Substituční terapie − německé neoblíbené dítě

Dr. Stephan Walcher je předním německým odborníkem v oboru závislostí. Nejprve získal specializovanou způsobilost v oborech anesteziologie, intenzivní medicína, léčba bolesti a interní lékařství, posléze se začal věnovat i adiktologii. Od roku 1994 řídí Centrum pro léčbu závislostí CONCEPT v Mnichově, které poskytuje v kontextu substituční terapie integrovanou léčbu infekčních onemocnění, psychologickou podporu, psychiatrickou a obecnou lékařskou péči. V roce 1995 zavedl v Německu ultrarychlou detoxikaci závislosti na opiátech v celkové anestezii.

Historie zavádění substituční léčby

Na úvod své přednášky dr. Walcher shrnul historii substituční léčby. Metadon byl poprvé syntetizován v Německu ve 30. letech a používal se jako analgetikum. Po válce byl patent přenesen do USA. Idea substituční léčby se zrodila již v 50. letech a první systematický výzkum na tomto poli byl proveden v New Yorku. Do konce 60. let byla získána řada zkušeností, která umožnila rozšíření substituční léčby ve světě. V Evropě v této době také existovaly dílčí programy, např. ve švédské Uppsale, a dokonce i v konzervativním Mnichově byl zaveden jeden substituční program, který však byl po roce pro politické komplikace ukončen.

Metadon byl v té době studován především v souvislosti se snižováním dávky opiátů. První národní německý projekt řízený z Hannoveru v letech 1973−1975 byl také velmi úspěšný, nicméně se potýkal se stejným problémem, jaký měli američtí lékaři již 20 let předtím − procento relapsů po ukončení podávání bylo velmi vysoké a týkalo se více než 90 % léčených.

Rozšíření substituční terapie zvláště ve Francii, ale i v Německu ovšem velmi napomohla epidemie HIV, neboť velmi rychle začalo být zřejmé, že substituční léčba je nejlepší preventivní metodou šíření virových nákaz přenášených krví. V roce 2005 Světová zdravotnická organizace (WHO) překvapivě rychle zařadila metadon do skupiny základních léků, kterých je pouze kolem 150; je tedy zřejmé, že pozice metadonu je značně privilegovaná.

V Německu byl metadon zaregistrován již v roce 1942 jako lék proti bolesti, v rámci substituční terapie se ovšem začal používat až v roce 1994, tedy 3 roky po L-Polamidonu. Jako další lék zde byl v roce 1999 uveden na trh Methaddict (metadon v tabletách). Subutex se dostal na německý trh v roce 2000, Suboxone v roce 2006, po něm následoval v roce 2009 diacetylmorfin a jako poslední byl v roce 2015 zaregistrován pomalu se uvolňující morfin, který má ovšem v Německu velmi malý podíl na trhu (pouze 0,1 %, zatímco třeba v Rakousku je to celých 62 %).

Chybějí optimální guidelines 

V další části své přednášky se dr. Walcher věnoval specifickým problémům, jež se v souvislosti se substituční léčbou vyskytují v Německu. Zmínil například, že v jeho zemi v současné době existuje více než 40 různých guidelines pro léčbu závislostí, ale žádná z těchto doporučení nejsou zcela vyhovující či optimální. Dlouhodobým cílem je tedy vytvořit mezinárodní guidelines založené na důkazech. I v Německu stále existuje mnoho skupin obyvatel, které jsou vyloučeny z možnosti zařazení do substituční léčby − dobrý substituční systém není například ve vězeních, v řadě odlehlých oblastí, někdy dokonce i ve městech, další znevýhodněnou skupinu tvoří migranti anebo hospitalizovaní pacienti, obzvláště ti, kteří podstoupí chirurgický zákrok a jsou často odstřiženi od substituční léčby.

