Kritéria českých a slovenských žen při výběru kombinované hormonální antikoncepce

Souhrn

Cíl studie:
Cílem projektu bylo zhodnotit kritéria, která ženy zohledňují při výběru aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce.

Typ studie:
Neintervenční, multicentrická, prospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Metodika:
V souboru 1944 žen ze 183 center byla dotazníkovou metodou hodnocena kritéria, podle kterých si volily aplikační cestu hormonální antikoncepce. Pacientky byly dotázány na názor na jednotlivé aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce. Poté byly jednotně poučeny o srovnatelné účinnost a bezpečnosti všech aplikačních metod. Jejich výsledná volba byla porovnávána s vyjádřenými názory. Hodnocen byl rovněž vliv socio-demografických ukazatelů.

Výsledky:
Nejvýznamnějším faktorem pro volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce je hodnocení aplikační cesty jako snadné, to je podkladem pro volbu COC v 65 % a u náplasti a kroužku ve více než 90 %. Pravděpodobnost volby vaginálního kroužku a náplasti roste s věkem pacientky.

Závěr:
Významně se na volbě aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce projevuje přesvědčení o snadnosti její aplikace, účinnosti a schopnosti kontroly menstruačního cyklu. Nejvýznamnější obavy jsou u pilulky spojeny s vedlejšími účinky, u náplasti a kroužku s tím, že metodu užívá málo žen.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce, aplikační cesty, pilulka, vaginální kroužek, náplast, projekt CHOICE, kritéria výběru.

ÚVOD

Projekt CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) byl organizovan s vědeckou podporou Evropské společnosti pro kontracepci (ESC) ve 12 evropských zemích s rozdílnými kontracepčními zvyklostmi. Jeho primárními cíli bylo zjistit vliv řádného poučení na volbu aplikační metody kombinované hormonální antikoncepce, zhodnotit rozdíl mezi zamýšlenou a zvolenou metodou a ozřejmit vlivy socio-demografických ukazatelů na výběr metod.

Výsledky byly statisticky zpracovány [6]. Centrálně jsou zjištěné údaje porovnávány mezi jednotlivými zeměmi. Lokální „Steering Committee“ hodnotí a zveřejňují výsledky v jednotlivých zemích. Hodnocení vlivu konzultace na výsledný výběr aplikační metody – pilulka, náplast, kroužek – v souboru České a Slovenské republiky bylo publikováno [2].

Hodnocení kritérií a socio-demografických ukazatelů pro výběr aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce je obsahem tohoto článku.

SOUBOR ŽEN A METODIKA

Do studie byly zařazeny ženy ve věku 15–40 let, které se přišly poradit o možnosti užívat některou metodu kombinované hormonální antikoncepce (CC). Vyloučeny byly ženy, které přišly pro nespokojenost s některou z metod vedoucí k naprostému odmítání CC, a ženy, u kterých byla CC kontraindikována.

V České a Slovenské republice bylo ve 183 centrech pokrývajících všechny oblasti obou zemí zařazeno 1978 žen z 12 291, které navštívily vybrané gynekologické ambulance v souvislosti s problematikou antikoncepce. Pacientky byly dotázány na názor na jednotlivé aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce. Poté byly jednotně poučeny o srovnatelné účinnost a bezpečnosti všech aplikačních metod. Byl hodnocen vztah názorů na aplikační formu antikoncepce k definitivní volbě. Dále byl hodnocen vliv některých socio-demografických ukazatelů na výběr aplikační cesty CC.

Jednotný dotazník kompletně vyplnilo 1944 žen.

Potřebná velikost studie byla stavěna z předpokladu, že konzultace povede ke změně volby aplikační metody alespoň u 3 % žen. K dosažení statisticky významných výsledků bylo nutno zařadit 1500 žen. Počet žen byl navýšen o 20 % pro případ chyby nebo opomenutí při vyplnění dotazníků na 1850 žen. V hodnocení byl užit McNemarův text úměrnosti na statistické úrovni 1,25 % pro volbu metody antikoncepce a na 5% hladině významnosti pro sledované parametry. Podle charakteru proměnných byl užit mnohorozměrný regresní model, krokový regresní model a pro otázky s proměnnou ano/ne binominální regresní model.

Charakteristika souboru

Průměrný věk žen byl 26,6 roku (tab. 1). V souboru bylo 12,4 % žen se základním vzděláním, 67,1 % středoškolaček a 20,4 % vysokoškolsky vzdělaných žen. Dosud bezdětných bylo v tomto věku 49,1 %, anamnézu umělého ukončení těhotenství udávalo 15,4 % a stálého partnera mělo 83,5 % žen. Nezaměstnaných bylo 31,5 %.

Poslední antikoncepční metodou pacientek byly v 21 % kondom, ve 42 % COC, v 2,5 % kroužek , v 3,1 % náplast a v 15,9 % neužívaly žádnou kontracepci.

