Monitorování mozkové oxygenace

Souhrn

Práce pojednává o měření parci álního tlaku kyslíku v mozkové tkáni (p_btO₂) –  mozková oxygenace –  jako so učásti multimodálního monitorování CNS doplňujícího běžně po užívané metody měření nitrolebního tlaku a sledování jugulární oxymetri e. Monitorování mozkové oxygenace přináší další údaje o stavu CNS. V článku je vysvětlována patofyzi ologi e poranění mozku, mechanizmy vzniku sekundárního poškození zahrnující i poruchy oxygenace, uvedeny jso u obecné principy prevence a léčby sekundárního poškození a jso u zdůrazňovány rozdíly mezi monitorováním globální a lokální oxygenace mozku. V klinické části je popisován způsob zavedení čidla, volba jeho umístění a konkrétní možnosti ovlivnění mozkové oxygenace. Je objasňován též technický princip čidla, jeho typy a vývoj. Je uvedeno, jak byly stanoveny normální hodnoty p_btO₂, hodnoty ischemického prahu a jak interpretovat naměřené hodnoty. Monitorování mozkové oxygenace může být přínosem pro léčbu sekundárního poškození u tra umat, netra umatických subarachno idálních krvácení a v chirurgii cévních mozkových ane uryzmat.

Klíčová slova:
oxygenace mozkové tkáně – multimodální monitorování – kraniocerebrální poranění – sekundární poškození mozku

Úvod

Tra umatické poranění mozku je nejčastější příčino u úmrtí dětí a mladých mužů do 35 let a nejčastější příčino u trvalých následků vedo ucích k invaliditě po tra umatu. V České republice je každoročně hospitalizováno asi 36 000 osob s tra umatickým poraněním mozku, z nichž více než 5 % má závažné trvalé následky [1]. Jeho léčba je po uze omezeně účinná a při nutnosti intenzivní péče a dlo uhodobé rehabilitace drahá, přičemž její výsledky jso u mnohdy zklamáním. Tra umatické poranění mozku je tudíž spojeno s nesmírným utrpením paci entů, jejich rodin i celé společnosti.

Tra umatické poranění mozku je výsledkem primárního bi omechanického poškození v okamžiku úrazu a následného sekundárního poranění vyvolaného aktivací nejrůznějších patofyzi ologických dějů, které primární poranění umocňují [2]. Hlavním úkolem léčby tra umatického poranění mozku je minimalizovat sekundární poranění. Proto je nutné včas rozpoznat události, které sekundární poranění spo uštějí.

K tomu slo uží klinické sledování a přístrojové monitorování celkového stavu paci enta, jakož i stavu a funkce jeho centrálního nervového systému (CNS). Technický pokrok spolu s lepším chápáním patofyzi ologických dějů probíhajících u tra umatického poranění mozku vedl k tzv. multimodálnímu minitorování, tj. so učasnému po užití více různých monitorovacích technik s cílem poso udit struktury, perfuzi, oxygenaci a metabolizmus CNS. Patří k němu především již delší dobu na mnoha pracovištích (75 %) [3] běžně po užívané měření nitrolebního tlaku spolu s hodnocením mozkového perfuzního tlaku a monitorování saturace hemoglobinu kyslíkem v žilní krvi v jugulárním bulbu. V poslední době se mimoto objevily ještě další metody dostupné přímo u lůžka, jako jso u transkrani ální dopplerovské nebo laserové vyšetřování průtoku krve, mozková mikrodi alýza, vyšetřování evokovaných potenci álů, kontinu ální elektroencefalografické monitorování nebo blízko- infračervená spektroskopi e (NIRS, Ne ar-Infrared Spectroscopy) či měření parci álního tlaku kyslíku v mozkové tkáni (p_btO₂).

Účelem tohoto přehledného článku je poskytno ut nové informace o monitorování mozkové oxygenace měřením p_btO₂, protože tato metoda v so učasné době vstupuje do každodenní klinické praxe poté, co se ukázalo, že ani dostatečný mozkový perfuzní tlak nezaručuje příznivý výsledek.