Specifikem Německa jsou také tzv. národní prázdniny, které nejsou zahrnuty v substitučních guidelines. V praxi to znamená, že pacienti, kteří potřebují dostat dávku na dovolenou, musejí předstírat, že hodlají vycestovat do zahraničí. Na závěr této části své přednášky dr. Walcher nastínil existenci řady dalších nevyřešených problémů, jakými jsou např. obezita, interakce mezi jednotlivými léky, obstipace indukovaná opiáty nebo pocení, kterými bude třeba se intenzivně zabývat.

Podléčenost aneb malé procento substituovaných

Malé procento substituovaných klientů v Německu vidí dr. Walcher jako významný problém. Dle jeho odhadu se podíl takto léčených osob, jež by terapii potřebovaly, pohybuje pouze kolem 30 %, léčeno je tedy cca 77 tisíc lidí z celkového počtu 200−280 tisíc uživatelů intravenózně aplikovaných drog. Každý rok se zhruba 10−20 % substituovaných vrací k intravenózní aplikaci drog, 10−20 % podstoupí detox nebo dlouhodobou léčbu. U 8 % dojde k tzv. horizontální migraci, která narušuje přesnost statistik − klient totiž může volně přecházet do jiných zařízení a například jenom v Mnichově je kolem 30 lékařů, kteří poskytují substituční terapii. Náklady na jednoho pacienta se v Německu měsíčně pohybují kolem 230–500 eur, přičemž existují velké rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli péče. Riziko smrti je u substituovaných klientů v Německu 1,6 % ročně, zatímco u neléčených uživatelů intravenózně aplikovaných drog se pohybuje kolem 8,1 %, je tedy téměř 5× větší.

Substituovaní pacienti mají obecně řadu psychiatrických a somatických komorbidit. Na rozdíl od řady jiných zemí je však například prevalence hepatitidy C v Německu velmi nízká, nižší než 1 %. V každém případě je ovšem třeba počítat s tím, že se jedná o polymorbidní pacienty, fyzicky, psychologicky a sociálně traumatizované, často se suicidálními sklony. Řada se jich začne skutečně stabilizovat až po mnoha letech.

Problém v Německu představuje konstantně se snižující počet lékařů, kteří pacientům podávají substituční preparáty v rámci léčby závislosti na opiátech. Přestože v ní bylo vyškoleno více než 10 tisíc lékařů, pouze 2600 jich aktivně pracuje v oboru.

Specifika metabolizace substitučních látek

Dr. Walcher dále poukázal na některá specifika týkajících se metabolizace látek používaných při substituční terapii. K metabolizaci metadonu a buprenorfinu dochází přes systém enzymů cytochromu P450. Nejdůležitějším enzymem je CYP3A4, který se kromě jater nachází i ve střevě. Na rozdíl od buprenorfinu, který je metabolizován pouze prostřednictvím CYP3A4, se na metabolizaci metadonu podílí řada dalších enzymů, což představuje zvýšené riziko vzniku interakcí mezi různými dalšími léky a drogami, protože některé látky působí jako inhibitory cytochromu P450, jiné jsou jeho induktory. Například u pacienta substituovaného metadonem, který bere karbamazepin z indikace epilepsie, dojde k indukci, což povede k tomu, že bude třeba dávku metadonu zvýšit. Toto samo o sobě nepředstavuje problém, ale v okamžiku, kdy si pacient zapomene lék vzít, se hladina metadonu zvýší a pacientovi může hrozit i smrt. Tento problém se týká také například antibiotik a mnoha léků používaných v psychiatrii.

Přednášející upozornil, že zvláště při léčbě komplikovaných onemocnění, jako je např. infekce HIV, je vhodné kontrolovat hladiny všech léků v plazmě, aby nedošlo k intoxikaci pacientů. Interakce jsou jedním z důvodů, proč by tito pacienti neměli užívat metadon, ale měli by být substituováni buprenorfinem, který je pro ně mnohem vhodnější alternativou. Na závěr svého vystoupení německý host velmi trefně poznamenal: „Léčit stojí peníze, ale neléčit stojí třikrát více.“

doc. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Zdroj: AT konference 2016. Kongres hotel Jezerka, Seč – Ústupky, 4. 5. 2016.