VÝSLEDKY

Na počátku byly pacientky dotázány na svůj názor na jednotlivé aplikační metody kombinované hormonální antikoncepce – pilulku, náplast a vaginální kroužek. Pilulky s každodenním užíváním jako nejznámější forma CC byly hodnoceny jako nejúčinnější v ochraně proti otěhotnění a regulaci menstruačního cyklu (graf 1). Poté byly ženy seznámeny s tím, že všechny metody mají srovnatelnou účinnost a bezpečnost a že rozdíl v aplikaci je zejména otázkou osobního pohodlí a snížení rizika chyby uživatelky při každodenní aplikaci.

Při výsledné volbě antikoncepce byly ženy dotazovány na důvody svého rozhodnutí a mohly uvést i více důvodů.

Důvody volby

Pro COC se rozhodlo 46,6 % žen – nejčastěji, v 65,7 %, pro snadnou aplikaci, v 60,1 % pro schopnost zpravidelnění menstruačního krvácení, v 54 % pro úlevu od bolestí při menses a v 47,8 % proto, že jde o dobře prozkoumanou metodu.

Pro náplast se rozhodlo 4,48 % žen – v 92 % pro možnost aplikovat ji jen jednou týdně, v 66,7 % pro pohodlnost užití, v 60,9 % pro jednoduchost, v 59,8 % pro snížené riziko zapomenutí, v 59,8 % pro možnost optické kontroly a v 57,5 % pro účinnost i při zvracení a průjmu.

Vaginální kroužek zvolilo 43,06 % souboru – v 94,5 % pro možnost aplikace jen jednou měsíčně, v 75,8 % na doporučení lékaře, v 59,9 % pro jednoduché užívání, v 58,3 % pro pohodlné užívání a v 56,6 % pro nízké a stabilní hladiny hormonů.

Kritéria volby

Výsledná volba ve vztahu k odpovědím položeným na začátku studie je hodnocena pro skupiny „souhlasí“ (plně souhlasí + souhlasí) nebo „nesouhlasí“ (zcela nesouhlasí + nesouhlasí) proti „neví“ (bez názoru + neví).

Volba pilulky

Snadnost každodenního užívání pochopitelně zvýšila šanci na volbu pilulky o 33,9 % (p < 0,0001), opačné přesvědčení snížilo volbu o 11,3 % (p = 0,011). Obavy z opomenutí snížily volitelnost o 20,5 % (p < 0,0001), zatímco jejich nepřítomnost přidala 11,1 % (p = 0,014). Vyšší pravděpodobnost volby COC o 23,8 % přinesla premisa účinné ochrany před těhotenstvím (p = 0,0005), naproti tomu nesouhlas se ve výsledné volbě neprojevil. Stejně tak dobrá kontrola menstruačního cyklu přinesla pilulce 23,7 % (p < 0,0001), ale nesouhlas s tímto účinkem neměl na volbu vliv. Obava z četných vedlejších účinků resp. ohrožení zdraví snížila volitelnost metody o 23 % (p < 0,0001) resp. 12,2 % (p < 0,0001), naopak zamítnutí takové obavy přineslo zvýšení o 10 % (p = 0,0003) resp. 17,4 % (p < 0,0001). Kanceroprotektivní účinek přinesl 5,6 % (p < 0,017), ale nesouhlas s jeho existencí se ve volbě neprojevil.

Pověst většinové CC je spojena s nárůstem volby o 16,3 % (p < 0,0001), ale nesouhlas se ve volbě neprojevil.

Volba transdermální aplikace

Týdenní náplast častěji zvolily ženy, které jsou přesvědčeny, že její užívání je snadné, a to o 5,3 % (p < 0,0001), zatímco obavy z této aplikace volbu neovlivnily. Přesvědčení o dobré kontrole cyklu bylo spojeno s nárůstem o 3,8 % (p < 0,0001), ale obavy z opaku volbu nesnížily. Obavy z opomenutí výměny náplasti nesnížily pravděpodobnost jejího výběru, ale jejich nepřítomnost přinesla 6,4 % (p < 0,0001).

Dobrá antikoncepční účinnost se projevila zvýšením volby o 4,5 % (p < 0,0001), ale pochybnosti o účinnosti volbu neovlivnily. Obavy z vedlejších účinků, či dokonce ohrožení zdraví neměly na volbu vliv, ale jejich popření zvýšilo šanci na volbu o 5,2 % (p < 0,0001) resp. 2,4 % (p = 0,021). Možný kanceroprotektivní vliv zvýšil šanci na volbu o 4,5 % (p = 0,0014), ale jeho absence se ve volbě neprojevila.

Představa o velkém množství jiných uživatelek slabě zvýšila šanci volby náplasti o 3,3 (p = 0,083), opak ji lehce znevýhodnil o 2 % (p = 0,046).

