Doc. Debora Karetová: Nepodceňujme komplexnost léčby CHŽO a raná stadia onemocnění

Na co kladou hlavní důraz doporučení pro léčbu chronických žilních onemocnění (CHŽO) a v čem se pohled na ně změnil oproti minulosti?

V léčbě chronických žilních chorob se snažíme o komplexnost a nepodceňování i raných stadií nemoci. Na jednu stranu je zde vysoká prevalence tohoto onemocnění, dosahující v populaci více než 50 procent (samozřejmě v různé míře vážnosti), takže je nemožné léčit veškeré pacienty. Na straně druhé je důležité správně rozpoznat symptomatické nemocné a zahájit u nich včas terapii. Doporučení se více než v minulosti opírají o „pevná data“ (dle principů medicíny založené na důkazech – EBM) a s rozvojem možností zejména chirurgické léčby máme nyní v rukou velmi účinné metody eliminace varixů. Ale i chirurgické metody, ať již klasické nebo endovaskulární, musejí být trvale provázeny správnou životosprávou, často i kompresí a také účinnou medikací.

Jaké změny přinesou očekávaná aktualizovaná doporučení pro léčbu CHŽO?

Tato revidovaná česká doporučení, která vznikla na podkladě doporučení mezinárodních (vydaných na začátku roku 2022 Evropskou společností pro vaskulární chirurgii /ESVS/), mají za cíl shrnutí všech poznatků v oblasti konzervativní i intervenční léčby chronických forem žilní nemoci. Dále přinášejí přehled jednotlivých vyšetřovacích metod a jejich významu nebo postupy při řešení akutních komplikací nemoci. V neposlední řadě podávají ucelený pohled na řešení nejtěžšího stadia nemoci, tedy venózní ulcerace. Vznik doporučení iniciovala Česká angiologická společnost ČLS JEP, ale poté již vznikala jako společný text cévních chirurgů, internistů-angiologů a dermatologů. Snažili jsme se, aby odrážela mezinárodně platné aktuální postupy a současně tam byl vhled českých odborníků.

Jak se dívá současná angiologie na postavení venofarmak/venoprotektiv v léčbě CHŽO? Které hlavní na důkazech založené poznatky týkající se venofarmak považujete za nejvýznamnější?

Venofarmaka jsou užívána po desítky let. V minulosti tyto přípravky, které jsou převážně na rostlinné bázi, neměly průkazy o benefitu svého působení. Až na konci 20. století se vyrojily studie objektivně vyhodnocující jednotlivá data – ať již měřitelné projevy (znaky) nemoci, jako je například otok a jeho rozsah, tak také vliv farmak na typické symptomy nemoci. V současnosti tak máme dle systematických analýz validních studií stanoveny v mezinárodních doporučeních u jednotlivých přípravků konkrétní výsledky – ve kterém z těchto mnoha parametrů a jak silně jsou jednotlivé substance přínosné.

Vedoucími substancemi s největším množstvím pozitivních dat jsou mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce a lék s extraktem z Ruscus aculeatus. Nutno říci, že u venofarmak předpokládáme mnohostranné působení. Nejde tím pádem jen o vliv na tonizaci žil, ale data z experimentů svědčí i pro možnost pozitivního ovlivnění průvodních negativních dějů, zejména zánětlivých (jedná se o takzvaný sterilní zánět daný abnormálním tlakem v žilním řečišti a také mikrocirkulaci s přesahem do intersticia). Tyto jevy následně vedou ke kožním změnám a mohou vyústit až ve vznik bércového vředu.

Které příznaky CHŽO lze účinně ovlivnit venofarmaky? Jde spíše o zmírnění fyzických symptomů, nebo také o kvalitu života pacientů? A jakým komplikacím zabrání včasné nasazení?

Při podávání venofarmak nepředpokládáme, že můžeme nemoc „vyléčit“, nicméně je podáváme s představou jak zmírnění vlivu patologické žilní hypertenze, tak pozitivního vlivu na průvodní symptomy, a tím i na kvalitu života. Účinná venofarmaka prokázala efekt zejména z hlediska redukce otoku postižené končetiny a vliv na míru průvodní bolesti v ní. Je však nutné říci, že současně musí pacient dodržovat jisté principy zmírňování vlivu žilní hypertenze, a to jak režimovými opatřeními (nepřetěžovat končetiny dlouhým stáním a sezením, obezitou, nečinností svalů končetin), tak optimálně i metodami komprese.

V jakém stadiu onemocnění venofarmaka indikovat? A je jejich efekt měřitelný?

Venofarmaky léčíme každého symptomatického pacienta ve kterémkoliv stadiu chronického žilního onemocnění (tedy od angiektazií – varixů přes stadium intermitentního či stálého otoku, po kožní změny nebo ulcerace), který má zhoršenou kvalitu života ve smyslu pocitu tíhy v končetině, případně jiných nepříjemných vjemů (parestesie kůže, pocit neklidu v nich, dojem prosáknutí nebo dokonce palčivé bolesti). Těžší stadia nemoci léčíme venofarmaky i v případě, že je asymptomatický. Tito nemocní mohou přijít k lékaři ne pro potíže, ale pro zhoršení lokálního nálezu (větší rozsah varikozity, přidružené pigmentace, kožní zánětlivé změny apod.). Medikace je součástí celkové terapie, která u výrazně symptomatických a progredujících stavů má být vždy spojena vždy s konzultací cévního chirurga stran možností odstranění varixů a přítomného refluxu. Bohužel ne všichni nemocní jsou z různých důvodů operabilní. Ale často i po operaci má nemocný reziduální nález, případně přetrvávající symptomy, byť třeba v menší míře. Takže venofarmaka pomáhají pak i u stavů po operacích.

V čem tkví hlavní přednosti mikronizovaných flavonoidů využívaných v léčbě CHŽO a jak se díváte na vstup generických přípravků v této oblasti?

„Průkopníkem“ ve sledování vlivu na různé aspekty nemoci je nepochybně lék obsahující mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci (MPFF). Ten obsahuje především mikronizovaný diosmin, také hesperidin a další flavonoidy. Byl u něj podán důkaz pozitivního vlivu na symptomy CHŽO a současně na urychlení hojení vředů. Základní účinnou substancí je tedy mikronizovaný diosmin (naopak diosmin nemikronizovaný těmito průkaznými účinky nedisponuje). Na trh v posledních letech přicházejí i generika, z nichž některá mají provedeny solidní chemické analýzy svědčící pro velmi podobné složení jako u MPFF. Zde je tedy obsahem přípravku také mikronizovaný diosmin, s podílem hesperidinu, isoroifolinu, linarinu a diosmetinu.

Na co je dobré myslet při výběru volně prodejného přípravku pro léčbu CHŽO? Jaké vlastnosti by mělo mít ideální venofarmakum?

Ideální venofarmakum (stejně jako každý jiný lék) by mělo být především průkazně účinné, dobře tolerované, s minimem nežádoucích účinků.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz