Pott’s puffy tumor a subdurální absces jako komplikace akutní rinosinusitidy – kazuistika

Pott’s puffy tumour and subdural abscess as a complication of acute rhinosinusitis – a case report

Rhinogenic inflammatory intracranial complications are relatively rare, but they are very serious and can be fatal. The diagnosis is mainly based on anamnesis, objective examination, imaging methods and laboratory findings. Our case study is devoted to an intracranial complication of sinusitis of a 17-year-old patient. It was a subperiosteal abscess with simultaneous subdural abscess in the frontal region and osteomyelitis of the frontal bone. The patient came to the otorhinolaryngology clinic at Jičín Regional Hospital with prolonged rhinosinusitis, after already receiving primary therapy of oral aminopenicillin with a temporary effect. An objective examination revealed slight swelling in the area of the root of the nose and eyelids, rhinoendoscopic swelling of the mucous membranes with mucopurulent secretion in the middle nasal passage on the left. The original suspicion of an orbital complication of rhinosinusitis was ruled out by a CT scan. The patient was hospitalized and treated with intravenous antibiotics, corticoids and the nasal cavity was treated locally and the inflammatory parameters decreased gradually. During hospitalization, swelling of soft tissues progressed frontally, without neurological symptoms. Due to the suspicion that there was an intracranial complication of rhinosinusitis, a CT scan of the paranasal sinuses and brain was performed. The radiologist diagnosed subdural empyema and osteomyelitis of the frontal bones. An acute transfer to the neurosurgery clinic of the University Hospital in Hradec Králové for intravenous antibiotic therapy and surgical intervention by a neurosurgeon and otorhinolaryngologist was arranged. Postoperative healing was favourable.

Keywords:

Osteomyelitis – paranasal sinuses – sinusitis – subdural abscess

Autoři: L. Šponerová ¹; M. Žofka ¹; P. Strejček ¹; Jana Dědková ³; Viktor Chrobok ⁴ ; T. Hosszú ²
Působiště autorů: Otorinolaryngologické oddělení, Oblastní nemocnice Jičín a. s. ¹; Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové ²; Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ³; Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN Hradec Králové ⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 72, 2023, No. 4, pp. 210-214.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2023210

Souhrn

S rinogenními zánětlivými nitrolebními komplikacemi se setkáváme poměrně vzácně, jsou však velmi závažné a mohou končit fatálně. Dia gnóza se opírá především o anamnézu, objektivní vyšetření, zobrazovací metody a laboratorní nález. Autoři popisují intrakraniální komplikaci akutní rinosinusitidy u 17letého pacienta. Jednalo se o subperiostální absces se současným subdurálním abscesem ve frontální oblasti a osteomyelitidu frontální kosti. Pacient přišel do otorinolaryngologické ambulance Oblastní nemocnice Jičín pro protrahovanou rinosinusitidu již po primární terapii perorálním aminopenicilinem s dočasným efektem. Při objektivním vyšetření byl zjištěn mírný otok v oblasti kořene nosu a víček, rinoendoskopicky otok sliznic s hlenohnisavým sekretem ve středním nosním průduchu vlevo. Původní podezření na orbitální komplikaci rinosinusitidy bylo výpočetní tomografií (CT) vyloučeno. Pacient byl léčen za hospitalizace intravenózními antibio tiky a kortikoidy, lokálně ošetřována nosní dutina. Postupně klesaly zánětlivé parametry. I přes nastavenou terapii došlo k progresi zduření měkkých tkání frontálně za absence neurologických příznaků. Vzhledem k podezření na intrakraniální komplikaci rinosinusitidy bylo opět provedeno CT vyšetření vedlejších nosních dutin a mozku. Rentgenolog popsal přítomnost subperiostálního a subdurálního abscesu s osteomyelitidou frontální kosti. Domluven akutní překlad na Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice Hradec Králové k intravenózní antibio tické terapii a chirurgické intervenci neurochirurgem a otorinolaryngologem. Pooperační hojení bylo příznivé.

Klíčová slova:

paranazální dutiny – sinusitida – subdurální absces – osteomyelitida

Úvod

Rinogenní zánětlivé intrakraniální komplikace se díky antibio tické terapii objevují vzácně, častěji se můžeme setkat s komplikacemi orbitálními [1]. Incidence těchto komplikací se pohybuje v rozvinutých zemích mezi 3 a 4 % [1]. Šíření do intrakraniálního prostoru je možné přímo, žilními spojkami, lymfatickými spojkami či perineurálně [1]. Klíčovým aspektem léčby intrakraniálních komplikací je časná diagnostika, nasazení antibio tik a léčba chirurgická. Přesto jsou tyto komplikace zatíženy vysokou mortalitou.

