Diferenciální diagnostika nejčastějších změn v krevním obraze

Souhrn

Změny v krevním obraze (KO) jsou velmi časté a mohou být vyvolány širokou škálou nemocí, léků, graviditou a různými dalšími impulzy. V článku jsou představeny základní algoritmy interpretace KO. Autoři rozdělili změny podle abnormalit nejvíce postižené krevní řady (červené, bílé a megakaryocytární). Toto schematické dělení slouží k lepší orientaci, ale v klinické praxi je situace komplikovanější a samotný KO většinou nevede přímo ke stanovení diagnózy. Proto je důležité výsledky KO vždy hodnotit v souvislosti s anamnézou, klinickým nálezem a dalšími vyšetřeními.

Krevní obraz (KO) patří do panelu základních laboratorních vyšetření, která jsou indikována nejen při vyšetřování nemocných, ale také v rámci preventivních prohlídek. Každý lékař si jistě vybaví případ, kdy u osoby, která se cítila zdravá, patologický nález v KO odhalil závažné onemocnění. Na druhou stranu chybná interpretace a následná indikace zbytečných vyšetření může poškodit vyšetřovanou osobu po fyzické i duševní stránce. V současnosti hematologické analyzátory poskytují dlouhé výsledkové listy s mnoha parametry. Proto je přínosné, aby se lékař indikující vyšetření KO uměl alespoň bazálně orientovat v těchto informacích a nepro padal panice při pohledu na někdy četné množství hvězdiček ležících mimo referenční hodnoty. V následující pasáži zdůrazním parametry, které považuji za důležité.

Základní parametry krevního obrazu

Při hodnocení bílé krevní řady je samozřejmostí zaznamenat celkový počet leukocytů, většina lékařů pozornost věnuje i diferenciálnímu rozpočtu (diferenciálu), tzn. zastoupení jednotlivých populací leukocytů v periferní krvi. Za fyziologických podmínek se jedná o neutrofilní granulocyty (neutrofily), lymfocyty, monocyty, eozinofilní granulocyty (eozinofily) a bazofilní granulocyty (bazofily). Na výsledkových listech bývá nejdříve uveden relativní diferenciál, tedy procentuální nebo poměrné zastoupení jednotlivých leukocytárních populací. Pro stanovení sníženého počtu buněk (např. neutropenie) nebo zvýšeného počtu buněk (např. neutrofilie) je nutné posuzovat počet absolutní, vyjádřený v jednotkách, např. 10⁹/l. Některé analyzátory poskytují i tyto absolutní počty, v ostatních případech jsme odkázáni na vynásobení relativní hodnoty z diferenciálu (např. neutrofilů) celkovým množstvím leukocytů. Pokud se lékař řídí pouze relativním diferenciálem, může vyšetřovat pacienta pro neutropenii, ale při pohledu na absolutní čísla zjistí, že počet neutrofilů je v normě, jedná se o tzv. relativní neutropenii, avšak hlavním problémem pacienta je zvýšený počet lymfocytů (absolutní lymfocytóza), což zcela mění další diagnostický postup. Nutno zdůraznit, že diferenciál se mění v průběhu života. V pediatrii je popisováno dvojí křížení. U novorozenců do zhruba 5. dne života převládají neutrofily, následně jejich podíl klesá na 30–40 % a většinu leukocytů tvoří lymfocyty, po 5. roce života hodnota neutrofilů opět převýší hodnoty lymfocytů a tento stav přetrvává po zbytek života. Pro správnou interpretaci musí laboratoř porovnávat naměřené hodnoty s referenčními zohledňujícími věk a pohlaví vyšetřovaného.

