XI. brněnský geriatrický den a 15. výroční kongres ČGGS 19.–20. 3. 2009

Senioři tvoří jako celek mimořádně heterogenní skupinu, kde jsou jak nemocní, tak i zdraví jedinci. Všem přitom náleží adekvátní zdravotní a sociální péče spojená s lidskou důstojností. Je úkolem nás všech být na tuto skutečnost profesionálně připraveni a pomáhat spoluvytvářet příznivé podmínky při jejím vzniku. Aktuální demografická situace předurčuje současný celosvětový trend nárůstu absolutního i relativního počtu seniorů. Ten je nejnápadnější u osob velmi starých a dysaptibilních, vyžadujících velmi náročnou profesionální péči. Péče o osoby nad 60 let přitom vyžaduje dnes již 40% všech nákladů investovaných do zdravotnictví. Starší nemocní žijící v ústavní péči přitom spotřebují třikrát více léků ve srovnání se stejným počtem jedinců celé populace a ženy dvojnásobek ve srovnání s muži. Také z těchto důvodů je nyní kladen důraz na neinstitucionální péči a možnost setrvání seniora v domácím prostředí co nejdéle. Předpokládaný objem investovaných nákladů v příštích desetiletích bude odhadem dosahovat téměř dvojnásobku současnosti. Půjde tedy o velmi závažný celospolečenský ekonomický problém.

Populace České republiky velmi rychle stárne. Zatím patříme v Evropské Unii se svými 14% seniorů k relativně „mladším“ zemím. Tato situace se v budoucnu velmi rychle změní. Během několika nastávajících desetiletí a do roku 2040 bude naopak populace České republiky jednou z nejstarších v Evropě. V současnosti žije v ČR téměř 10,38 mil. občanů, u nichž se každý rok zvyšuje průměrný věk, který činí nyní pro muže 38,8 roků a pro ženy 41,8 roků. Ve věku 65 let a více je 14,6% obyvatel ČR. Nad 60 roků je téměř 22,8%. V současnosti máme 3,3% osob nad 80 roků (1,1% nad 85 roků). Střední délka života při narození (SDŽ) je nyní v ČR u mužů 73,45 a u žen 79,67 roku. Od roku 1990 se SDŽ prodloužila u mužů o 5,8 a u žen o 4,3 roku, zatímco předtím se 20 let (1970–1990) prakticky neměnila. Také celostátní průměr tzv. indexu stáří (poměr osob ≥ 65 let/děti ≤ 14 let), jenž se neustále zvyšuje, činí v ČR 102. Tím dochází výrazně ke stárnutí staré populace.

Ve dnech 19.–20. 3. 2009 se konal v kinosále FN v Brně‑Bohunicích již XI. brněnský geriatrický den (BGD) určený pro geriatry, internisty, praktické lékaře a nelékařské zdravotnické pracovníky. Tentokrát byl současně i 15. výročním kongresem České gerontologické a geriatrické společnosti (ČGGS) (obr. 1, 2). Pracovní den měl stejně jako v předchozích letech postgraduální edukační charakter a byl akcí, která je garantována Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. Přednášejícími na něm byli vyzvaní přední odborníci nejen z České a Slovenské republiky, ale i z Velké Británie, s přednáškami dotýkajícími se společných témat geriatrických pacientů. Šlo o společnou odbornou akci ČGGS, Spolku lékařů v Brně a Slovenské gerontologické a geriatrické společnosti (SGGS). Tento kongres se současně také stal konkrétním projevem trvající dobré a neformální spolupráce mezi českými, slovenskými a britskými geriatry.

Brněnský geriatrický den si postupně vytvořil svoji „image“ v odborné veřejnosti a stal se jakousi stálicí mezi velkými každoročně konanými lékařskými konferencemi. Nejlepším dokladem zájmu o tuto akci mezi geriatry, internisty, praktickými lékaři i nelékařskými zdravotnickými pracovníky bylo celkem 588 registrovaných účastníků. Přednášky měly postgraduální a edukační charakter a jsou zaměřeny na zdůraznění ně­kte­rých specifik zejména interních a chirurgických onemocnění ve vyšším věku.

