Ako zlepšiť manažment liečby dyslipidémií u pacientov po akútnom koronárnom syndróme s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom?

Souhrn

Manažment dyslipidémií ostáva výzvou napriek objemu kvalitných dát a dostupnosti liečebných modalít. Epidémia aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia je dominantnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti vo vyspelom svete. Prienik Odporúčaní pre manažment dyslipidémií do ostatných dokumentov dokazuje význam tejto problematiky. Nové poznatky vedú k sprísneniu cieľových hodnôt pre LDL-cholesterol podľa stupňa kardiovaskulárneho rizika. Ročná mortalita po akútnom koronárnom syndróme v porovnaní s vyspelejšími krajinami neúmerne rastie. Analýza príčin poukazuje na zlý manažment rizikových faktorov po prepustení z hospitalizácie. Možnosti zlepšenia okrem iného smerujú k zmene indikačných obmedzení pre PCSK9-inhibítory.

Problematika manažmentu dyslipidémií po AKS

Problematika manažmentu dyslipidémií po akútnom koronárnom syndróme (AKS), ale aj všeobecne, ostáva napriek sile dôkazov a objemu kvalitných informácií na chvoste záujmu laickej, ale bohužiaľ aj odbornej verejnosti. Príčin je veľa, či už ide o fakt, že vysoké hladiny cholesterolu v krvi „nebolia“, a teda nie dôvod ich riešiť, alebo o masívnu mediálnu antikampaň voči statínom alebo jednoducho ignorujeme fakt, že bez cholesterolu niet aterosklerózy a bez aterosklerózy by nemohlo dôjsť k drvivej väčšine prípadov AKS (najmä infarktu myokardu 1. typu), ale aj iných manifestácií aterosklerózy napr. v cerebrovaskulárnom alebo periférnom cievnom riečisku. Neoddiskutovateľnou skutočnosťou je, že ateroskleróza a jej klinické manifestácie neohrozene dominujú v príčinách chorobnosti a úmrtnosti v tzv. vyspelom západnom svete.

Ateroskleróza – mortalita, prevencia a novinky v odporúčaniach

Aj v súčasnosti, napriek pandemickej dobe, nestratila ateroskleróza toto svoje negatívne vedúce postavenie ani na Slovensku [1]. Pandemická doba navyše svojim negatívnym vplyvom na tzv. bielu medicínu pravdepodobne naďalej zhorší štatistické údaje, ktoré budú za uplynulý rok zverejnené v najbližšom období.

Zarážajúca preto ostáva naša inercia k objektívnym faktom. Pritom objem poznatkov v tejto sfére narastá takým rýchlym tempom, že Odporúčania EAS/ESC na manažment dyslipidémií sú v ostatnom období najčastejšie aktualizovanými a majú presah aj do Odporúčaní pre kardiovaskulárnu prevenciu (2021), NSTE-AKS (2020), chronický koronárny syndróm (2019), diabetes mellitus (2019) a aktualizujú ciele publikované v starších Odporúčaniach pre STEMI (2017) [2–7]. V aktuálne platných Odporúčaniach EAS/ESC pre manažment dyslipidémií sa po prvýkrát uvádza podtitul „modifikácia lipidov s cieľom zredukovať kardiovaskulárne riziko“ ako reakcia na epidémiu manifestných foriem aterosklerózy.

Kým v roku 2011 Odporúčania poznali len 2 terapeutické ciele, a to < 2,5 mmol/l a < 1,8 mmol/l pre pacientov so známym kardiovaskulárnym ochorením, resp. jedincov s významným zvýšením rizikového faktora, už v roku 2016 pribudla 3. kategória – všeobecná populácia jedincov s nízkym, resp. stredne zvýšeným rizikom s cieľovou hodnotou pre LDL-cholesterol (LDL-C) < 3,0 mmol/l. Tu už bola zrejmá snaha primárne preventívne ovplyvniť aterosklerózu už v asymptomatickom štádiu a oddialiť tak nástup klinickej manifestácie. Aj tu platí, že prevencia je lepšia (a lacnejšia) ako liečba. Dôkazy o škodlivosti zvýšených koncentrácií LDL-C a prospešnosti ich znižovania viedli v roku 2019 jednak k sprísneniu cieľov ako aj rozšíreniu kategórií na 5: nízke a stredné riziko už netvoria 1 kategóriu, ale 2 kategórie a na opačnej strane spektra pribudla kategória extrémne vysokého rizika reflektujúca fakt, že aj napriek maximálnej hypolipidemickej liečbe založenej na statínoch a/alebo ezetimibe nie je výnimkou recidíva aterosklerotickej príhody v akomkoľvek riečisku, a vzniká tak potreba sprísniť cieľ na doteraz nepredstaviteľné hodnoty pre LDL-C, a to < 1,0 mmol/l [2].

Aj tieto snahy zostavovateľov Odporúčaní vychádzajú z platnej LDL-hypotézy – čím nižšie, tým lepšie [8] a vzhľadom na fakt, že pacienti po AKS majú automaticky veľmi vysoké kardiovaskulárne (KV) riziko, pridávame aj konštatovanie, že nielen čím nižšie, tým lepšie, ale aj čím skôr, tým lepšie – s cieľom ovplyvniť koncentrácie LDL-C v najvulnerabilnejšej fáze po AKS a dosiahnuť tak čo možno najväčší prospech pacienta. Toto konštatovanie sa opiera o závery štúdie SWEDEHEART [9].