Při hodnocení červené krevní řady (anemie, resp. polycytemie) je nejdůležitějším a nejpřesnějším parametrem hemoglobin. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je anemie definována právě snížením červeného krevního barviva. Koncentrace hemoglobinu patří mezi parametry, které hematologický analyzátor přímo měří, naopak hematokrit je hodnota vypočítaná z dalších údajů. Pokud se lékař řídí v první řadě hematokritem a počtem erytrocytů, může být zděšen v případě nálezu KO u celkem zdravě vypadající osoby, která nedávno prodělala mykoplazmatickou pneumonii. Následkem tohoto stonání mohou vznikat chladové protilátky proti erytrocytům, jež mají v nízkých titrech aktivitu pouze při teplotě 4–7 °C, tedy v lidském organismu při teplotě kolem 37 °C nevyvolají žádnou hemolytickou reakci. Pokud v tomto případě není v laboratoři před vlastní analýzou provedeno zahřátí vzorku krve, ve výsledku se může objevit velmi nízký hematokrit i počet erytrocytů. Následně jsou někdy tyto osoby transportovány akutně do nemocnice pro těžkou anemii, ale už pohled na zaslanou kopii výsledku ukáže, že hodnota hemoglobinu je v normě. Samozřejmě že v ojedinělých případech vysoká koncentrace chladových protilátek může vyvolat manifestní hemolytickou anemii, tedy klesá hodnota hemoglobinu a jsou přítomny i jiné známky hemolýzy (např. hyperbilirubinemie). Dalším příkladem je odeslání mladé ženy k hematologickému vyšetření pro polycytemii. Při správné interpretaci krevního obrazu zjistíme, že pacientka má lehkou mikrocytární anemii s mírným poklesem hemoglobinu, ale kvůli sníženému objemu erytrocytů (MCV) může být počet červených krvinek zvýšený.

Je všeobecně známým faktem, že výsledky KO nemusí odrážet zdravotní stav pacienta, ale zachycená patologie je způsobena nesprávným odběrem, transportem a zpracováním vzorku. Příkladem je výše zmíněné zkreslení hodnot KO vyvolané chladovými protilátkami proti erytrocytům. Jednou z dalších častých analytických chyb jsou pseudotrombocytopenie, které budou probrány později. Ve většině případů ale výsledek KO odpovídá skutečnosti. Patologické změny mohou být izolované, pouze v jedné řadě (bílé, červené nebo megakaryocytární), mnohdy shledáváme abnormality ve více řadách. Následné dělení změn v KO je nutno považovat za schematické a v klinické praxi často vidíme kombinaci různých patogenetických mechanismů.

Změny v leukocytární řadě

Diferenciální diagnostiku změn v leukocytární řadě uvádějí tabulky 1 a 2. Leukocytóza je zvýšený počet bílých krvinek vyjádřený v absolutních číslech. K posouzení závažnosti nálezu je nutno vyhodnotit diferenciální rozpočet. Podle dominující populace leukocytů rozlišujeme základní typy: neutrofilii, lymfocytózu, monocytózu a eozinofilii. Nejčastějším nálezem je neutrofilie, někdy doprovázená tzv. posunem doleva, který je definován jako přítomnost mladších vývojových stadií myeloidní řady (tyčí, metamyelocytů, myelocytů, vzácně i promyelocytů a myeloblastů) v periferní krvi. Neutrofilie je fyziologická v graviditě, rovněž obézní osoby nebo kuřáci mají vyšší počet neutrofilních granulocytů. Příčinou neutrofilie mohou být infekce (zejména bakteriální nebo mykotické), léky (např. kortikoidy), stavy po splenektomii, autoimunity, neoplasmata nebo i akutní neinfekční stavy (např. trauma, popáleniny, uremie, diabetická ketoacidóza). Z hematologických onemocnění je neutrofilie s posunem doleva typická pro myeloproliferativní onemocnění, např. chronickou myeloidní leukemii, primární myelofibrózu. Nutno zdůraznit, že pokud je v diferenciálu zaznamenána přítomnost promyelocytů nebo blastů, je nezbytná akutní konzultace s hematologem, neboť se může jednat o akutní leukemii nebo jiné závažné onemocnění krvetvorby. Přechodná lymfocytóza může být způsobena infekcemi (např. virovými, tuberkulózou, zoonózami), naopak přetrvávající nebo v průběhu měsíců/let progredující lymfocytóza vyvolává podezření na nejčastější hematoonkologické onemocnění – chronickou lymfocytární leukemii (CLL). Průtoková cytometrie je suverénní metodou k odlišení monoklonální lymfocytózy při CLL či jiného typu lymfomu od reaktivní polyklonální lymfocytózy. Při nálezu mono­cytózy musíme myslet na infekce – např. na subakutní endokarditidu, tuberkulózu nebo autoimunity. V případě dlouhodobě perzistující monocytózy nejasné etiologie stoupá podezření na chronickou myelomonocytární leukemii. Eozinofilie je všeobecně spojována s alergickými chorobami, parazitárními infekcemi, autoimunitami. Vzácněji může být projevem vážnějších chorob (morbus Hodgkin, generalizovaný karcinom, chronický eozinofilní syn drom apod.). Zdůrazňuji, že eozinofilie, zejména dlouhodobá a významná (tzn. nad 1,5 × 10⁹/l), jakékoli etiologie, je závažným nálezem a může způsobit ireverzibilní poškození orgánů (např. srdce, mozku, plic, gastrointestinálního traktu). V těchto případech je mnohdy ještě před stanovením diagnózy zahájena empirická léčba (v 1. linii nejčastěji kortikoidy). Neutropenie při současné leukopenii je snadno odhalena už při letmém pohledu na výsledek KO. Existují případy, kdy se neutropenie vyskytuje izolovaně a normální či mírně zvýšené hodnoty jiných forem leukocytů mohou vést k normálnímu celkovému počtu bílých krvinek. Z tohoto důvodu je nezbytné věnovat řádnou pozornost diferenciálnímu rozpočtu leukocytů, vyjádřenému jak relativně, tak absolutně. Nemocní s těžkou neutropenií (tzn. absolutním poklesem pod 0,5 × 10⁹/l) mají vysoké riziko infekcí, včetně oportunních. Infekce u neutropenických pacientů probíhají v mnoha případech atypicky, např. bez horeček. Neutropenie je pozorována v průběhu nebo po prodělání infekcí (častěji virových, ale někdy i bakteriálních). Dále je nutno u abnormalit v KO myslet na změny vyvolané léky. Hematologická toxicita je všeobecně známá u cytostatik a imunosupresiv. Například metotrexát a azathioprin patří mezi často předepisované medikamenty v léčbě autoimunitních chorob. Je nezbytné zdůraznit, že závažný dřeňový útlum se může rozvinout akutně a nečekaně i u nemocných, kteří užívají imunosupresiva dlouhodobě bez komplikací. Příčinou prudkého poklesu neutrofilů u těchto osob může být infekce nebo interakce s nově nasazeným lékem (např. antibiotikem či nesteroidním antiflogistikem). Velmi nebezpečná je léková inter­akce azathioprinu s alopurinolem, a proto by tyto dva léky neměly být nikdy předepisovány současně. Neutropenii může vyvolat řada dalších léků (např. karbimazol, tiklopidin, kotrimoxazol, penicilinová antibiotika a antirevmatika). Z tohoto důvodu je velmi důležité řádně odebírat farmakologickou anamnézu včetně nárazově užívaných medikamentů a mít přitom na zřeteli lékové interakce. Izolovaný významný pokles neutrofilních granulocytů (tzn. ostatní parametry KO jsou v normě) vyvolává podezření na autoimunitní neutropenii, která se častěji vyskytuje u pacientů s revmatoidní artritidou, systémovým lupus erythematodes nebo chronickou aktivní hepatitidou. Pro stanovení diagnózy je rozhodující stanovení specifických autoprotilátek cílených proti různým antigenům neutrofilních granulocytů.