Hlavními tématy odborného programu byly: 19. 3. – 1. blok: demence a kognitivní poruchy ve stáří; 2. blok: poruchy kontinence ve stáří. Dne 20. 3. odborný program pokračoval dvěma bloky velmi podstatnými pro geriatrickou medicínu: 1. blok – stárnoucí srdce – úloha hypertenze a dyslipidemie; 2. blok – specifika farmakoterapie ve stáří. Kongres nepostrádal ani posterovou sekci, kde byly prezentovány ně­kte­ré originální práce autorů k dané problematice. Na akci odeznělo celkem 23 přednášek a zúčastnilo se jí 16 vystavujících farmaceutických firem. K předneseným sdělením probíhala živá diskuze jak v rámci jednotlivých panelů, tak i v kuloárech.

Koordinátorem akce byla Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno a osobně i prim. doc. MUDr. Pavel Weber, CSc. Akce se konala pod záštitou Spectabilis prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity; Jeho Magnificence prof. PhDr. Petra Fialy, Ph.D., rektora Masarykovy univerzity; MUDr. Romana Krause, MBA – ředitele FN Brno a MUDr. Josefa Drbala, CSc., vedoucího odboru zdravotnictví Jihomoravského kraje. Setkání se zúčastnili významní odborníci z České i Slovenské republiky, za všechny připomeňme ze zahraničních hostů alespoň prof. Antony Beyera z Univerzity v Cardiffu ve Velké Británii, prof. MUDr. Zoltána Mikeše, DrSc., předsedu SGGS z Bratislavy, doc. MUDr. S. Krčméryho, CSc. – vědeckého sekretáře SGGS a prof. MUDr. Š. Krajčíka – hlavního geriatra Slovenské republiky.

Součástí slavnostního zahájení byl i křest knihy autorského kolektivu brněnského pracoviště H. Matějovská-Kubešová, P. Weber, V. Polcarová et al: Akutní stavy v geriatrii (Galén 2009), jenž provedla prof. Topinková z pražské geriatrické kliniky (obr. 3, 4).

Demografická prognóza české populace do budoucnosti (do roku 2030) předpokládá vzestup seniorů o 40–80%. Očekává se prodloužení střední délky života až o 4 roky u obou pohlaví s tím, že počet osob nad 65 roků bude tvořit 23 až 25%celé populace (u osob 80 a více vzestup na 5–8%). Do roku 2050 bude v ČR pokračovat tento trend výrazného stárnutí populace – nad 60 let 40%; nad 65 let 33% a nad 80 let téměř 10%. Každý dvacátý občan ČR bude starší 85 let. Index stáří stoupne v ČR v roce 2030 na 181 a v roce 2050 na 252 při střední variantě vývoje.

Podobně jako ve společnosti dochází k významnému stárnutí, je i lékařská věda v současnosti svědkem fenoménu – „geriatrizace medicíny“. Tato skutečnost se významně prolíná do všech odvětví medicíny – a to první linií počínaje a nejrůznějšími specializacemi konče. Geriatrie má vedle pozice interdisciplinární i roli integrující různé medicínské specializace (včetně všeobecného lékařství). Platí to zejména v oblasti zdravotní péče o nemocné pozdního stáří (nad 75 let). Trend stárnutí populace nelze chápat jako negativní, protože je také důsledkem delšího života a lepšího zdraví. Budoucí senioři budou mít velmi brzy také jiné nároky a požadavky na zdravotnické, sociální, ale i další komunitní služby, které se budou muset jejich potřebám stále více přizpůsobovat. Současné pojetí geriatrie jako medicínského oboru z výše uvedených trendů vychází. Tato snaha prezentovat současné poznatky různých medicínských specializací a zlepšit jejich vzájemné propojení a mezioborovou komunikaci s cílem prohlubovat teoretické poznatky účastníků a praktickou péči o seniory byly i leitmotivem celé konference.

Pro ilustraci odborné náplně XI. BGD a XV. Výročního kongresu ČGGS si dovolím stručnou anotací ně­kte­rých přednášek upozornit na obsah vybraných hlavních sdělení.

V úvodní přednášce „Gerontologie a geriatrie 2009“ upozornila předsedkyně ČGGS, doc. Iva Holmerová, na ně­kte­rá jednání na Ministerstvu zdravotnictví (MZd) spojená s akreditací oboru geriatrie. K takovým docházelo zejména v závěru minulého a začátku letošního roku pravidelně. Jednalo se přitom o věci zcela zásadní. Na akreditačních komisích na MZd se diskutovalo o náplni oboru a spolupráci s obory ostatními. Seznámila přítomné i s opakovanými jednáními na MZd a na Ministerstvu práce a sociálních věcí, kde se situaci na pomezí zdravotně sociální péče a péče o seniory bude věnovat pro tyto účely zvláště jmenovaná poradkyně, která bude úzce spolupracovat s ČGGS.

