Optimalizací terapie k posílení aktivity hemofiliků

Je nesporné, že fyzická aktivita je u hemofiliků spojená se zvýšením rizika krvácení, jehož míra souvisí se zátěží, kterou daná činnost obnáší. Dnes je nicméně k dispozici řada důkazů, že pokud je pohybová aktivita zvolena vhodně, tedy s ohledem na onemocnění, může hemofilikům přinést obdobné benefity jako běžné populaci. Nejen o tom pojednávalo virtuální sympozium „Hemofilie v pohybu“, které se konalo 15. října 2020.

Dr. Andreas Tiede z Hannoverské lékařské univerzity se ve svém sdělení zaměřil na dvě zásadní oblasti: zaprvé upozornil na zajímavé studie a zadruhé se snažil odpovědět na otázku, zda je realistické přenést doporučení stran pohybové aktivity do každodenního života pacientů.

V úvodu přiblížil, že v roce 2012 byla v JAMA publikována prospektivní studie, která zkoumala riziko krvácení u dětí a dospívajících s hemofilií při různých fyzických aktivitách, kategorizovaných podle rizikovosti (např.: plavání – kategorie 1; basketbal – kategorie 2; zápas – kategorie 3). Proběhla v letech 2008–2010 ve 3 pediatrických hemofilických centrech v Austrálii a zúčastnilo se jí 104 dětí a adolescentů ve věku 4–18 let se středně těžkou až těžkou hemofilií A či B. Monitorování trvalo 1 rok. Autoři Brodericková et al. dospěli k závěru, že intenzivní fyzická aktivita byla spojená s mírným relativním zvýšením rizika krvácení, které však bylo přechodné, takže absolutní zvýšení rizika krvácení spojeného s fyzickou aktivitou bylo pravděpodobně malé.

Vliv BMI na farmakokinetiku FVIII

Ve své přednášce se dr. Tiede podstatnou měrou věnoval roli farmakokinetiky (FK) při úspěšnosti substituční terapie hemofilie. V této souvislosti vyzdvihl význam body mass indexu (BMI). Se svým týmem uskutečnil studii, která doložila, že BMI nejlépe predikuje dosažení potřebné hladiny rekombinantního faktoru VIII (FVIII) u pacientů s těžkou hemofilií A, kteří mají zároveň nadváhu nebo obezitu (Tiede et al., Thromb Haemost 2019). Autoři vyšli z faktu, že přípravky obsahující FVIII jsou obvykle dávkovány podle tělesné hmotnosti, což může vést k poddávkování, nebo naopak naddávkování při nadváze či obezitě. Snažili se proto vyhodnotit FK koncentrátu rekombinantního FVIII ve vztahu k BMI a dalším fyziologickým proměnným. Studijní soubor tvořilo 35 již léčených dospělých se závažnou hemofilií A, kteří byli rozděleni do některé z 5 kategorií BMI (podváha, norma, nadváha, obezita 1. stupně a obezita 2.–3. stupně).

Výzkumníci pozorovali statisticky signifikantní asociaci mezi BMI na jedné straně a plazmatickou koncentrací FVIII po 30 minutách od podání (C_30min), přírůstkovou recovery po 30 minutách od podání (IR_30min) a plochou pod křivkou aktivity FVIII v čase extrapolovanou od času 0 na nekonečno (AUC_0–inf) na straně druhé. Podle výsledků studie se BMI zdá být nejlepším prediktorem recovery FVIII. Bylo prokázáno, že pro lepší předvídatelnost hladiny FVIII může být jeho dávkování adjustováno na individuální BMI, a to napříč kategoriemi BMI.

Přenos poznatků do každodenního života pacientů

Dr. Tiede potvrdil, že individuální farmakokinetiku lze využít při rozhodování o profylaxi a optimalizaci substituční terapie v rutinní hemofilické péči.