Změny v červené řadě

Diferenciální diagnostiku změn v červené řadě uvádí tabulka 3. Anemie patří k nejčastějším patologickým hematologickým nálezům. Ve většině případů je způsobena „nehematologickou“ chorobou. Setkají se s ní lékaři téměř všech odborností. Základní orientaci v původu anemie může poskytnout parametr „středního objemu erytrocytu“ (mean corpuscular volume, MCV). Mezi příčinami mikrocytární anemie (↓MCV) jednoznačně dominuje sideropenie. Před nasazením železa je vždy nutné deficit železa verifikovat laboratorně (zejména sníženou hladinou sérového železa a ferritinu), protože jsme zaznamenali případy, kdy železem byla léčena osoba s mikrocytární anemií při thalasemii. V této situaci substituce železa poškozuje pacienta zvýšeným ukládáním železa v organismu a hrozí rozvoj hemosiderózy orgánů. Nález sideropenie je imperativem k vyloučení chronických krevních ztrát. Endoskopie gastrointestinálního traktu nebo gynekologické vyšetření často odhalí příčinu nedostatku železa. Na druhou stranu u pacientů s nejasnou etiologií sideropenie je přínosné vyloučit také poruchu vstřebávání. Překvapivě i osoby bez průjmů, váhového úbytku nebo jiných známek malabsorpce mohou mít pozitivní protilátky proti endomyziu, transglutamináze a bioptické vyšetření sliznice duodena potvrdí diagnózu celiakie. Na druhém konci spektra stojí makrocytární anemie (↑MCV). Pro megaloblastovou anemii při nedostatku vitaminu  B₁₂ nebo kyseliny listové je typická velmi významná a dobře tolerovaná anemie (není výjimkou hodnota hemoglobinu pod 50 g/l), někdy doprovázená neutropenií a trombocytopenií. Hodnota MCV většinou přesahuje 120 fl. Zde je rovněž nutné před zahájením substituce spolehlivě verifikovat deficit nutrientu, protože makrocytární anemie, ať izolovaná, nebo s další cytopenií, může být projevem jiného a mnohdy závažného onemocnění krvetvorby a empiricky zahájená série injekcí s vitaminem B₁₂ může oddálit včasné stanovení diagnózy. Specifický typ chudokrevnosti představují hemolytické anemie. Hemolýza je způsobena buď protilátkami proti erytrocytům (autoimunitní hemolytická anemie), nebo neimunitními mechanismy (např. trombotické mikroangiopatie). Hlavním patogenetickým mechanismem je zkrácené přežití erytrocytů, s následným rozpadem červených krvinek intravaskulárně nebo extravaskulárně v retikuloendoteliálním systému sleziny a jater. Organismus reaguje na pokles erytrocytů jejich zvýšenou produkcí v kostní dřeni. Na tuto situaci nás může upozornit zvýšené procento retikulocytů. Jedná se o parametr, který není v základním panelu KO, ale na vyžádání dokáže většina hematologických laboratoří množství retikulocytů stanovit. Jedná se o velmi cenné vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky normo- i makrocytárních anemií. K laboratorním známkám rozpadu erytrocytů patří rovněž nekonjugovaná hyperbilirubinemie, vyšší laktátdehydrogenáza (LDH) v séru a v případě intravaskulární hemolýzy i snížený až neměřitelný sérový haptoglobin. K diagnóze nás také může přivést ikterus nebo anamnéza tmavé moči (někteří pacienti udávají „krev v moči“). Hemolytické anemie mohou probíhat akutně až fulminantně a nemocní mohou mít vyjádřený anemický syndrom i při relativně mírné anemii (např. hodnoty hemoglobinu kolem 100 g/l), protože při rychlém rozpadu erytrocytů se organismus na chudokrevnost nestačí řádně adaptovat.