Doc. Irena Rektorová z Centra pro kognitivní poruchy 1. neurologické kliniky LF MU a FN U sv. Anny v Brně poukázala v přednášce „Přehled demencí“ na demenci jako na získanou progresivní poruchu kognitivních funkcí, která způsobuje významnou deterioraci sociálních, pracovních a běžných denních aktivit. Dle DSM-IV kritérií u demence musí být přítomna porucha paměti a alespoň jedné z dalších kognitivních domén, ke kterým patří afázie, apraxie, agnózie a/nebo porucha exekutivních funkcí.

Alena Jiroudková, prim. odd. geriatrie následné péče KNL a.s. Liberec, ve svém sdělení „Ambulance pro poruchu paměti“ popsala její začátek v roce 2003 ve spolupráci s centrální pražskou ČALS a za podpory grantu Libereckého kraje. Z počátku ji profilovali jako kontaktní místo pro podporu péče o osoby postižených demencí. Cílem činnosti byly informační služby rodinným příslušníkům, pečovatelům, usnadnění pečujícím rodinám dlouhodobé pečovatelství, oddálení institucionalizace nemocných (respitní péče).

Kolektiv autorů z Ústavu sociálního lékařství LF Plzeň UK Praha Zikmundová, Zavázalová a kol. měl sdělení na téma: „Etika v péči o osoby vyššího věku“. Anonymní dotazníkovou metodou byly zjišťovány názory studentů medicíny a ostatních pomáhajících profesí na etické problémy současné medicíny a jejich připravenost pro budoucí povolání. Nejlépe připraveni si připadají po stránce morální, nejhorší je podle studentů praktická příprava. Jen 36% studentů si myslí, že je připraveno na péči o osoby vyššího věku.

Mgr. Jitka Čechová ze sdružení Persefona o. s., Brno ve sdělení: „Problematika domácího násilí na seniorech“ otevřela tuto delikátní otázku. Obecně lze říci, že násilí v rodině je komplikovaný sociální problém, který je až v několika posledních letech ve větším zájmu odborné i laické veřejnosti. Násilí na seniorech může mít různou podobu od ekonomického vykořisťování, příslibu péče podmíněného převodem majetku, vydírání, vyhrožování, zastrašování, ponižování, odpírání uspokojení základních potřeb, zamykání, omezování pohybu, postrkování, až po zanedbání péče apod. Podle o. s. Život 90 se obětí násilí v ČR stává až 20% osob starších 60 let.

Asistent Varga z Urologické kliniky FN a LF MU Brno poukázal na „Inkontinenci stárnoucího muže z pohledu urologa“. Epidemiologie močové inkontinence u mužů nebyla doposud prozkoumaná v takovém rozsahu jako u žen. Literární zdroje uvádějí prevalenci mužské inkontinence v rozmezí 3–39%, s prevalenčním poměrem 1 : 2 ve prospěch mužské populace.

AsistentMohamed Nussir z Urologické kliniky FN a LF MU Brno navázal sdělením „Benigní hyperplazie prostaty“. Doposud chybí standardní klinická definice benigní hyperplazie prostaty, což značně znesnadňuje uskutečnění adekvátní epidemiologické studie. Odhaduje se, že prevalence roste od 18% u mužů ve věku 41–50 let na 56% u mužů ve věku 71–80 let.

Asistent Martin Huser a prof. Pavel Ventruba z Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno poukázali komplexně na problém „Stárnoucí žena“. V organizmu ženy v menopauze klesá hladina estrogenů a postupně dochází ke změnám ve všech estrogen-senzitivních cílových tkáních – rozvíjí se klimakterický syndrom. Vedle akutních vazomotorických a psychických příznaků nastávají v organizmu ženy také postupné organické a metabolické změny, které mají významné medicínské důsledky. Atrofie urogenitálního traktu vede k atrofickým zánětům vulvy a vagíny, dysurickým obtížím, polakisurii a rozvoji urgentní inkontinence. Oslabení vazivového a svalového dna pánevního se manifestuje jako descensus dělohy a pochvy a rozvojem stresové inkontinence moči.