Patofyzi ologi e poranění mozku a role monitorování

Výsledek tra umatického poranění mozku je určen velikostí primárního bi omechanického poškození vzniklého v okamžiku úrazu a účinkem sekundárního poškození rozvíjejícího se v dalším průběhu. Primární poškození mozku je trvalé a na rozdíl od sekundárního poškození ho nelze léčbo u –  alespoň doposud –  nijak ovlivnit. Sekundární poškození mozku je velmi časté a lze ho prokázat až u 91 % paci entů v intenzivní péči [4].

Primární poranění mozku je důsledkem mechanických sil působících v okamžiku úrazu. Projevuje se různě velkým difuzním i ložiskovým poškozením mozku. Difuzní poškození narušuje vlastnosti membrán nervových a gli ových buněk i endotelu mozkových cév, čímž se mění elektrofyzi ologické vlastnosti vzrušivých buněk, ale i složení vnitřního prostředí mozku. V krajním případě v membránách vznikají póry umožňující vylití hydrolytických enzymů. Výsledkem ložiskového poškození jso u různě velké oblasti zhmoždění a krvácení.

Sekundární poškození mozku jso u způsobena mnoha různými ději vedo ucími ke zhoršení primárního poškození. Nesporné je mimo jiné přetížení ne uronů sodíkem a vápníkem, poškození účinkem volných kyslíkových radikálů (např. při ischemii a reperfuzi), excitačních aminokyselin (glutamát, N- metyl-D- aspartát) nebo nerovnováho u v působení ne urotransmiterů vůbec, zánětem, prote ázami (kaspázy, kalpainy), lipázami či nukle ázami, ale podílet se moho u i další mechanizmy. V so učasné době není vůbec jasné, jak a které z těchto dějů a v jakém odstupu od úrazu se uplatňují u jednotlivých paci entů [2].

Za hlavní příčinu sekundárního poškození mozku se považuje hypoxi e (nedostatek kyslíku) a ischemi e (nedostatečný krevní průtok) [5], přesněji řečeno nepoměr mezi dodávko u a potřebo u kyslíku v nervové buňce. Tento nepoměr může být způsoben nedostatečno u dodávko u kyslíku, nebo naopak jeho zvýšeno u potřebo u. Příčino u nedostatečné dodávky kyslíku může být především pokles perfuze mozku vyvolaný nitrolební hypertenzí a/ nebo jde o důsledek hypovolemi e, selhání srdce, anémi e apod. Zvýšeno u potřebu kyslíku navozují hypertermi e, sepse, křeče, excitotoxicita. Na sekundárním poškození se moho u rovněž podílet i kolísání glykemi e (hyper‑ i hypoglykemi e), poruchy acidobazické rovnováhy a i ontů nebo osmolality [6– 9].

Citlivost mozku vůči nedostatku kyslíku a glukózy je způsobena tím, že mozkové buňky nemají žádné zásoby těchto substrátů, takže jso u odkázány na jejich nepřetržitý přísun krví. Zajištění rovnováhy mezi dodávko u a spotřebo u kyslíku je proto spolu se zajištěním a udržováním přiměřeného složení vnitřního prostředí (home ostázy) hlavním cílem všech léčebných opatření u paci enta se závažným tra umatickým poškozením mozku v intenzivní péči [10– 13].

Dodávka kyslíku do mozku se posuzuje podle obvyklých fyzi ologických parametrů –  srdeční výdej, koncentrace hemoglobinu a jeho saturace kyslíkem v arteri ální a žilní krvi. Dostatečná celotělová dodávka kyslíku však nezaručuje dostatek kyslíku pro mozek, protože perfuzi mozku může snížit např. zvýšený nitrolební tlak. Využití kyslíku v mozku může jistě změnit funkceschopnost mitochondri í. Standardní metody monitorování ne umožňují vždy detekovat ischemii mozku, a proto k nim přibývají další metody zaměřené cíleně na mozek.

O dodávce kyslíku do mozku čili o stavu mozkové oxygenace informují u lůžka jugulární oxymetri e, blízko- infračervená spektrometri e (NIRS) a měření parci álního tlaku kyslíku v mozkové tkáni (p_btO₂), kdežto ve výzkumu se po užívají sofistikované metody jako pozitronová emisní tomografi e (PET) či funkční magnetická rezonance závislá na obsahu kyslíku v krvi (Blo od- Oxygen- Level- Dependent functi onal Magnetic Resonance Imaging [BOLD- fMRI]).