Při nálezu zvýšené hodnoty hemoglobinu/hematokritu hovoříme o polycytemii. Nejdříve by lékař měl posoudit, zda se u vyšetřovaného nejedná o hemokoncentraci, tzv. relativní polycytemii, způsobenou snížením objemu plazmy (např. při snížené hydrataci). V této situaci je odkázán především na svůj klinický úsudek a laboratorní známky dehydratace. Mnohdy je vhodné zopakovat vyšetření KO po řádném zavodnění. Bohužel většina oddělení nukleární medicíny upustila od scintigrafického vyšetření erytrocytární masy, které bylo přínosné právě při odlišení relativní od absolutní polycytemie. V případě absolutní polycytemie nám ke stanovení diagnózy významně pomůže hladina erytropoetinu a mutace Janus kinázy 2 (JAK2). Jedná se o genetický marker, který je pozitivní u více než 95 % osob s polycythaemia vera. Ta představuje klonální onemocnění myeloidní řady, náležící k myeloproliferativním chorobám. Kostní dřeň se u polycythaemia vera vymyká fyziologické kontrole a nadměrně produkuje nejen erytrocyty, ale i trombocyty a leukocyty. Proto polycytemii doprovází velmi často i leukocytóza a trombocytóza. Naopak u sekundárních polycytemií se jedná o zmnožení jinak normální erytropoezy vyvolané zvýšenou produkcí erytropoetinu. Zde je mutace JAK2 negativní a v KO je pozorována většinou izolovaná polycytemie. Mezi příčiny sekundární polycytemie patří onemocnění ledvin (karcinom, polycystóza ledvin, stenóza renální arterie) nebo stavy spojené s hypoxemií (např. chronická respirační insuficience při plicních procesech nebo srdeční vady, zejména s pravolevým zkratem). Z tohoto důvodu u osob s polycytemií nestačí pouze vyloučit polycythaemia vera (vyšetřením JAK2), ale je nutné provést celkové vyšetření pacienta, aby nebyla přehlédnuta jiná vážná choroba.