Vliv populační farmakokinetiky na individualizaci profylaxe u hemofiliků A hodnotila observační studie, kterou provedli Stembergerová et al. (Thromb Haemost 2019). Celkem bylo zařazeno 36 osob, které tvořily 3 skupiny podle typu profylaxe, a byly vytvořeny individuální týdenní léčebné plány na základě predikovaných hladin faktoru v plazmě a životního stylu pacientů. Pacienti byli proškoleni v používání vizuálního semaforového schématu, který jim pomáhal modulovat úroveň fyzické aktivity s ohledem na načasování infuzí faktoru. Po dobu 12 měsíců před a po individualizaci byly posuzovány roční míra krvácení do kloubů (ABJR), skóre dotazníku zaměřeného na kvalitu života dospělých osob s hemofilií A (Haemo-QoL-A) a utilizace faktoru. Zvolený přístup se příznivě promítl do mediánu ABJR i celkového skóre Haemo-QoL-A.

FK v individualizaci profylaxe u hemofiliků

V závěru dr. Tiede zmínil studii, jejíž autoři Croteauová et al. chtěli prozkoumat potenciál aplikace FK profilů a bariéry v jejich inkorporování do rozhodování o profylaxi hemofilie (Res Pract Thromb Haemost 2018).

Studie zahrnula 2 skupiny osob:

• Jednak obnášela zjednodušenou diskusi hematologů praktikujících v rámci Americké sítě center pro léčbu hemofilie (United States Hemophilia Treatment Center Network).
• Jednak se jí odděleně zúčastnila skupina rodičů pacientů s těžkou hemofilií mladších 18 let, kteří tvořili cílovou skupinu pro individualizaci režimů profylaxe na základě FK údajů.

Ukázalo se, že klinická aplikace FK dat při rozhodování o profylaxi je různorodá. Je zapotřebí prospektivní vyhodnocení používání profylaxe podle FK v běžné péči a dopadu tohoto postupu na výsledky pacientů. Farmakokinetické informace pomohly při rozhodování o načasování fyzické aktivity i při spolupráci zúčastněných rodin s lékaři.

Účastníci uvedli, že jejich rozhodování o výběru a adjustaci režimu profylaxe ovlivnila řada aspektů – medicínské (hmotnost, zdraví kloubů, roční míra krvácení, kvalita žilního přístupu apod.) a klinické (vlastní zkušenost s pacientem/rodinou, preference pacienta, očekávání adherence pacienta/rodiny k předepsané léčbě apod.), individualita pacienta/rodiny (úroveň fyzické aktivity, pacientova volba, cíle a očekávání apod.), FK profil, charakteristika přípravků použitých při profylaxi.

V závěru dr. Tiede shrnul konceptuální model stanovení režimu profylaxe použitý v této studii (Croteau SE et al. Focusing in on use of pharmacokinetic profiles in routine hemophilia care. Res Pract Thromb Haemost 2018; 2 (3): 607–614, doi: 10.1002/rth2.12118).

Optimalizace podpory k vhodnému cvičení

„Kdyby se cvičení prodávalo ve formě tablet, bylo by nejprodávanější pilulkou na světě, protože jeho výhody jsou nekonečné,“ ocitovala dr. Pratima Chowdaryová z KD Haemophilia and Thrombosis Centre (KDHT) v Londýně na úvod svého vystoupení autorku knížek o hubnutí Renée Dumontovou.

Následně připomněla zdravotní benefity fyzické aktivity, jimiž jsou posílení imunitního systému, podpora duševního zdraví (pomoc při tlumení úzkosti a deprese), zvětšení pohyblivosti i síly, zlepšení spánku, tlumení bolesti, snížení únavy a úbytek tělesné hmotnosti. Za fyzickou aktivitu přitom označila jakýkoliv pohyb, od rutinních aktivit (např. úklid) po sport.

Při optimalizaci podpory fyzické aktivity, cvičení a sportu je nicméně potřeba překonávat bariéry: návyky, bolest a přístup (v různých ohledech).