Nejrozšířenější metodo u využívano u u tra umatického poranění mozku je jugulární oxymetri e, při níž se v jugulárním bulbu kontinu álně měří saturace hemoglobinu kyslíkem (S_jvO₂) v žilní krvi odtékající z mozku. Její hodnota ukazuje velikost extrakce kyslíku v dutině lební, normální rozmezí je 55– 71 %. Tato metoda však vzhledem k anatomii cévního zásobení mozku ne umožňuje odlišit ani stranové rozdíly v oxygenaci mezi oběma hemisférami, a proto se považuje za metodu monitorování globální oxygenace mozku. Využívá se především k titraci terape utické hyperventilace.

Měření parci álního tlaku kyslíku v moz­kové tkáni na rozdíl od jugulární oxymetri e poskytuje informace o stavu mozkové tkáně v místě léze nebo v jejím okolí či ve zdravé tkáni podle toho, kam je čidlo zavedeno, takže jde o metodu monitorování lokální oxygenace.

Princip

Parci ální tlak kyslíku v mozkové tkáni se nejčastěji měří dvěma hlavními metodami: polarograficky a spektrofotometricky. Jediný v so učasné době běžně dostupný systém Licox^® (Integra Ne urosci ences, Plainsboro, NJ, USA) využívá Clarkovu polarograficko u elektrodu skládající se z Ag/ AgCl anody a zlaté nebo platinové katody umístěných v roztoku chloridu draselného. Kyslík difunduje přes propustno u membránu ke katodě, na níž se redukuje na vodu. Měří se velikost pro udu protékajícího mezi anodo u a katodo u, která je při vhodně zvoleném konstantním napětí line árně přímo úměrná koncentraci kyslíku. Systém je doplněn termočlánkem k měření teploty mozku, která je důležitá při kalibraci systému i pro vlastní monitorování. U systému Licox je třeba počítat s dobo u nutno u pro ustálení čidla, která činí tři hod.

Na principu spektrofotometri e byl založen dříve užívaný systém Ne urotrend (Codman & Shurtleff, Inc., Raynham, MA,USA) se čtyřmi senzory měřícími so učasně parci ální tlaky kyslíku a oxidu uhličitého v mozkové tkáni, pH a teplotu. Byl odvozen od systému Paratrend určeného k intraarteri álnímu kontinu álnímu monitorování krevních plynů v intenzivní péči. Paratrend i Ne urotrend byly po užity v řadě studi í mozkové oxygenace. Spektrofotometrický princip využívá rovněž nejnovější senzor Ne urovent PTO (Ra umedic AG, Münchberg, Německo) umožňující také měřit so učasně p_btO₂, nitrolební tlak i teplotu.

Měřením jso u získávány hodnoty parci álního tlaku kyslíku v mozkové tkáni. Doposud není zcela jasné, které faktory tuto hodnotu určují. Základním předpokladem je, že nízké hodnoty p_btO₂ jso u ukazatelem ischemi e, kdežto vysoké hodnoty potvrzují dostatečno u dodávku kyslíku do mozku. Hodnotu p_btO₂ totiž ovlivňují faktory jako mozkový krevní průtok, dodávka kyslíku, obsah kyslíku v tepenné a žilní krvi či intenzita mozkového metabolizmu, teplota a další. Rosenthal et al nedávno prokázali, že nejtěsnější vztah je mezi p_btO₂ a so učinem průtoku krve mozkem a arteri ovenózním rozdílem parci álních tlaků kyslíku [14]. Tento parametr (CBF × AVTO₂) odráží množství kyslíku difundujícího z plazmy přes určitý objem mozkové tkáně za jednotku času (objem mozku, který je čidlo schopno postihno ut), nikoliv množství kyslíku uvolněného z hemoglobinu. Nízké hodnoty p_btO₂ jso u tedy s největší pravděpodobností způsobeny buď nízko u perfuzí mozku a/ nebo nízkým parci álním tlakem kyslíku v arterii, což ukazuje na důležitost nastavení ventilace.

Klinická aplikace

A. Zavedení

So učasné monitorování hodnot ICP a p_btO₂ nečiní problém, protože oba dostupné systémy jso u konstruovány tak, že všechna čidla obsáhne jeden fixační šro ub, který je zaveden jedním trepanačním otvorem. Čidlo se zavádí obvyklým ne urochirurgickým postupem analogicky jako čidlo na měření nitrolebního tlaku.

