Trombóza portální žíly jako komplikace infekce COVID-19 – kazuistika

COVID-19 a trombóza

Infekce virem SARS-CoV-2 je provázena zvýšeným rizikem hyperkoagulačního stavu a dle údajů z dostupné literatury se až u 30 % kriticky nemocných rozvine hluboká žilní trombóza (HŽT) nebo plicní embolie (PE). Arteriální tromboembolie jsou podstatně méně časté. Trombóza splanchnického řečiště je poměrně vzácná, byla však hlášena i u pacientů s mírným průběhem COVID-19 s převážně respiračními příznaky. Při trombóze portální žíly (PVT) nastává riziko rychlé progrese sraženiny, která může zasáhnout i mezenterické žíly a způsobit intestinální ischémii.

Autoři z gastroenterologického/hepatologického oddělení univerzitní nemocnice Newyorské státní univerzity v Brooklynu publikovali ve World Journal of Clinical Cases unikátní případ pacienta s konkomitantní trombózou portální žíly (PVT) a slezinné tepny.

Popis případu

Pacient (ve věku 77 let) bez předchozího onemocnění jater se dostavil na oddělení pohotovosti pro třídenní levostrannou bolest břicha. Týden předtím mu byl diagnostikován COVID-19 s mírnou symptomatologií, léčený nirmatrelvirem/ritonavirem. Palpační vyšetření ukázalo mírné zvýšení citlivosti břicha v pravém i levém dolním kvadrantu bez dalších abnormalit. Při laboratorním vyšetření byla zjištěna leukocytóza (12,5 × 10⁹/l), hyperbilirubinémie (27,36 μmol/l) a zvýšená hladina ALT (1,04 μkat/l).

Výpočetní tomografie (CT) břicha a pánve odhalila akutní PVT s trombem zasahujícím od distální části v. portae do levé i pravé větve. Další trombus se nacházel v distální části a. lienalis, detekován byl rozvíjející se slezinný infarkt. V halu sleziny byla patrná abnormální masa měkké tkáně o rozměru přibližně 2,5 cm, pravděpodobně odrážející zánětlivé změny, ačkoliv nebylo možno vyloučit exofytickou lézi pankreatu.

V rámci diagnostické rozvahy byly provedeny doplňkové testy na hyperkoagulační poruchy (mutace genu pro protrombin, Leidenská mutace faktoru V, antifosfolipidové protilátky, mutace JAK2), všechny s negativním výsledkem.

Okamžitě byla zahájena antikoagulační léčba enoxaparinem v plné terapeutické dávce. Pacient po 3 dnech udával kompletní ústup bolestí břicha a byl poté propuštěn do domácího ošetřování s nastavenou půlroční perorální antikoagulační léčbou apixabanem. Kontrolní magnetická rezonance 8 týdnů po propuštění ukázala reperfuzi portální žíly. Dříve pozorovaná špatně ohraničená masa v oblasti hilum lienalis nebyla zaznamenána, což vyloučilo lézi pankreatu.

Diskuse a závěr

Ačkoliv riziko trombotických komplikací obecně koreluje s tíží onemocnění COVID-19, trombóza byla popsána i u pacientů s mírným či asymptomatickým průběhem onemocnění a riziko existuje i v případě, že již došlo k ústupu respiračních a dalších příznaků.

Pozorovaná mortalita spojená s PVT u pacientů s COVID-19 dosahuje až 16 %, časná diagnostika a zahájení léčby jsou proto zcela zásadní. Klinické příznaky obvykle zahrnují bolesti břicha, jinak jsou nespecifické. Pro diagnostiku je tedy nutné použití zobrazovacích technik.

Klíčové je promptní zahájení antikoagulační terapie, modalitou 1. volby jsou obvykle nízkomolekulární hepariny (LMWH), které jsou preferovány před přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) z důvodu nízké pravděpodobnosti interakcí LMWH s konkomitantní léčbou (zejména antivirotiky).

Ačkoliv se jedná o poměrně vzácnou komplikaci, měla by být v rámci diferenciální diagnostiky pacientů s bolestmi břicha v průběhu onemocnění COVID-19 zvážena i trombóza splanchnického řečiště.

(este)

Zdroj: Abramowitz B. R., Coles M., Aytaman A. et al. Simultaneous portal vein thrombosis and splenic vein thrombosis in a COVID-19 patient: a case report and review of literature. World J Clin Cases 2024 Jun 26; 12 (18): 3561−3566, doi: 10.12998/wjcc.v12.i18.3561.