Invazivní metody při léčbě žilní insuficience
Žilní onemocnění a jejich případné komplikace představují stavy postihující 40–50 % dospělé populace, 5–30 % trpí chronickou žilní nedostatečností. Autoři předkládají současné poznatky o vaskulogenezi a genetických faktorech uplatňujících se při vzniku chronické žilní nedostatečnosti, anatomii a patofyziologii žilního oběhu dolních končetin, léčbě s důrazem na moderní minimálně invazivní ambulantní metody zahrnující endovenózní laserovou ablaci, radiofrekvenční ablaci, mechanochemickou ablaci, použití cyanoakrylátového lepidla a ultrazvukem kontrolovanou sklerotizaci pěnou.
ÚVOD
Chronická žilní insuficience (CVI, chronická žilní nedostatečnost) postihuje různými formami v průběhu života 40–50 % populace. Incidence pokročilé formy se závažnými komplikacemi se uvádí až 6%. Onemocnění se může komplikovat varikoflebitidou a krvácením z varixů, což opět prodlužuje léčbu nemocného. Oproti tomu CVI i s výraznějšími varikozitami bez komplikací postihuje až 20–25 % [25, 43, 53].
Žilní nedostatečnost může být buď primární, nebo sekundární čili posttrombotická. Z patofyziologického hlediska rozdělujeme varixy na kongenitální (např. syndrom Klippel Trenaunay, Parkes-Weberův syndrom), primární (idiopatické), kde se uplatňuje geneticky podmíněná méněcennost žilní stěny a nedomykavost žilních chlopní, progesteron způsobující žilní dilataci. Sekundární varixy jsou následkem hluboké žilní trombózy (HŽT). Vzniká tak posttrombotický syndrom, kde je pak kladen hlavní důraz na antikoagulační léčbu jako prevenci rekurencí.
EMBRYOLOGIE A GENETIKA
Vaskulogeneze, což je vznik cév de novo z krevních ostrůvků, počíná ve 3. týdnu vývoje extraembryonálně v primárním mezodermu, kdy se ve stěně žloutkového váčku, zárodečného stvolu a choria zakládají krevní ostrůvky z angioblastů. Z intraembryonálního mezenchymu se pak formují krevní ostrůvky embryonálních cév. Krevní ostrůvky luminizují, na povrchu vzniká endotel cévních trubic, uvnitř cirkulující erytroblasty. Následuje fáze angiogeneze, což je další tvorba cévního řečiště pučením z již založených cév [36].
Genetika u primárních varixů je do současnosti ne zcela jasná, ale nepopíratelně její roli potvrzují studie postižení homozygotních dvojčat. Studiem různých kohort pacientů byly navrhovány dokonce různé způsoby dědičnosti. Nejběžněji bývala uváděna autozomálně recesivní dědičná vazba, mnohem vzácněji byly rysy dědičnosti slučitelné s dominantním chováním alely. Studiem postižení rodin dokladovatelným ve více generacích se ale zdá, že ve skutečnosti neexistuje jednoznačný důkaz pro vazbu gonozomálního typu. Při neúplné penetranci a expresivitě pak nadále převažuje pohled na CVI spíše jako na onemocnění multifaktoriální a mnoho případů představuje sporadické postižení konkrétního pacienta.
Z jednodušších monogenních systémů definující klinické syndromy je známa asociace CVI s mutací transkripčního faktoru fork head box protein C2 (FOXC2). Obdobně může být mutován gen NOTCH3 v rámci syndromu CADASIL.
Mechanistický pohled na patogenezi CVI je zaměřen na změny strukturálních komponent žilní stěny. V tomto ohledu je významná regulace syntézy a odbourávání například kolagenu I matrixmetaloproteázami a jejich specifickými inhibitory.
V insuficientní žilní stěně dochází k separaci svalových vláken vyúsťující v žilní dilataci. Příčinou vzniku primárních varixů je zvýšení hladiny metaloproteinázy-2 a aktivity kolagenu v buněčné matrix [61]. Některé další metabolicky významné dráhy mohou také navozovat labilitu žilní stěny, jako je tomu například u hyperhomocysteinémie, či při mutacích a následné poruše funkce trombomodulinu. Vznik varixů podporuje i mutace genu desmuslin lokalizovaného na chromozomu 15q26.3. Desmuslin je přítomen v cytoplazmě hladkého svalu [33, 58, 62]. Protein desmuslin interaguje v intermediálních filamentech buněčné stěny hladkého svalu s desminem a alfa dystrobrevinem, a zajišťují tak jeho sílu.