K zavedení slo uží jednorázové sety obsahující ruční vrtačku, vrtáček s průměrem 5 mm a fixační šro ub. Po určení konkrétní intraparenchymální lokalizace čidla podle CT nálezu se provádí malý kožní řez (10 mm) a trepanační návrt. Do kalvy se poté našro ubuje samořezný fixační šro ub, jímž se zavádějí příslušná čidla. Celý systém se na závěr zafixuje.

Čidlo se obvykle zavádí do bílé hmoty mozkové. Korektní zavedení a funkčnost čidla je vhodné ověřit jednoduchým testem –  zvýšením nabídky kyslíku ve vdechované směsi plynů. Správně pracující čidlo by mělo ukázat zvýšení hodnot p_btO₂.

Je nutná pečlivá volba umístění monitorovacího čidla. V podstatě se nabízejí tři možnosti ve vztahu k patologickému ložisku: přímo do patologického ložiska, do těsného okolí ložiska (do tzv. penumbry) nebo do zdravé tkáně.

Při zavedení do patologického ložiska (kontuze, ischemi e, hemoragi e) získáváme hodnoty kyslíku z poškozené či zničené tkáně, ty jso u nízké a terape uticky je nelze ovlivnit. Při terape utické snaze tyto hodnoty zvýšit je možné se dostat do oblasti přehnané dodávky kyslíku do okolní zdravé tkáně, což není zcela bez nebezpečí vedlejších negativních účinků. Toto ložisko má malo u šanci se vrátit do výchozího stavu před tra umatem. Z těchto důvodů se toto umístění jeví jako nejméně přínosné.

Ide ální lokalizací je tzv. penumbra, což je okolní poškozená oblast s dosud vitální mozkovo u tkání. Zde je největší riziko sekundárních ischemických změn. Problém je ale obtížná lokalizace této zóny. Toto umožňují nové metody pro zobrazování mozkové perfuze, jako je perfuzní CT (pCT) a zobrazení cévního zásobení pomocí CT angi ografi e (CTA) [15].

Třetí možností je monitorování ve zdravé nepoškozené tkáni. Při jednostranném poškození se čidlo zavede do nepoškozené netra umatizované hemisféry.

Hodnoty p_btO₂ naměřené v nepoškozené tkáni také nemusí korelovat s obvyklými terape utickými postupy. Nízké hodnoty p_btO₂ moho u být naměřeny při normálním ICP, zvýšení p_btO₂ se ne objeví při poklesu ICP po podání manitolu, a i při zvýšeném ICP moho u být normální hodnoty p_btO₂ [16,17]. Ki ening et al ve své práci uvádějí korelaci mezi perfuzním tlakem (CPP) a hodnoto u tkáňového kyslíku. Při CPP pod 60 mmHg dochází k poklesu p_btO₂ a při hodnotách nad 60 mmHg vykazují náležito u oxygenaci. Při zvýšeném ICP ale bývají hodnoty p_btO₂ alterovány [18]. Čidlo měří hodnoty v poměrně malém okrsku mozkové tkáně, a proto nelze najisto říci, že tyto hodnoty reprezentují celo u ostatní nepoškozeno u mozkovo u tkáň. Může ale časně detekovat potenci ální inzult proti zdravé tkáni.

B. Faktory ovlivňující p_btO₂a možnosti terapi e

Je celá řada faktorů, která ovlivňuje hodnoty p_btO₂. Přitom tyto faktory vedo u jednak k různým hodnotám mezi jednotlivými paci enty a jednak k rozdílným hodnotám získaným u jednoho paci enta.

Hypoxi e

Arteri ální hypoxi e je nejběžnější příčino u poklesu p_btO₂ a vyžaduje okamžitá opatření v terapii [16].

Mozkový perfuzní tlak (CPP)

Pokles středního arteri álního tlaku (MAP) a následně mozkového perfuzního tlaku (CPP) vede k poklesu p_btO₂. Přitom nebyla pozorována jasná korelace mezi hodnoto u CPP, ICP na jedné straně a hodnoto u p_btO₂ na druhé straně u většiny paci entů s mozkovým tra umatem [19,20]. Pozorování této závislosti během operací mozkových ane uryzmat ukazuje ale jasno u korelaci při poklesu MAP pod 60– 70 mmHg. Jako vysvětlení se předpokládá intaktní mozková a utoregulace při MAP nad tyto hodnoty [21].

