Praktičtí lékaři jsou důležitým článkem v rámci prevence abúzu opioidů

Úvod

Opioidy rychle ulevují od akutní bolesti různého původu, ale jejich využívání při chronických bolestech provází řada otázek, zejména s ohledem na riziko vzniku závislosti. Někteří praktičtí lékaři připouštějí, že předepisování opioidů a rozpoznávání známek abúzu nebo rozvíjející se závislosti považují za problematické. Autoři článku neprezentují své poznatky jako závazné instrukce týkající se užívání opioidů při chronické bolesti, ale upozorňují na rozšířené omyly a nedostatky v přístupu k těmto lékům.

Rizikové aspekty opioidů

Opakované předepisování opioidů vede k toleranci a při dlouhodobém užívání u chronické bolesti je potřeba výrazně zvyšovat dávky, aby byl zachován stále stejný analgetický účinek – může jít až o 10× vyšší dávkování v porovnání s původní medikací. U některých opioidů lze navíc pozorovat toleranci již po prvních dávkách. Opakované užívání opioidů může u některých pacientů vést i k hyperalgezii, která přiměje lékaře ke zvýšení dávek opioidů. Tím se ovšem bolest dále zhoršuje, místo aby pacient pociťoval úlevu.

Závažným rizikem je především rozvoj fyzické a psychické závislosti. Ze závislosti se může během několika měsíců stát samostatné chronické onemocnění, k jehož léčbě nestačí pouhé vysazení opioidů a které v dlouhodobém horizontu ohrožuje pacienty bez řádné léčby relapsy. Nejohroženější skupinou pacientů jsou s ohledem na rozvoj závislosti adolescenti. Jejich mozek má větší neuroplasticitu a ne zcela vyvinutý čelní lalok, který je odpovědný za sebekontrolu. Při předepisování opioidů adolescentům je tedy nutné zvažovat přínosy a rizika ještě pečlivěji než u dospělých pacientů.

Strategie k minimalizaci rizik abúzu opioidů

Při terapii opioidy nelze očekávat, že jednotlivá opatření, jako například omezení škály předepisovaných opioidů nebo jejich úplné vyloučení u konkrétních pacientů, zmírní rizika užívání těchto léků. Existují ovšem postupy, které mohou přispět ke snížení rizika abúzu a rozvoje závislosti. Patří k nim například omezení preskripce na co nejnižší možnou dávku podávanou co nejkratší možnou dobu, aniž by byl omezen analgetický účinek opioidů.

Dalším vhodným opatřením je pravidelné sledování pacientů užívajících opioidy a přehodnocování aktuálního dávkování. To umožní vyvážit přínosy a rizika opioidů u pacientů, u nichž nejsou benefity v jasné převaze nad riziky, nebo u jedinců, kteří jsou více ohroženi rozvojem závislosti. Jedná se o pacienty, kteří mají abúzus léků nebo závislost v anamnéze, užívají benzodiazepiny, konzumují alkohol ve větším množství, případně užívají léky s tlumivým účinkem na dýchací ústrojí. Významnými rizikovými faktory jsou i těžké deprese nebo dřívější pokus o sebevraždu. Lékař musí pečlivě vyhodnocovat také případné abstinenční příznaky – ty mohou být u opioidů jak mírné a téměř nepozorovatelné, tak také výrazné a pacienta velmi omezující.

Dalším krokem, který pomáhá snížit riziko abúzu opioidů, je test na přítomnost drog v moči před zahájením léčby opioidy nebo před jejich opakovaným předepsáním.

Přestože rozpoznání rizikových faktorů automaticky nevylučuje preskripci opioidů, pro lékaře mohou sloužit jako signál k vyšší obezřetnosti, důrazu na edukaci pacienta (například o nebezpečnosti předávání opioidů v rámci rodiny při pokusech tlumit bolest samoléčbou) a nastavení kratších intervalů mezi kontrolami. Praktický lékař s jakýmkoliv podezřením na vznikající nebo již existující závislost na opioidech by neměl odkládat předání pacienta do specializované péče adiktologa.

Závěr a doporučení

Autoři článku shrnují hlavní kroky, které mohou snížit riziko abúzu opioidů, do několika bodů. Preskripce opioidů na období delší než 8 týdnů je při léčbě chronické bolesti diskutabilní s ohledem na přínosy a rizika, jež taková léčba pacientovi přináší, a měla by být pečlivě zvažována a monitorována. Dlouhodobou edukaci lékařů v problematice léčby chronické bolesti a závislosti na opioidech považují autoři s ohledem na rizika jejich užívání za nezbytnou. Zdůrazňují také důležitost výzkumu, který by se zaměřil například na téma přechodu akutní bolesti do chronicity nebo využívání neopioidních analgetik – oboje se může stát základem pro nejnovější doporučení a směrnice týkající se léčby bolesti a preskripce opioidů.

(pak)

Zdroj: Volkow N. D., McLellan A. T. Opioid abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies. N Engl J Med 2016 Mar 31; 374 (13): 1253–1263, doi: 10.1056/NEJMra1507771.