Kazuistika

Do otorinolaryngologické ambulance Oblastní nemocnice Jičín přišel 17letý pacient pro již tři týdny trvající rinosinusitidu projevující se hlenohnisavou sekrecí z nosu, febriliemi a tlakem nad dutinami. Ve spádové ambulanci léčen aminopenicilinem potencovaným kyselinou klavulonovou, který užíval 7 dní. Ústup obtíží byl minimální. Za několik dní se k příznakům přidaly bolesti hlavy a mírný oboustranný periorbitální otok. Den před naším vyšetřením byl na spádovém pracovišti nasazen klindamycin perorálně.

**Obr. 1. Klinický nález předoperačně, fl uktuující zduření frontální krajiny.**
Fig. 1. Clinical fi ndings before surgery, fl uctuating swelling of the frontal area.

Při objektivním vyšetření na našem pracovišti byl pacient plně orientovaný, zornice izokorické, zornicový reflex normální, bez poruchy vizu, bez diplopie, bez oftalmoplegie či nystagmu, bez chemózy spojivek a neurologicky bez deficitu.

Zjištěn ale mírný otok periorbitálně oboustranně a v oblasti kořene nosu. Provedená rinoendoskopie podpořila nález bakteriální rinosinusitidy – hlenohnisavá sekrece ve středním průduchu vlevo a otok nosní sliznice oboustranně. V laboratorním nálezu dominovala zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, elevace CRP (41,9 mg/l).

Vzhledem k uzavřenému otorinolaryngologickému oddělení, které v té době v Oblastní nemocnici Jičín sloužilo jako oddělení pro pacienty s covidem-19, byl pacient umístěn na pediatrické oddělení naší nemocnice. Nasazena intravenózně empirická antibio tická terapie cefalosporinem II. generace, podávána analgetika, kortikoidy i.v., intranazálně dekongesční kapky a nosní sprej s kortikoidem. Prováděny pravidelné anemizace nosní dutiny. Druhý den hospitalizace (22. den od začátku příznaků) provedeno CT vyšetření vedlejších nosních dutin, které bylo podle rentgenologa bez známek orbitocelulitidy. Popsal výrazný edém podkoží oboustranně v rozsahu frontální krajiny a sinusitidu všech levostranných vedlejších nosních dutin. Později byl výsledek CT vyšetření rentgenologem revidován a doplněn. Popisoval nad stropem levé frontální dutiny okrajově zachycenou nehomogenní strukturu frontální kosti s erozí kostěných struktur (v axiálním řezu 40 mm), v.s. osteomyelitidu. Sloužící ORL lékař nebyl s nově popsaným nálezem obeznámen. Během hospitalizace došlo k postupné regresi otoku periorbitálně, ústupu bolestí a poklesu zánětlivých parametrů. Šestý den hospitalizace (26. den od začátku příznaků) se objevila výrazná progrese zduření až fluktuujícího charakteru ve frontální oblasti (obr. 1), rinoendoskopický nález regredoval. Pro podezření na nitrolební komplikaci rinosinusitidy provedeno nové CT vedlejších nosních dutin a mozku, kde popsány levostranná pansinusitida, osteomyelitida frontální kosti vlevo, subdurální a subperiostální absces frontálně. Pacient nejevil známky neurologického deficitu. Další postup byl konzultován s konziliárním lékařem Neurochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové a byl domluven akutní překlad pacienta k chirurgické intervenci. Před výkonem byla doplněna magnetická rezonance (MR) hlavy (obr. 2) a po konzultaci s mikrobio logem změněna intravenózní antibio tická terapie na cefalosporin III. generace. Otorinolaryngologem provedena nazalizace vedlejších nosních dutin vlevo (FESS) a zavedena antibio tická tamponáda do stropu nosní dutiny vlevo. Následně neurochirurg pokračoval kraniotomií, odstraněním empyému, kranializací frontálních sinů a snesením kosti postižené osteomyelitidou (obr. 3). Také zaveden proplachový drén do epidurálního prostoru, defekt po vytnutí části čelní kosti ponechán (obr. 4).