Mezi klasické syndromy spojené se vznikem primárních varixů zapříčiněných chromozomální aberací (balancované translokace 8:14 a 5p:11q) patří Klippel-Trenaunay syndrom (kombinace varixů, port wine stain neboli kožní kapilární malformace a hypertrofie kostí a měkkých tkání jedné dolní končetiny). Podobný, ale geneticky odlišný je pak syndrom Parkes Weber s mutací RASA1. Dále se uvádí i mutace EII3K a VG5Q genu kódujícího angiogenní faktor, ke které dochází v šestém gestačním týdnu (vaskulární diferenciace a invaze cév do končetinových základů) či v osmém gestačním týdnu v důsledku selhání vývoje laterálních embryonálních okrajů končetin [35]. Obdobně může být asociována varikozita se syndromem Ehlerse-Danlose.
Prohlášení o střetu zájmu
Autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.
Do redakce došlo dne 20. 12. 2018.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Andrea Havlínová
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 499/2,
128 00, Praha 2
KONTROLNÍ TEST
1. Mezi hlavní klinické projevy chronické žilní nedostatečnosti patří:
- a) varixy
- b) edém
- c) ulcus cruris
- d) MOCA
2. Mezi moderní intervenční metody patří:
- a) EVSA
- b) CAE
- c) DOPSA
- d) EVLA
3. Edém:
- a) je příznakem chronické žilní nedostatečnosti
- b) je příznakem funkční poruchy žilní hemodynamiky
- c) je podle klasifikace CEAP stadium C3
- d) nevyžaduje sonografické vyšetření
4. Tumescenční anestezie je kombinace:
- a) bupivacain
- b) bikarbonát
- c) adrenalin
- d) lidocain
5. Varixy vznikají v důsledku:
- a) žilní hypertenze
- b) adherence leukocytů
- c) shlukování erytrocytů
- d) refluxu krve
6. KTS:
- a) součástí jsou arteriovenózní spojky
- b) je mutace EII3K a VG5Q genu
- c) k vývojové poruše dochází v 6. a 8. gestačním týdnu
- d) zahrnuje aplazii či hypoplazii hlubokého žilního systému
7. EVLA:
- a) metoda volby při incuficienci více kmenových žil
- b) provádí se v celkové anstezii
- c) je riziková strana rekonvalescence
- d) je metodou tzv. jednodenní chirurgie
8. Pěnová skleroterapie se využívá při terapii:
- a) metličkových varixů
- b) kmenových varixů
- c) perforátorů
- d) v kombinaci s ultrazvukovým naváděním
9. První intervenční volbou je:
- a) stripping
- b) endovenózní ablace
- c) „watch and wait“
- d) vteřinové lepidlo
10. Vena giacomini je spojkou:
- a) VSM a VSP
- b) VSAA a VSP
- c) VF a VSM
- d) VSP a VVPE
Správným zodpovězením otázek kontrolního testu získáte 2 kredity kontinuálního vzdělávání lékařů ČLK, které budou zasílány redakcí jedenkrát ročně po uzavření ročníku časopisu. Správné odpovědi na otázky kontrolního testu budou uveřejněny v příštím čísle časopisu. Odpovědi posílejte na e-mailovou adresu: kozni@lf1.cuni.cz vždy nejpozději do jednoho měsíce od vydání daného čísla.
Odpovědi na otázky kontrolního testu v č.6/2018: Hubka V. at al: Zoonotické dermatofytózy: klinický obraz, diagnostika, etiologie, léčba, epidemiologická situace u nás
Správné odpovědi: 1c, 2d, 3c, 4c, 5a, 6b, 7d, 8d, 9b, 10d
Autoři: A. Havlínová
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, přednosta prof. MUDr. Jiří Štork, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 94, 2019, No. 1, p. 7-17
Kategorie: Souborné referáty (doškolování lékařů)
1. ALMEIDA, J. I., JAVIER, J. J., MACKAY, E. et al., First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2013, 1(2), p. 174–180.
2. BECKER, F., MENASSA, M., GABRIELLE, F. et al. What complementary examinations to demand in chronic venous insufficiency? Phlebologie, 1992, 45(3), p. 297–303; discussion 304–306.
3. BERGAN, J. J., SCHMID-SCHONBEIN, G.W. Therapeutic management of chronic venous insuffi-
ciency: microcirculation as a target. Microcirculation, 2000, 7(6 Pt 2), p. S23–28.
4. BERGAN, J. J., SCHMID-SCHONBEIN, G. W., SMITH, P. D. et al. Chronic venous disease. N Engl J Med, 2006, 355(5), p. 488–498.
