Panelová diskuze: užívání opioidů u pacientů s chronickými bolestmi

V rámci sympozia Indivior v červnu 2015 proběhla panelová diskuze, jejíž náplní byl rozbor problémů a otázek při užívání opioidů u chronické bolesti.

Jedním z důležitých aspektů léčby opioidy je snaha minimalizovat dávky, které pacient užívá. Léčba by měla začít nízkou dávkou, která se může postupně zvyšovat. Chybou je začít podávat ihned vysoké dávky opioidů. Je třeba zvolit individuální přístup k pacientovi a protrahovanou titraci.

MUDr. Marek Hakl (Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno) zdůraznil, že riziko je právě v předepisujícím lékaři, který může zejména pod vlivem teoretických znalostí, mladistvého elánu a nedostatku praktických zkušeností začít podávat hned vyšší dávky.

Doc. MUDr. Gabrhelík, Ph.D., (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Olomouc) za základní vidí otázku, jak by měl lékař identifikovat pacienta s rizikem vzniku závislosti. Dělí pacienty do tří skupin. První je pacient s tzv. pseudozávislostí – ví, že léčba bolesti není dostačující, ale dávky zvyšovat nechce. Ve druhé skupině jsou hraniční pacienti. Ti hledají lepší, tedy vyšší dávku, ale dá se s nimi dohodnout. Ve třetí skupině už jsou jednoznačně pacienti se vznikem závislosti. Problém je rovněž to, že většina pacientů odmítá konzultace s psychologem.

MUDr. Jana Poradovská (Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze) zmínila, že problém vidí v předepisování léků jako například tramadol. Mohou vyvolat závislost a jsou často zneužívány. Ovšem vzhledem k tomu, že je není třeba předepisovat na opiátový recept s modrým pruhem, padne psychická bariéra a lékaři je předpisují ochotněji než opioidy. Také je zapotřebí vzít do úvahy, že jak v současnosti stoupá počet pacientů závislých na těchto lécích, stoupá počet intoxikací tramadolem, kodeinem, či dokonce dextromorfanem (ten je dostupný i jako volně prodejné antitusikum).

MUDr. Petr Popov, MHA, (primář Kliniky adiktologie, 1. LF MU a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze) nadnesl doposud příliš nediskutovanou otázku, jak řešit pooperační bolesti u pacientů, kteří jsou na odvykací metadonové kúře. Hledá možnost, jak tyto problémové pacienty řešit. Když se u pacienta obecně zjistí závislost v anamnéze, je velký problém, jak pokračovat v léčbě dál.

MUDr. Marian Koranda (Dětské a dorostové detoxikační centrum, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze) poznamenal, že to platí obecně – lékaři odmítají pacientům na substituční léčbě podávat opioidy na utlumení akutní (později i chronické) bolesti. 

MUDr. Jiří Kozák (Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace II. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha 5) uvedl, že ovšem i předepisující lékaři jsou v nelehké situaci. Dostanou do péče pacienta s léčbou bolesti závislého na opioidech. Jedná se často o lékaře i pacienty z venkovských oblastí. Lékař nemá jinou možnost než nasadit analgetika, s respektováním možnosti nežádoucích účinků.

MUDr. Jan Lejčko (Centrum léčby bolesti Anesteziologicko-resuscitační kliniky, Fakultní nemocnice Plzeň) konstatoval zajímavý fakt, že někteří pacienti vidí v prožívání své nemoci určitou realizaci či způsob života. Co se týče již zmíněného dávkování, je třeba si uvědomit, že pokud u chronické nenádorové bolesti opioidy nezaberou v nižších dávkách, tak nezaberou vůbec. To ale neplatí u nádorové bolesti, která se zvyšuje. Zůstává zde také problém s úhradou substituční léčby. Pojišťovny ji nehradí, pacient si ji musí zaplatit sám. Mnozí to ale berou jako životní investici.

MUDr. Popov v diskuzi na téma hypotetické kazuistiky, co by si měl vzít na utlumení bolesti pacient závislý na morfinu, jednoduše konstatoval, že nic – nic jiného už analgetický efekt morfinu nemůže zvýšit.

MUDr. Popov také charakterizoval základní podmínky pro vznik závislosti.

MUDr. Koranda nadnesl otázku, zda je možné u pacientů, kteří mají v anamnéze lékovou závislost, podat nesteroidní analgetika, která pacient nezná. Může dojít ke vzniku závislosti na tomto druhu léků?

Závěrem lze shrnout, že panelová diskuze na sympoziu Indivior 10. 6. 2015 přinesla řadu otázek a podnětů k zamyšlení pro všechny zúčastněné lékaře.

(tda)

Zdroj: Panelová diskuze – sympozium Indivior, kongresový hotel Jezerka, Seč – Ústupky, 10. 6. 2015.