Podle kultivace (Streptococcus intermedius, anaerobní flora) a po konzultaci s mikrobio logem došlo opět ke změně antibio tické léčby na kombinaci penicilinu s metronidazolem, prováděny pravidelné výplachy epidurálního prostoru jodovou dezinfekcí, lokální ošetřování nosní dutiny. Pro předpoklad dlouhodobé antibio tické terapie byl intravenózně zaveden PICC katétr. Pooperačně krátkodobě febrilie, rekonvalescence pacienta byla pozvolná, ale příznivá. Dimitován po necelých 5 týdnech od operace, terapie penicilinem ukončena po 35 dnech. Pacient po zhojení podstoupil replantaci umělé kosti do defektu frontálně.

Obr. 2. MR hlavy před operací, parasagitální rovina vlevo, T1 vážená sekvence s potlačením tuku po intravenózní aplikaci kontrastní látky, opacifi kovaná ztluštělá sliznice ve frontální dutině (černá šipka), neostře ohraničená opacifi kující se infi ltrace v podkoží (černé hvězdičky) a ve dřeni přilehlé kosti (bílé hvězdičky). Intrakraniálně extraaxiálně v subdurálním prostoru expandující čočkovitá zahuštěná tekutinová kolekce s pyogenní membránou (bílé šipky), opacifi kace mozkových obalů frontálně (prázdné šipky).
Fig. 2. MR of the head before surgery, parasagittal plane on the left, T1-weighted sequence with fat suppression after intravenous contrast agent application, opacifi ed thickened mucosa in the frontal cavity (black arrow), poorly demarcated opacifying infi ltration in the subcutaneous tissue (black asterisks) and in the medulla adjacent bones (white asterisks). Intracranially extra axially in the epidural area expanding lenticular thickened fl uid circles with a pyogenic membrane (white arrows), opacifi cation of the meninges frontally (empty arrows).

**Obr. 3. Peroperační nález, kranializace frontálních sinů.**
Fig. 3. Intraoperative fi ndings, cranialization of the frontal sinuses.

Obr. 4. CT hlavy po operaci, parasagitální rovina vlevo, vyšetření po intravenózní aplikaci kontrastní látky. Minimální opacifi kující se reziduum infi ltrace v podkoží s drobnými bublinkami vzduchu frontálně v podkoží a pod kalvou (černé šipky), defekt kosti (bílá hvězdička), malá, neexpandující tekutinová kolekce intrakraniálně. Extraaxiálně (bílé šipky), přetrvává opacifi kace mozkových obalů (černé hvězdičky).
Fig. 4. CT of the head after surgery, parasagittal plane on the left, examination after intravenous of contrast agent application. Minimal opacifying residual infi ltration in the subcutaneous tissue with small air bubbles frontally in the subcutaneous tissue and under the calve (black arrows), bone defect (white asterisk), small non-expanding fl uid collection intracranially. Extra axially (white arrows), opacifi cation of the meninges (black asterisks) persists.

Diskuze

Epidemiologická data rinosinogenních komplikací nejsou v literatuře úplně jednotná. Incidence intrakraniální komplikace v rozvinutých zemích by měla být mezi 3–4 % [1].

Nejčastější z nich je subdurální absces/empyém s incidencí mezi 25–44 % [2]. I přes antibio tickou terapii je rinosinusitida s intrakraniální komplikací zatížena mortalitou 3–9 % [1].

Intrakraniální rinosinogenní komplikace mohou být: subdurální empyém, epidurální absces, trombóza kavernózního sinu, mozkový absces a meningitida.

Mohou se vyskytnout samostatně, většinou jde však o kombinaci komplikací [3, 4].

Nejčastější způsob propagace zánětu do nitrolebí je šíření per continuitatem či cévními spojkami. Další cesty šíření jsou lymfatické cévy, perineurální šíření, poúrazové či pooperační defekty [1].

Vyšší predispozici ke vzniku intrakraniálních komplikací mají lidé s hyper pneumatizací vedlejších nosních dutin, děti a mladiství [1]. Objemné vedlejší nosní dutiny mohou mít tenké stěny s dehiscencí, které napomáhají šíření infektu. U dětí a mladistvých se vyšší incidence vysvětluje růstem čelních kostí a v důsledku toho rozsáhlým venózním systémem [3].

Zdrojem infekce jsou nejčastěji frontální a etmoidální dutiny. Nejběžnější lokalizací subdurálního abscesu, jako rinosinogenní komplikace, je tedy oblast frontálního laloku [5].

Původcem bakteriální rinosinusitidy a jejich komplikací jsou nejčastěji streptokoky, stafylokoky, difteroidy, Haemophilus influenzae a anaerobní bakterie [3].