5. BIEMANS, A. A., KOCKAERT, M., AKKERSDIJK, G. P. et al., Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg, 2013, 58(3), p. 727–734 e1.
6. BOISSEAU, M. R. Pharmacological targets of drugs employed in chronic venous and lymphatic insufficiency. Int Angiol, 2002, 21(2 Suppl 1), p. 33–39.
7. BOLLINGER, A., LEU, A. J., HOFFMANN, U. et al. Microvascular changes in venous disease: an update. Angiology, 1997, 48(1), p. 27–32.
8. BOOTUN, R., LANE, T. R., DAVIES, A. H. The advent of non-thermal, non-tumescent techniques for treatment of varicose veins. Phlebology, 2016, 31(1), p. 5–14.
9. BOURJEILY, G., PAIDAS, M., KHALIL, H. et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet, 2010, 375(9713), p. 500–512.
10. BRITTENDEN, J., COTTON, S. C., ELDERS, A. et al., A randomized trial comparing treatments for
varicose veins. N Engl J Med, 2014, 371(13), p.
1218–1227.
11. BURNAND, K. G. The physiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency. Handbook of venous disorders, 2nd ed. New York, NY: Arnold; 2001: p. 49–57.
12. CAPRINI, J. A., PARTSCH, H., SIMMAN, R. Venous Ulcers. J Am Coll Clin Wound Spec, 2012, 4(3), p.
54–60.
13. CARRADICE, D. Superficial venous insufficiency from the infernal to the endothermal. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(1): p. 5–10.
14. CARRADICE, D., MEKAKO, A. I., MAZARI, F. A. et al. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg, 2011, 98(8), p. 1117–1123.
15. CARRADICE, D., MEKAKO, A. I., MAZARI, F. A. et al., Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg, 2011, 98(4), p. 501–510.
16. CARROLL, C., HUMMEL, S., LEAVISS, J. et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess, 2013, 17(48), p. i-xvi, 1–141.
17. COLERIDGE-SMITH, P., LOK, C., RAMELET, A. A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 30(2), p. 198–208.
18. COLLARES, F. B., FAINTUCH, S., Varicose Veins. Theime Publishers, 2017.
19. CRITCHLEY, G., HANDA, A., MAW, A. et al., Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl, 1997, 79(2), p. 105–110.
20. DARWOOD, R. J., THEIVACUMAR, N., DELLAGRAMMATICAS, D. et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg, 2008, 95(3), p. 294–301.
21. DEVIS, P., KNUTTINEN, M. G. Deep venous thrombosis in pregnancy: incidence, pathogenesis and endovascular management. Cardiovasc Diagn Ther, 2017, 7(Suppl 3), p. S309–S319.
22. EKLOF, B., RUTHERFORD, R. B., BERGAN, J. J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg, 2004, 40(6), p. 1248–1252.
23. ELIAS, S. Minimally invasive vein surgery: latest options for vein disease. Mt Sinai J Med, 2010, 77(3), p. 270–278.
24. ELIÁŠ, P., ŽIŽKA, J. Dopplerovská ultrasonografie. Nucleus, 1998, 1. vydání s. 150–155. 25. EVANS, C. J., FOWKES, F. G., RUCKLEY, C. V. et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh
Vein Study. J Epidemiol Community Health, 1999, 53(3), p. 149–153.
26. GALANOPOULOS, G., LAMBIDIS, C. Minimally invasive treatment of varicose veins: Endovenous
laser ablation (EVLA). Int J Surg, 2012, 10(3), p.
134–139.
27. GLOVICZKI, P., COMEROTA, A. J., DALSING, M. C. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2011, 53(5 Suppl), p. 2S48S.
28. GLOVICZKI, P., GLOVICZKI, M. L. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology, 2012, 27 Suppl 1, p. 2–9.
29. GSCHWANDTNER, M. E., EHRINGER, H., Microcirculation in chronic venous insufficiency. Vasc Med, 2001, 6(3), p. 169–179.
30. CHRISTENSON, J. T., GUEDDI, S., GEMAYEL, G. et al. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg, 2010, 52(5), p. 1234–1241.
31. JANTET, G. Symptoms and signs in chronic venous insufficiency. Phlebolymphology, 27, p. 2–3.
32. KAPPERT, A. Angiológia učebnica a atlas. Choroby tepien, žíl, vlásečnic a lymfatických ciev. Osveta, 1987, s. 24.
33. MILLER, G. V., LEWIS, W. G., SAINSBURY, J. R. et al. Morbidity of varicose vein surgery: auditing the benefit of changing clinical practice. Ann R Coll Surg Engl, 1996, 78(4), p. 345–349.