Asistenti Belkov a Huser z Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno poukázali komplexně na problém „Inkontinence moči u žen – možnosti její korekce“. Je podán přehled diagnostických a terapeutických postupů při řešení močové inkontinence u žen. Vznik hyperaktivního měchýře je dán nepřiměřenou aktivací mikčního reflexu, nebo vyvoláním kontrakce detruzoru. Z dnešního pohledu převládá názor, že se jedná o narušení rovnováhy mezi excitačním systémem detruzoru a inhibičními mechanizmy detruzorové aktivity. Velkou roli v této situaci sehrávají muskarinové receptory. Stresová inkontinence vzniká na podkladě poruch statiky malé pánve a v neposlední řadě v důsledku nedostatečnosti uzávěrového systému. Za nejvhodnější postup se v současnosti považuje aplikace beznapěťové pásky – TVT.

Prof. Eva Topinková a kolektiv autorů z Geriatrické kliniky 1. LF a VFN Praha velmi pregnantně navázali na problém inkontinence příspěvkem „Kvalita péče o inkontinentní pacienty v českých rezidenčních zařízeních a v domácí péči. Současná diagnostická, léčebná a ošetřovatelská praxe“. Studií byla zjištěna významná variabilita v názorech poskytovatelů na optimální ošetřovatelskou praxi. Vnímání bariér pro kvalitnější péči je odlišné u jednotlivých typů zařízení. Nedostatečně jsou využívány diagnostické postupy, farmakoterapie a fyzioterapie, je vyšší výskyt především kožních komplikací. Nácvikové programy pro obnovení kontinence moči jsou mnoha poskytovateli uplatňovány, často však plošně aniž by byl zvažován potenciál přínosu a také i frekvence nácviku je mnohdy nedostatečná.

Druhý den, 20. 3. 2009, pokračovalo jednání kongresu blokem přednášek na téma: Stárnoucí srdce – úloha hypertenze a dyslipidemie. První sdělení přednesl doc. Zdeněk Wilhelm z Fyziologického ústavu LF MU Brno: „Faktor věku ve vztahu k srdečním funkcím“. Srdce věkem svůj výkon mění, odhaduje se, že hodnota „cardiac output“ se po 20. roce každým rokem snižuje přibližně o 1%. V důsledku přestavby stěny cév (především úbytek elastických vláken), se snižuje elasticita cévní stěny a narůstá periferní odpor cévního řečiště a tím i krevní tlak. Srdce začíná zapojovat kompenzační mechanizmy – aktivaci sympatoadrenální osy, Starlingův mechanizmus, objevuje se postupná hypertrofie a dilatace srdce.

Prof. Jindřich Špinar z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno přednesl sdělení „Léčba srdečního selhání ve starším věku“. Chronické srdeční selhání (CHSS) se v evropských zemích vyskytuje u 0,4–2% populace s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (0,2% < 50 let, 2–5% 50–80 let, > 10% nad 80 let). Srdeční selhání je nazýváno „epidemií 21. století“. Ve věku 60 let se izolovaná diastolická dysfunkce již podílí na celkovém výskytu srdečního selhání v 1/3 a ve věku 75 let je zastoupení systolické a diastolické dysfunkce 50 : 50. Základem léčby je dobrá kontrola krevního tlaku (< 140/90 mmHg) a tepové frekvence (60–80/min).

Prof. Miroslav Souček z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně navázal další přednáškou „Hypertenze ve stáří, novinky v léčbě“. Prevalence této choroby je ve věku nad 65 let obrovská a dosahuje v ordinacích našich praktických lékařů až 80–90% výskytu. Léčbou hypertenze se snažíme dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku (TK) < 140/90 mmHg a u diabetiků TK <130/80 mmHg. Úspěšné kontroly hypertenze je u nás bohužel dosaženo pouze u malého procenta, u praktických lékařů kolem 18% a u nemocných se současným DM jen v 5%.

Prof. Zoltán Mikeš z I. kliniky geriatrie LF UK a FNsP Bratislavy přednesl sdělení „Dyslipidémie a ich význam pri formovaní rizika ischemickej choroby srdca“.

Ateroskleróza a její důsledky jsou hlavní příčinou úmrtí v celosvětovém měřítku. Počínaje Framinghamskou studií se poruchy metabolizmu lipidů spolu s hypertenzí, kouřením, nadváhou, diabetes mellitus a sedavým způsobem života řadí mezi hlavní rizikové faktory aterogenezy. Dyslipidemie je rovněž součástí metabolického syndromu.