Cvičení při hemofilii versus návyky

Dr. Chowdaryová připomněla, že pacienti s hemofilií se v míře aktivity liší, a jako validovaný nástroj používaný v epidemiologických studiích k získání porovnatelných údajů v této oblasti zmínila Mezinárodní dotazník o fyzické aktivitě (IPAQ).

Dále přiblížila nizozemskou studii, která porovnávala provozování sportu mezi osobami s hemofilií oproti obecné populaci. Z výsledků vyplynulo, že nejpopulárnějším sportem v obou skupinách je fotbal, že lidé s hemofilií nehlásili více poranění při sportu než obecná populace a že poranění při sportu byla vzácná.

Upozornila také na pomůcku americké Národní nadace pro hemofilii (NHF − National Haemophilia Foundation). Jedná se o 5bodovou stupnici, která zahrnuje 5 kategorií sportů rozdělených podle rizika poranění (nízké až vysoké) a současně pro označení jejich vhodnosti při hemofilii využívá systém semaforu (zelená, žlutá, červená).

Cvičení při hemofilii versus bolest

Hemofilici se často potýkají s akutní i chronickou bolestí. Dr. Chowdaryová doplnila, že mohou mít problém oba typy bolesti odlišit (např. když akutní signalizuje nové krvácení do kloubů, zatímco chronická indikuje artropatii, synovitidu, artritidu). Je tudíž nutné věnovat pozornost symptomům, které akutní a chronickou bolest odliší.

Problémem zůstává absence standardizovaného postupu pro hodnocení chronické bolesti u hemofiliků a její management. Faktorů ovlivňujících chronickou bolest u hemofiliků je přitom řada, od rekurentního mimokloubního krvácení až po životní styl. K objektivnímu posouzení závažnosti chronické bolesti jsou používány takové metody, které umožní „zviditelnění“ subjektivního jevu a poskytují měřítko pro hodnocení léčby. V této souvislosti přednášející vyzdvihla 10bodovou škálu Brief Pain Inventory (BPI), která existuje v mnoha jazycích a je široce používána ve výzkumu i v klinických podmínkách. Při managementu bolesti se používají různé strategie: léky, nitrokloubní podávání steroidů, radiosynovektomie, operace i cvičení.

Letos byly vydány doporučené postupy Světové federace pro hemofilii (WFH – World Federation of Hemophilia) zahrnující i pokyny pro léčbu bolesti (viz tab.).

Tab. Guidelines WFH pro medikaci při bolesti 2020

1.	Paracetamol/acetaminofen Pokud není efektivní, pak:
2.	Inhibitor COX-2 (celekoxib, meloxikam, nimesulid aj.) nebo Paracetamol/acetaminofen + kodein (3–4× denně) nebo Paracetamol/acetaminofen + tramadol (3–4× denně)
3.	Morfin: Použijte přípravek s pomalým uvolňováním s přípravkem s rychlým uvolňováním jako únikové analgetikum. Zvyšte užívání přípravku s pomalým uvolňováním, je-li přípravek s rychlým uvolňováním užíván více než 4× denně.

Pozn.: Pokud z nějakého důvodu bylo podávání medikace na nějakou dobu zastaveno, jedinci, kteří užívali a tolerovali vysoké dávky narkotik, by měli restartovat léčbu nižší dávkou léku nebo použít méně silný lék proti bolesti, a to pod dohledem lékaře.

Zdroj: Srivastava A et al. WFH guidelines for the management of hemophilia, 3^rd edition. Haemophilia 2020 Aug 3; 26 (Suppl. 6): 1−158, doi: 10.1111/hae.14046. 