34. MIZUNO, Y., PUCA, A. A., O‘BRIEN, K. F. et al.
Genomic organization and single-nucleotide polymorphism map of desmuslin, a novel intermediate filament protein on chromosome 15q26.3. BMC
Genet, 2001, 2, p. 8.
35. MOORE, P. Zrození člověka. Embryologie s klinickým zaměřením. Praha ISV, 2002.
36. MORRISON, N., GIBSON, K., MCENROE, S. et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg, 2015, 61(4), p. 985–994.
37. NAVRÁTIL, L., ROSINA, J. et al. Medicínská biofyzika. Praha, Grada, 2005, 1. vydání: s. 524.
38. NAVRÁTILOVÁ, Z. Kompresivní terapie u žilních onemocnění. Interní Med, 2008(10), p. 449–455.
39. NEHLER, M. R., PORTER, J. M. The lower extremity venous system. Part II: The pathophysiology of chronic venous insufficiency. Perspect VascSurg, 1992(5), p. 81.
40. NICOLAIDES, A. N., ALLEGRA, C., BERGAN, J. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol, 2008, 27(1), p. 1–59.
41. NICOLAIDES, A. N., CARDIOVASCULAR DISEASE, E., RESEARCH, T. et al. Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement (France, March 5–9, 1997). Circulation, 2000, 102(20), p. E126–163.
42. O‘DONNELL, T.F., JR., PASSMAN, M. A. Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS) and the American Venous Forum (AVF) – Management of venous leg ulcers. Introduction.
J Vasc Surg, 2014, 60(2 Suppl), p. 1S–2S.
43. PIAZZA, G. Varicose veins. Circulation, 2014, 130(7), p. 582–587.
44. PROEBSTLE, T. M., MOEHLER, T., HERDEMANN, S. Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent. J Vasc Surg, 2006, 44(4), p. 834–839.
45. RASMUSSEN, L. H., BJOERN, L., LAWAETZ, M. et al. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39(5), p. 630–635.
46. RASMUSSEN, L. H., LAWAETZ, M., BJOERN, L. et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg, 2011, 98(8), p. 107–187.
47. ROZTOČIL, K., Venotonika – komu a která? Angiologie, 2007, s. 51–53.
48. SANCHEZ, C., CHINN, B. T. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg, 2011, 24(1), p. 5–13.
49. SERVELLE, M. Klippel and Trenaunay‘s syndrome. 768 operated cases. Ann Surg, 1985, 201(3), p.
365–373.
50. SIRIBUMRUNGWONG, B., NOORIT, P., WILASRUSMEE, C. et al., A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012, 44(2), p. 214–223.
51. TASSIE, E., SCOTLAND, G., BRITTENDEN, J. et al. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. Br J Surg, 2014, 101(12), p. 1532–1540.
52. VALENTA, J. Základy chirurgie. Karolinum, 2003.
2. vydání. s. 191, 192, 195.
53. VAN DEN BOS, R. R., KOCKAERT, M. A., NEUMANN, H. A. et al., Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(1), p. 88–95.
54. VAN DEN BOS, R. R., MILLERET, R., NEUMANN, M. et al., Proof-of-principle study of steam abla-
tion as novel thermal therapy for saphenous varicose veins. J Vasc Surg, 2011, 53(1), p. 181–186.
55. VAN EEKEREN, R. R., BOERSMA, D., KONIJN,
V. et al. Postoperative pain and early quality of life after radiofrequency ablation and mechanochemical endovenous ablation of incompetent great saphenous veins. J Vasc Surg, 2013, 57(2), p. 445–450.
56. VAN RUIJVEN, P. W., VAN DEN BOS, R. R., ALAZARD, L. M. et al. Temperature measurements for dose-finding in steam ablation. J Vasc Surg, 2011, 53(5), p. 1454–1456.
57. VENTURI, M., BONAVINA, L., ANNONI, F. et al. Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. J Surg Res, 1996, 60(1), p. 245–248.
58. WEST, J. B. The birth of clinical body plethysmography: it was a good week. J Clin Invest, 2004, 114(8), p. 1043–1045.
59. WHIDDON, L. L. Advances in the treatment of superficial venous insufficiency of the lower extremities. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2007, 20(2), p.
136–139.
60. XIAO, Y., HUANG, Z., YIN, H. et al. Desmuslin gene knockdown causes altered expression of phenotype markers and differentiation of saphenous vein smooth muscle cells. J Vasc Surg, 2010, 52(3), p. 684–690.
61. YIN, H., ZHANG, X., WANG, J. et al. Downregulation of desmuslin in primary vein incompetence.
J Vasc Surg, 2006, 43(2), p. 372–378.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