Prof. Kubešová et al z KIGOPL a IKK LF MU a FN Brno přednesli sdělení „Akutní koronární syndrom u seniorů nad 75 let“. Cílem retrospektivní studie bylo zjistit aktuální si­tuaci v řešení akutního koronárního syndromu u nemocných ve věku nad 75 let. U nemocných nad 75 let s akutním koronárním syndromem by měl být intervenční zákrok vždy zvažován jako nejefektivnější modalita. Samotný věk není kontraindikací tohoto výkonu. Mortalita akutního koronárního syndromu řešeného intervenčním výkonem na koronárních artériích u nemocných nad 75 let se významně neliší od nemocných mladších věkových skupin.

Prim. Forejtar z Gerontologického centra KNTB a.s. Zlín se zabýval otázkou „Synkopální stavy v důsledku arytmie – zkušenosti Gerontologického centra Zlín“. Roční prevalence pádů v populaci starší 65 let je 30%. Z tohoto počtu pádů je 10–30% důsledkem synkopální příhody. Klinická prezentace synkopy je často variabilní a atypická, nehledě na to, že u seniorů může být příčina synkopy multifaktoriální. Výtěžnost 24hodinového EKG monitoringu je sice nízká, nicméně přispívá k diagnostice synkopálních stavů.

Ve druhém bloku přednesl prof. Antony Bayer, Senior Lecturer z Univerzity v Cardiffu, sdělení „Velká Británie –kolébka geriatrické medicíny“. Shrnul zkušenosti, poznatky a výhledy Britské geriatrické společnosti od roku 1947, kdy byla založena. Zdůraznil multidisciplinární (mezioborovou) spolupráci, ucelenou geriatrickou analýzu, zaměřenou na včasné zahájení diagnostiky a léčby, a pokud je to možné, také rehabilitaci starších osob.

Doc. Wawruch z Ústavu farmakológie a klinickej farmakológie LF UK, Bratislava poukázal na „Rizikové aspekty farmakoterapie u slovenských geriatrických pacientov“. Stárnutí provází změny, které ovlivňují odpověď organizmu na farmakologickou léčbu. Podávání určitých léčiv starším lidem je spojené se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků v porovnání s mladšími.

Prim. Záboj z geriatrického odd. Fakultní nemocnice a LF UP Olomouc poukázal prací „Problematika farmakoterapie ve stáří“ na fakt, že se stárnutím se výrazně zvyšuje počet nemocí a možnost polyfarmakoterapie a polypragmazie. Je změněna absorpce, distribuce, bio­transformace a vylučování léků. Velmi často dochází k lékovým interakcím a nežádoucím účinkům léků. Senioři jsou pak častěji „přeléčeni“ než „nedoléčeni“.

Vedoucí subkatedry geriatrie prim. Božena Jurašková z geronto-metabolické kliniky LF UK v Hradci Králové poukázala na „Vliv involučních změn na farmakokinetiku a farmakodynamiku ve stáří“. Při výběru terapie u pacientů vyššího věku je vhodné znát involuční změny orgánů a metabolických pochodů, které ovlivňují účinky podaného léku, a to jak z hlediska změn farmakokinetiky, tak farmakodynamiky. V otázce lékové strategie a taktiky je však neméně významná pomoc členů rodiny (s ohledem na snížení kognitivních schopností ve stáří), písemný přehled dávkování léků, omezení preskripce na co možná nejnutnější množství, akcentování významu pacientské ukázněnosti – informování o změně medikace ošetřujícího lékaře a především nepodceňování globálního přístupu k pacientovi.

Doc. Weber et al z KIGOPL FN a LF MU Brno přednesli sdělení „Nežádoucí účinky léků – významný problém geriatrické medicíny“. Doporučuje věnovat pozornost lékové anamnéze – choroba je nejednou navozena předchozí farmakoterapií; léky předepisovat pouze v jasně definovaných indikacích, a to racionálně; definovat předem cíl farmakoterapie; začínat malými dávkami a zvyšovat pomalu až k dosažení odpovědi.

Čekat se zvýšením nejméně po dobu tří bio­logických poločasů. Vyrovnaná hladina léku se dosáhne po uplynutí 4–5 bio­logických poločasů.

doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

KIGOPL, FN Brno‑Bohunice

p.weber@fnbrno.cz