Změny v počtu trombocytů

Diferenciální diagnostiku změn v počtu trombocytů uvádí tabulka 4. Trombocytopenie patří mezi relativně časté nálezy. Na prvním místě musíme vyloučit pseudotrombocytopenii, která může být způsobena nesprávnou manipulací se vzorkem po odběru. Příčinou je nedostatečné promíchání krve s antikoagulantem ve zkumavce, následně vznikne ve vzorku krve koagulum a analyzátor stanoví falešně nižší počet krevních destiček. Dále se setkáváme s EDTA dependentní pseudotrombocytopenií, kdy trombocyty zvýšeně agregují ve zkumavkách s EDTA, kyselinou ethylendi­amintetraoctovou, která je nejčastěji užívaným antikoagulantem při měření KO. Proto je u nově zachycené trombocytopenie doporučeno odběr zopakovat a nejlépe odebrat krev do zkumavky s jiným médiem (např. citrátem) nebo indikovat mikroskopické spočítání trombocytů. Pokud je prokázaná skutečná trombocytopenie, ve většině případů se jedná o izolovanou změnu (s normálními hodnotami krevních destiček i bílých krvinek včetně diferenciálu). V diferenciální diagnostice stojí na prvním místě imunitní trombocytopenická purpura (ITP). Bohužel nemáme k dispozici dostatečně specifickou a senzitivní diagnostickou metodu, proto zůstává ITP diagnózou per exclusionem. Významný přínos pro hematologa představují starší KO, zejména ty s ještě normálními hodnotami trombocytů. Znalost dynamiky vývoje trombocytopenie má veliký význam pro další diagnostický postup. Byly popsány případy, kdy byla hereditární trombocytopenie zjištěna až v dospělosti, ačkoli byly hodnoty destiček nízké na všech KO už od narození, ale tomuto faktu dříve nebyla věnována pozornost. Pokles trombocytů zaznamenaný v určitém období, ve kterém byl zároveň nasazen nový lék (např. některé epileptikum, atorvastatin či nesteroidní antiflogistikum), může upozornit na lékovou etiologii. Tranzientní trombocytopenie při nebo po prodělání infektu či očkování není vzácností. U žen v produktivním věku s nově diagnostikovanou nebo progredující již známou trombocytopenií bychom měli vyloučit graviditu.

Reaktivní trombocytóza je pozorována u akutních stavů různých etiologií (např. u krvácení do gastrointestinálního traktu či zánětlivých onemocnění), dále u pacientů po splenektomii nebo se sideropenií. Vzhledem k narůstají rezistenci bakterií stoupá užívání meropenemu, jehož vedlejším účinkem je i elevace trombocytů. Mezi hematologickými onemocněními s dominující trombocytózou stojí na prvním místě myeloproliferativní choroby (zejména esenciální trombocytemie, primární myelofibróza, chronická myeloidní leukemie, polycythaemia vera). Diagnostika těchto stavů spadá do kompetence hematologa. Podle poslední klasifikace WHO myeloidních chorob z roku 2016 jsou za důležitá diagnostická kritéria považovány genetické markery klonality (mutace JAK2, kalretikulinu, filadelfský chromozom) a histologické vyšetření vzorku kostní dřeně získané trepanobiopsií.

Výše zmíněné rozdělení nejčastějších změn v krevním obraze podle patologie pouze v jedné krevní řadě je do jisté míry schematické. Většina hematologických chorob i některá stonání jiných systémů se projevují změnami ve více krevních řadách. Zejména pancytopenie patří mezi stavy, které vyžadují rychlejší diagnostický postup, nezřídka zakončený vyšetřením kostní dřeně. Tabulka 5 představuje nejčastější příčiny pancytopenie.

Závěr

Vyšetření KO poskytuje řadu informací a je na indikujícím lékaři, aby se dokázal ve výsledcích alespoň bazálně orientovat. Pro posouzení klinické závažnosti je nutné patologické výsledky KO hodnotit v souvislosti s dynamikou jejich změn v čase, dále s anamnestickými údaji, symptomy vyšetřovaného, fyzikálním nálezem a dalšími vyšetřeními. Mnohé výsledky KO vypadají na první pohled dramaticky, ale při podrobném vyšetření se často prokáže dlouhodobý, klinicky dobře tolerovaný stav. Příkladem jsou zmíněné těžké anemie u nemocných se sideropenickou či megaloblastovou anemií. Na druhou stranu relativně „dobré výsledky“ KO u pacientů s významnou alterací mohou vést k podcenění klinické situace a pozdnímu stanovení diagnózy. K těmto stavům jistě náleží iniciální stadia hemolytických anemií nebo akutní krvácení do trávicího traktu či jiných lokalit. Pokud není jasná etiologie krevních změn i po základním vyšetření pacienta, je namístě hematologické vyšetření, které může probíhat velmi efektivně, pokud se pacient dostaví s přehledně zpracovanými anamnestickými daty včetně předchozích krevních obrazů, jsou-li k dispozici.

MUDr. Michal Sýkora
Oddělení klinické hematologie,
Nemocnice České Budějovice, a.s.
MUDr. Jiří Holý, Ph.D.
Interní oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.