Osteomyelitida frontální kosti spolu se subperiosteálním abscesem frontální kosti, které byly přítomny i u naší kazuistiky, se označují jako Pott’s puffy tumor, který je často spojený se vznikem trombózy kortikálních spojek a následně mozkových splavů nebo i se vznikem mozkového abscesu. Navenek se projevuje těstovitým otokem v oblasti čelní kosti. Poprvé klinickou jednotku popsal sir Percival Pott v roce 1760 [1].

Dia gnóza intrakraniálních komplikací se opírá o anamnézu, objektivní vyšetření, zobrazovací metody (CT či MR vedlejších dutin a mozku) a laboratorní nález (elevace zánětlivých parametrů). Typicky se objevují nespecifické příznaky jako bolesti hlavy, celková malátnost, febrilie, křeče, hemiparézy a otok měkkých tkání [2]. Neurologické příznaky ale nemusí být vždy vyjádřeny. Při postižení frontálního laloku mohou být změny mentálního stavu či poruchy chování, které ale u našeho pacienta nenastaly. V případě rozvoje meningitidy dochází ke zvracení, fotofobii, fonofobii, febriliím, ztuhlosti šíje, případně až k poruchám vědomí [1]. Léčba intrakraniálních komplikací je kombinací konzervativní a chirurgické léčby. Vždy je nutné nasazení antibio tické terapie intravenózně (nejlépe podle kultivace). Chirurgická intervence zahrnuje otevření vedlejších nosních dutin endoskopickým přístupem (FESS; supraturbinální antro stomie, etmoidektomie, sfenoidektomie a drenáž frontálního sinu), event. zevním přístupem a neurochirurgickou intervencí podle typu komplikace (kraniotomie, kranializace frontálních dutin, stereotaktická punkce a aspirace či resekce abscesu, vpravení antibio tik) [3].

U našeho pacienta došlo k rozvoji intrakraniální komplikace při antibio tické terapii i přes ustupující objektivní a subjektivní příznaky a pokles zánětlivých parametrů.

K pozdní diagnostice zánětlivé komplikace zcela jistě přispěla i řada nestandardních okolností, kdy bylo ORL oddělení transformováno na covidová lůžka a pacient hospitalizován na pediatrickém oddělení s dia gnózou pro pediatry neobvyklou. Lze předpokládat, že včasné zopakování či doplnění zobrazovacího vyšetření po dodatkovém nálezu na prvním CT vyšetření mohlo vést k časnější diagnostice i reakci na rozvíjející se intrakraniální komplikaci.

Závěr

Intrakraniální zánětlivá rinogenní komplikace může vzniknout i při včasné antibio tické terapii a její symptomy se mohou v čase rychle měnit. Neurologické příznaky nemusí být přítomny. Zejména u pacientů s diagnostikovanou frontální sinusitidou je třeba zvýšené obezřetnosti. Předpokladem včasného rozpoznání intrakraniální komplikace je důkladné sledování objektivních a subjektivních symptomů a uvážená indikace zobrazovacího vyšetření. Léčba je vždy mezioborovou spoluprací a patří na komplexní vyšší pracoviště.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku ne byly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Práce byla podpořena programem Cooperatio, vědní oblasti „Surgical disciplines“.

Přijato k recenzi: 15. 11. 2022
Přijato k tisku: 28. 2. 2023

MUDr. Lucie Šponerová
Otorinolaryngologické oddělení
Oblastní nemocnice Jičín a. s.

Bolzanova 512
506 01 Jičín 1
lucie.sponerova@nemjc.cz

Zdroje

1. Schalek P et al. Komplikace rinosinusitid. In: Rinosinusitidy. Praha: Mladá fronta 2016: 172–192.

2. Bayonne E, Kania R, Tran P et al. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology 2009; 47 (1): 59–65.

3. Markalous B, Charvát F, Nejedlý J et al. Rinosinogenní komplikace. In: Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy. Praha: Triton 2009: 311–318.

4. Shetty K, Vaidyanathan V. Intracranial and Orbital Complications of Sinusitis: A Case Series and Review of Literature. Clin Rhinol An Int J 2011; 4 (2): 87–92. Doi: 10.5005/jp-jou r nals- 10013-1080.

5. Fatih Y, Ihsan D, Onur O, Umit E. Subdural empyema as a rare complication of sinonasal infection: a case report and review of literature, Int Surg J 2017; 4 (10): 3519–3522. Doi: 10.18203/ 2349-2902.isj20174528.