Hypokapni e

Hyperventilace s poklesem pCO₂ vede u většiny paci entů s mozkovým tra umatem, u kterých byla prováděna pozitronová emisní tomografi e (PET), k poklesu p_btO₂. Přitom ale nemusí dojít k detekci poklesu SjvO₂, zřejmě z důvodu technických možností systému [22]. To podporuje dřívější studi e o nepříznivých účincích hyperventilace na mozkovo u oxygenaci [23].

Průtok krve mozkem (CBF)

Dobrá korelace mezi regi onálním CBF a p_btO₂ byla nalezena u mozkových tra umat při po užití xenonového CT skenu. Toto bylo počítáno na oblast 20– 30 mm², přitom hodnoty CBF pod ischemickým prahem 18 ml/ 100 g/ min byly spojeny s hodnoto u p_btO₂ pod 26 mmHg [24]. Nízká korelace ale byla nalezena mezi p_btO₂a regi onálním CBF při po užití pozitronové emisní tomografi e [22].

Metabolická aktivita mozku (CMR)

Existuje celá řada látek, které ovlivňují, resp. snižují EEG aktivitu mozku a následně spotřebu kyslíku, jako etomidat či desfluran. Etomidat například snižuje hodnotu p_btO₂, desfluran zvyšuje hodnotu p_btO₂. Intrepretace tohoto efektu je obtížná pro přítomnost různých mechanizmů účinku.

Hyperoxi e

Zvýšením inspirační frakce kyslíku (FiO₂) lze zvýšit p_btO₂. Není ale jasné, zda zvýšená nabídka kyslíku může působit ne uroprotektivně. Van Santbrink et al [19] ve své práci uvádějí, že paci enti s příznivým výsledkem léčby měli první posttra umatický den nižší re aktivitu na zvýšení dodávky kyslíku než paci enti s nepříznivým výsledkem léčby. Toto zjištění je vysvětlováno porucho u a utoregulace v počáteční době po těžkém tra umatu. Následné metabolické efekty byly zko umány v práci Menzela et al [24] s využitím mozkové mikrodi alýzy. Nalezena byla dobrá korelace mezi zvýšením p_btO₂ a sníženo u produkcí laktátu. Hyperoxi e by tedy snižovala úroveň anaerobního metabolizmu.

Hlo ubka zavedeného čidla

Hladina p_btO₂ se mění s hlo ubko u zavedení čidla [25]. Není ale zcela jasné, zda to je závislé na umístění čidla v bílé či šedé hmotě. Pravděpodobná je so uvislost se vzdáleností mezi čidlem a mozkovo u kapiláro u. Pro porovnání dat mezi paci enty by bylo vhodné po užít standardní hlo ubku zavedení a čidlo s co nejdelší membráno u citlivo u na kyslík.

So uhrnně lze říci, že existuje řada faktorů, které ovlivňují jednotlivá měření p_tbO₂ a činí tak interpretaci samotných hodnot p_btO₂ obtížno u. Je třeba počítat i s možností rozdílu naměřených hodnot v závislosti na typu monitoru [26,27]. Jako so učást multimodálního monitorování ale přináší další užitečno u informaci pro terapii. V tab. 1 je krátký přehled nejčastějších příčin změn hodnot p_btO₂ ori entovaný na klinicko u praxi [28].

Interpretace naměřených hodnot

Stanovení normálních hodnot p_btO₂ je určitý problém, neboť nejso u k dispozici data fyzi ologických hodnot zdravého lidského mozku. Normální a patologické hodnoty byly stanoveny v pracích řady a utorů. Tyto práce vycházely jednak ze závislosti mezi p_btO₂ v akutním stadi u onemocnění a následným klinickým stavem, hodnoceným podle Glasgow Outcome Scale (GOS), a jednak z experimentu na zvířeti. Přehledně jso u zobrazeny v tab. 2 [19,23,29– 34].