Volba vaginální aplikace

Vyšší pravděpodobnost volby kroužku mají ženy, které před konzultací souhlasily s tvrzením, že užívání vaginálního kroužku je jednoduché o 43,1 % proti těm, které nevědí (p < 0,0001). Naopak ty, které s takovým tvrzením zásadně nesouhlasí, mají o 8 % nižší pravděpodobnost, že si po konzultaci kroužek přece jen zvolí (p = 0,0018). O 35,4 % zvyšuje pravděpodobnost volby kroužku přesvědčení, že účinně chrání před otěhotněním (p < 0,0001) a o 25,4 % (p < 0,0001) souhlas se schopností zabezpečit pravidelné menstruační krvácení. Zvýšení o 32,1 % (p < 0,0001) přináší odmítnutí tvrzení, že je snadné kroužek zapomenout vyměnit a o 29,7 % resp. 22,9 % (p < 0,0001) nesouhlas s velkým množstvím vedlejších účinků resp. ohrožením zdraví. Souhlas s kanceroprotektivním účinkem je spojen se zvýšením pravděpodobnosti volby o 9,5 % (p = 0,0004), zatímco nesouhlas volbu významně neovlivnil.

Také pověst metody užívané mnoha ženami přináší zvýšení pravděpodobnosti volby o 15,9 % (p = 0,0001), naproti tomu nesouhlas s tímto tvrzením snižuje volbu o 13,9 % (p < 0,0001).

Socio-demografické prediktory volby

Starší ženy překvapivě nejsou konzervativní, volba COC se s věkem snižuje o 7,6 až 9,2 % v pětiletých obdobích. Naopak s věkem narůstá pravděpodobnost volby náplasti i kroužku o 4,4 až 5,8 %

Vyšší pravděpodobnost volby kroužku mají ženy:

• které plánují mít více dětí ve srovnání s těmi, které nemají jasný reprodukční plán,
• pracující na plný úvazek proti nezaměstnaným,
• s vysokoškolským vzděláním proti ženám se základním či středoškolským vzděláním.

Nižší pravděpodobnost volby pilulky mají ženy, které:

• plánují více dětí,
• mají vyšší vzdělání.

U náplasti se tyto faktory významně neprojevily.

Ostatní sledované faktory - anamnéza umělého ukončení těhotenství, anamnéza neplánovaných těhotenství, existence trvalého partnerského vztahu, počet dětí – se ve výsledné volbě aplikační cesty CC neprojevily.

DISKUSE

I přes nárůst uživatelek účinných antikoncepčních metod je v západní Evropě stále ještě 6,5 % žen v reprodukčním věku vystaveno riziku nechtěného otěhotnění, to hovoří pro nutnost pokračující obecné edukace a osobní konzultace lékaře s každou jednotlivou ženou [7].

Není obecně známo, jaký způsob konzultace metod antikoncepce je nejlepší. Většina autorů se shoduje na významu údajů o účinnosti, možných vedlejších účincích, pohodlnosti, frekvenci a flexibilitě aplikačního schématu.

Jedním z nejdůležitějších údajů je účinnost metody. V podání vysvětlení se ukazuje lepší videozáznam než pouhá konzultace s lékařem a tabulka kategorií účinnosti než pouhá čísla [5].

Nejblíže jsou ke srovnání našim údajům z projektu CHOICE data španělské studie TEAM-06, která měla obdobný design. V ní ženy volily pilulku v 59,5 % pro ověřenou účinnost, v 43,6 % pro snadné užívání a v 40,7 % pro pohodlnost užívání. V pohodlnosti pak pilulku předčily s 62 % náplast a s 61 % kroužek, které získaly významnou výhodu v nízkém riziku opomenutí užití s 53 % resp. 62,7 %. Rizika chyby v užívání se u pilulky bojí 69,2 % žen, proto také 63,1 % vadí nutnost každodenní aplikace. U náplastí se 58 % žen obává podráždění kůže, 45,5 % vadí viditelnost a 30,6 % nevěří účinnosti. U vaginálního kroužku se největší překážkou jeví obavy ze složité aplikace s 49,8 %, pocit cizího tělesa v těle s 36,9 % a odmítání vaginální aplikace v 30,1 % [4].

Zatímco výše uvedená studie TEAM-06 [4] stejně jako naše výsledky ukazují, že informované ženy preferují z nonperorálních aplikací kroužek před náplastmi, podíl na našem trhu je pro obě aplikační cesty obdobný a v modelu australských autorů naopak náplast získává větší preference než vaginální kroužek [3].

Překvapivě starší ženy nejsou konzervativní, ale na­opak preferují neperorální aplikační cesty CC, a to jak v naší studii, tak ve studii TEAM-06 či multicentrické studii Udrla a spol. [8].

Zaměstnanost ženy je významným faktorem pro volbu účinné antikoncepční metody, která umožňuje skloubit plánování rodiny a práci [1].

ZÁVĚR

Nejvýznamnějším faktorem pro volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce je hodnocení aplikační cesty jako snadné, to je podkladem pro volbu COC v 65 % a u náplasti a kroužku ve více než 90 %. Pravděpodobnost volby vaginálního kroužku a náplasti roste s věkem pacientky. Významně se na volbě aplikační cesty antikoncepce projevuje přesvědčení o její účinnosti a schopnosti kontroly menstruačního cyklu. Nejvýznamnější obavy jsou u pilulky spojeny s vedlejšími účinky, u náplasti a kroužku s tím, že metodu užívá málo žen.

Děkuji všem lékařům zapojeným do projektu a členům Steering Committee pro Českou a Slovenskou republiku.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN Praha
Apolinářská 18
128 53 Praha 2
e-mail: tfait@seznam.cz