Akútny manažment pacientov s AKS na Slovensku znesie najprísnejšie európske kritériá. Percento invazívne vyšetrených a intervenčne riešených pacientov je vysoké, nemocničná mortalita sa pohybuje < 5 %, rastie však 30-dňová, ale najmä ročná mortalita, ktorá sa blíži k 20 %. Analýzou príčin prichádzame k záveru, že manažment dyslipidémií je hlavným dôvodom tejto nelichotivej situácie. Dyslipidémie sú totiž najdôležitejším modifikovateľným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení (KVO). Práve preto by sme mali upriamiť našu pozornosť, ale hlavne aktivitu, na dodržiavanie platných Odporúčaní [2].

Slovensko patrí medzi krajiny zaradené Európskou kardiologickou spoločnosťou (ESC) medzi vysoko rizikové z hľadiska 10-ročného skóre fatálnej KV-príhody [2]. Aj naše vlastné dáta reflektujú tristnú situáciu s kontrolou LDL-C v sekundárnej prevencii, ako uvádza prieskum spoločnosti Vantage z roku 2020 [10], graf 3. Pritom išlo o zber dát „len“ zo špecializovaných interných, kardiologických a diabetologických ambulancií, teda sa dá predpokladať, že realita každodennej praxe vo všeobecnosti bude pravdepodobne horšia.

Aj tento moment bol podnetom vzniku dokumentu Optimálne využitie lipidy znižujúcej terapie po AKS, ktorý reflektuje potrebu zlepšenia manažmentu dyslipidémií v sekundárnej prevencii AKS v krajinách strednej a juhovýchodnej Európy [12], na vzniku ktorého sme sa podieľali. Vychádzajúc z tohto dokumentu, potrebujeme prekonať niekoľko prekážok.

Prvou prekážkou je možnosť kontroly lipidogramu, alebo aspoň minimálne hodnôt LDL-C s odstupom 4–6 týždňov po prepustení pacienta z nemocnice po prekonaní AKS. Tu vo všeobecnosti narážame na porušenú frekvenciu ordinovania vyšetrenia, pravidlo zavedené zdravotnými poisťovňami (ZP) 1-krát za 3 mesiace, nerešpektujúc platné Odporúčania [2]. Pri snahe o ad hoc prekonanie tejto prekážky vynakladáme opakovane čas a energiu, je to síce v prospech pacienta, ale potrebné by bolo systémové riešenie na zjednodušenie manažmentu. Nie je našim zámerom „plytvať“ kapacitami laboratórií ani zdrojmi ZP, ale v prvom rade by malo byť záujmom ZP, aby bol pacient v sekundárnej prevencii manažovaný správne.

Ďalšou prekážkou je chýbajúca „sieť zodpovednosti“ za pacienta po AKS. Z hľadiska manažmentu dyslipidémie prepúšťacia správa z kardiocentier by mala obsahovať informáciu o zdravej životospráve, intenzívnej statínovej liečbe (rosuvastatin, atorvastatin) a nutnosti kontroly lipidogramu o 4–6 týždňov s odporučením úpravy liečby (pridanie ezetimibu pri nedosiahnutí cieľových hodnôt LDL-C) a eventuálne možnosti ďalšej uptitrácie hypolipidemickej liečby, ktorá sa opiera o inhibítory PCSK9. Tu sme však na rozdiel od iných krajín indikačne obmedzení hodnotou ≥ 3,5 mmol/l. Preskripčné obmedzenie na kardiológov, internistov, diabetológov a endokrinológov nepovažujeme za prekážku. Uvedomujúc si obrovskú priepasť medzi cieľovou hodnotou 1,4 mmol/l a indikačným limitom 3,5 mmol/l, musíme vyvinúť úsilie na „zjemnenie“ indikačných kritérií, minimálne podľa vzoru z Českej republiky (3,0 mmol/l), ideálnym riešením by bolo zrušenie indikačného limitu aspoň pre najrizikovejších pacientov. Je potrebné si uvedomiť, že správnym manažmentom dyslipidémií môžeme dosiahnuť najväčšiu pozitívnu modifikáciu KV-rizika, čo potvrdzujú aj závery štúdie INTERHEART [13]. Už spomínaný dokument [12] reflektujúci potrebu zlepšenia manažmentu sekundárnej prevencie AKS v strednej a juhovýchodnej Európe si kladie najambicióznejší cieľ zredukovať hladinu LDL-C na hodnotu < 1 mmol/l.

Záverom

Kým sa však dopracujeme k takýmto ambicióznym výsledkom, bude potrebné vytvoriť už vyššie spomínanú „sieť zodpovednosti“ za pacientov po AKS tak, aby sa prijateľné mortalitné dáta z hospitalizácií neúmerne nezvyšovali po mesiaci a po roku a finančné prostriedky z verejného zdravotného poistenia, vynaložené na finančne náročnú intervenčnú liečbu, neboli vynaložené zbytočne.

prim. MUDr. Roman Margóczy

roman.margoczy@suscch.eu

www.suscch.eu

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 10. 1. 2022

Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii | Accepted 20. 1. 2022