Stanovení hodnot ischemického prahu mozkových buněk vyplynulo rovněž z mnoha prací. Ty lze rozdělit na tři základní oblasti. Za prvé je to experiment s uzavřením a. cerebri medi a na zvířeti (kočce) [30,35]. Za druhé sledování regi onálního průtoku krve mozkem (RCBF) u paci entů s mozkovým poraněním [36]. Třetí možnost je ori entovaná na zotavení paci entů sledováním Glasgow Outcome Scale (GOS) za šest měsíců [23,37]. Další práce vyhodnocovaly regresní analýzo u vztah mezi ischemickým prahem s hodnoto u 18 ml/ 100 g/ min a p_btO₂, přičemž jeho hodnota byla 22 torr [38– 41]. Na základě těchto prací vychází ischemický práh pro mozkovo u tkáň v hodnotách mezi 19– 23 mmHg. Po užitým monitorovacím systémem byl Paratrend 7 (technické detaily viz předcházející text).

Při otázce stanovení ischemického prahu pro mozek se ve své práci Doppenberg et al [37] zmiňují o dalším faktu. Dva dostupné systémy monitorování p_btO₂ vykazovaly lehce rozdílné hodnoty. Doppenbergem užívaný systém Paratrend vykazoval hodnoty prahu vyšší přibližně o hodnotu 7– 10 mmHg než publikované práce s po užitým systémem Licox. Nabízí se několik vysvětlení. Tyto práce měly jiné tzv. end po ints terapi e či umístění čidel bylo rozdílné (bílá, šedá hmota mozková). Oba systémy přitom užívají polarograficko u Clarkovu elektrodu. Tato otázka není zatím zcela uzavřena [18,19,37,42,43]. Valadka et al ve své práci uvádějí hodnotu ischemického prahu 5– 10 mmHg. Po užit byl přitom systém Licox [44].

Analogicky jako změny ICP, tak i hodnoty tkáňového kyslíku vykazují v průběhu monitorování určité výkyvy. Pro další osud nemocného nejso u významné jenom trvale zvýšené hodnoty, ale také epizody se sníženo u hodnoto u p_btO₂. Van den Brink et al ve své práci uvádějí, že epizody v průběhu prvních 24 hod po úrazu trvající 30 min s hodnoto u p_btO₂ pod 5 mmHg vykazují potenci ální nebezpečí 50% úmrtnosti. Epizody trvající 1 hod a 45 min. s hodnoto u pod 10 mmHg vykazují úmrtnost rovněž 50%. Epizody trvající 4 hod s hodnoto u pod 15 mmHg mají také úmrtnost 50% [44,45]. Bardt et al uvádějí, že epizody s hodnoto u p_btO₂ pod 10 mmHg po dobu méně než 30 min mají lepší výsledek než paci enti s epizodami trvajícími nad 30 min. Tito paci enti buď zemřeli, nebo přežili s těžkým postižením [46]. Poslední publikovaná data NICEM konsensu 2008 (Ne uro‑Intensive Care and Emergency Medicine Secti on of the Europe an Soci ety of Intensive Care Medicine) týkající se hypoxemického prahu udávají hodnotu 10– 20 mmHg [47,48]. Brain Tra uma Fo undati on guidelines 2007 uvádí jako hraniční hodnotu 15 mmHg [49].

Závěr

Nedostatečné zásobování mozkové tkáně kyslíkem (hypoxi e a/ nebo ischemi e) je hlavní příčino u vedo ucí k rozvoji sekundárního poškození mozku. Dostatečný perfuzní tlak ani dodávka kyslíku nemusejí vždy zaručit dobrý výsledek léčby. Monitorování p_btO₂ v rámci multimodálního monitorování se proto stává so učástí klinické praxe, protože údaje takto získané moho u pomoci při určování příčiny nedostatku kyslíku v mozku, a slo uží tudíž jako další užitečná informace umožňující průběžně přizpůsobovat léčbu měnícímu se stavu paci enta u mozkových poranění nebo subarachno idálních krvácení.

I v České republice postupně přibývají pracoviště, která tuto metodu po užívají. Klinických dat však zatím bylo publikováno málo, Pachl et al tuto metodu po užili ve studii léčby paci entů se subarachno idálním krvácením [50], zatímco Gál [51] a Hejčl [52] uveřejnili kazuistiky. Většímu rozšíření této patofyzi ologicky zajímavé metody dosud brání nezanedbatelná cena čidla.

MUDr. Martin Filaun, CSc.

Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a IPVZ

FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha

e-mail: martin.filaun@lfmotol.cuni.cz

Přijato k recenzi: 28. 4. 2008

Přijato do tisku: 23. 9. 2008