Cvičení při hemofilii versus přístup

Jak uvedla dr. Chowdaryová, bylo prokázáno, že hlavním prediktorem pozitivních výsledků léčby chronické bolesti je fyzická aktivita. Metaanalýza a přehled z roku 2012 navíc dokládá, že cvičení dokáže tlumit bolest (Naugle et al., Elsevier 2012). Přesto je podle slov přednášející častým jevem nedostatečná preskripce fyzické aktivity, a jak uvedla, dohromady s neadekvátní adherencí se v této oblasti nachází „nenaplněný potenciál“. Spojení mezi fyzickou aktivitou a kvalitou života podle ní dobře ukazuje přehledová literatura.

Dr. Chowdaryová doporučila využívat pomoc fyzioterapeutů a upozornila na různé dostupné prostředky v podobě on-line aplikací nebo videí publikovaných např. na portálu YouTube.

Optimalizací myšlení k lepší motivaci

Na způsoby motivování pacientů se zaměřila Nicola Dunnová, psychoterapeutka rovněž z KDHT Centre v Londýně. Podle ní je důležité, aby pacienti s hemofilií byli motivováni po celý život a aby k tomu bylo využíváno více nástrojů zároveň: různé motivační metody, faktory spojené s větší adherencí, „tajná zbraň“ v podobě spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu i rozdílnost v chování pacientů, pokud jde o profylaxi.

Jako příklady motivačních metod uvedla rozhovor, zdravotní koučink, terapie přijetí závazku (ACT − acceptance commitment therapy), sdílené rozhodování, systémové a transgenerační perspektivy nebo teorii sebeurčení (SDT −self-determination theory).

Faktory ovlivňující vyšší adherenci lze najít na straně pacienta (mladší věk, profylaxe) i léčebného centra (doba strávená při návštěvách, vztah s hematologem i se sestrou).

Motivování je podle Nicoly Dunnové dynamický proces. „Je to váš vztah s pacientem, který zahrnuje váš pracovní čas, pozornost, pozitivní náhled, kapacitu naslouchat reflexivně a vaše přání podpořit zdraví pacienta a to, aby se cítil dobře, tím nejlepším z vašich schopností,“ uvedla.

Pokud se jedná o profylaxi, lze se setkat s 5 různými možnostmi chování pacientů: soulad (A; profylaxe je integrována do života jedince), adherence (B; profylaxe je užívána podle rady lékaře), bez projevu zájmu (acopic – C), rezistence (D) a jiné ovlivnění (E; profylaxe je determinována pacientovým vlastním výzkumem, kulturními vlivy nebo analýzou).

Hemofilik by měl být motivován celoživotně

Přednášející zdůraznila, že způsob motivace hemofilika je potřeba přizpůsobovat také etapě života, v níž se nachází, a tomu, co v ní od života očekává:

• Pro podporu a motivování dítěte je potřeba pracovat s rodiči a pomoci jim pěstovat u dítěte jeho vlastní autonomii.
• U adolescentů a mladých dospělých je zásadní najít, co je pro ně důležité, brát vážně jakékoli obavy o jejich body image, upravit nebo změnit jejich pohled na profylaxi, pomoci jim zvládnout komunikaci s lékařem, vytvořit z léčebného centra bezpečné místo v době emoční nebo rodinné krize.
• Pokud se jedná o dospělého hemofilika, je potřeba najít, co je pro každého individuálně důležité v různých fázích života (být aktivním otcem, dosáhnout maxima v práci a kariéře, být schopným dědečkem, seniorem plnícím své závazky …), pomoci mu přijmout péči o sebe za vlastní jako akt mužské sebeúcty, který pro něj znamená podporu v životě, a poskytnout mu nejdůležitější zdroje informací.

S adolescenty i dospělými hemofiliky je také důležité debatovat o tom, co je pro ně v jejich životě důležité, zda potřebují více vést nebo více svobody pro sebeurčení. „Vždy pamatujte, že váš profesionální vztah s pacientem je tím nejdůležitějším zdrojem motivace,“ apelovala na závěr Nicola Dunnová.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz