Wu a spol. [21]. Naopak práce jiných autorů toto zjištění nepotvrdily [3,10,19,20].

Na Wu a spol. [21] zjistili, že dlouhodobá lokální léčba PGA může mít přímý vliv na biomechanické vlastnosti rohovky spolu s nepřímým vlivem na pokles nitroočního tlaku a snížení CCT. Autoři neprokázali statisticky signifikantní rozdíly měřených biomechanických parametrů rohovky u sledovaných 3 skupin pacientů: kontrolní, nově diagnostikovaní jedinci s primárním glaukomem otevřeného úhlu a nemocní dlouhodobě léčení PGA, přičemž tato poslední skupina byla ještě rozdělena dle typu používaných PGA (bimatoprost, latanoprost a travoprost). Malý statisticky nevýznamný pokles hodnot CCT byl zjištěn pouze u skupiny léčených PGA minimálně po dobu dvou let. Jednou z možných teorií působení PGA je jejich vliv na zvýšenou hustotu keratocytů ve stromatu rohovky snad vlivem aktivace metaloproteináz a omezením jejich tkáňových inhibitorů [1].

Zajímavé je i zjištění Yoo a spolupracovníků [22], že po vysazení latanoprostu u NTG došlo v průběhu dvou let ke zvýšení hodnoty CCT z 531,4 na 544 µm.

Inspirací pro naše sledování byly práce You a Cho [23], Lee a Cho [11], kteří zjistili dlouhodobý pokles CCT po aplikaci prostaglandinů u NTG a Maruyama a spol. [15] u HTG. Uvědomujeme si, že tato práce má i své limity. K přepočtu jsme použili výsledků výše uvedených prací, protože jsme neměli možnost před a po dlouhodobé aplikací prostaglandinů sledovat hodnoty CCT.

Krátkodobý vliv betablokátorů na CCT studovali Grüb a spol. Po čtyřdenní aplikaci timolol meleatu zjistili zvýšené hodnoty CCT. Toto zvýšení nebylo statisticky významné (p = 0,0659) [4]. V literatuře jsme nenašli práci o dlouhodobé aplikaci betablokátrorů a jejich vliv na CCT. Proto jsme naše hodnoty CCT u těchto očí korigovali. Grüb a spol. zjišťovali i krátkodobý vliv (aplikovali ho 96 hodin) topické aplikace brimonidinu na CCT u zdravých jedinců. Zjistili přechodné reverzibilní zvýšení CCT [5]. Podobné závěry zjistili i po 28 denní aplikaci 0,5% timololu [6].

Naše výsledky statistického vyhodnocení naměřených CCT ukázaly, že v případě CCT i CCT korekce jsou hodnoty nižší u skupiny pacientů s NTG než u pacientů s HTG. Při srovnání hodnot CCT u NTG a HTG nebyl rozdíl statisticky významný. V případě posouzení hodnot CCT korekce u obou typů glaukomu byl rozdíl větší, ale statisticky významný nebyl. Toto může být i vysvětlení lišících se výsledků měření CCT u různých autorů. V našem souboru byl tento rozdíl způsoben nerovnoměrným zastoupením nemocných léčených PGA v obou skupinách.

Závěr

CCT byla u NTG nižší než u HTG, ale tento rozdíl nebyl statisticky významný. Při porovnání aplikací prostaglandinů korigované CCT (CCT korekce) u obou typů glaukomů se tento rozdíl zvýšil, ale nebyl statisticky významný a mohl být způsoben nerovnoměrným zastoupením nemocných léčených PGA v obou skupinách. Je vhodné při zavedení léčby prostaglandiny s tímto efektem snížení CCT počítat.

Do redakce doručeno dne: 5. 7. 2018

Do tisku přijato dne: 24. 10. 2018

doc. MUDr. Ján Lešták, CSc, MSc, MBA, LLA, DBA, FEBO, FAOG

Oční klinika JL Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT

V Hůrkách 1296/10, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice

lestak@seznam.cz