Steroid-dependentní astma: Redukce dávky kortikoidů je reálně dosažitelná díky cílené léčbě

Potlačení zánětlivé odpovědi 2. typu

Zhruba 45 % pacientů s těžkým bronchiálním astmatem užívá systémové kortikoidy za účelem zmírnění symptomů a prevence exacerbací. Jejich účinek ale není dostatečně selektivní a kromě terapeutického efektu se setkáváme i s řadou významných nežádoucích účinků. Problematická je také imunosuprese, která při jejich užívání nastává.

Pacienti se steroid-dependentním astmatem mívají zánětlivou odpověď 2. typu, což dokazují zvýšené hladiny frakce oxidu dusnatého (FE_NO) ve vydechovaném vzduchu, hladiny IgE a další biomarkery. A právě na potlačení tohoto zánětu se zaměřuje dupilumab, plně humánní protilátka proti podjednotce alfa receptoru pro interleukin 4 (IL-4). Tato komponenta se běžně účastní signalizace IL-4 a IL-13, což má za následek schopnost dupilumabu redukovat tento typ zánětlivé odpovědi.

Léčba dupilumabem prokazatelně snižuje počet exacerbací a zlepšuje plicní funkce u pacientů s terapeuticky nezvládnutým středně těžkým až těžkým astmatem. Zkušenosti s inhibitory signalizace interleukinu 5 naznačují, že užívání dupilumabu by mohlo ve srovnání s placebem pomoci snižovat udržovací dávky perorálních kortikoidů, což by vedlo ke snížení jejich konzumpce a tím i snížení rizika nežádoucích účinků. Na tuto otázku se zaměřila studie VENTURE, kterou provedl početný mezinárodní tým odborníků a jejíž výsledky publikoval New England Journal of Medicine.

Metodika a průběh studie

V této studii bylo randomizováno 210 pacientů se steroid-dependentním astmatem, aby ke své standardní léčbě užívali buď dupilumab v dávce 300 mg, nebo placebo, a to každé 2 týdny po dobu 24 týdnů. Během léčby (od týdne 4 do týdne 20) se podle možností snižovala dávka systémově podávaných kortikoidů a poslední 4 týdny dávka zůstávala stabilní.

Primárním sledovaným parametrem byla procentuální redukce dávky kortikoidů ve 24. týdnu léčby. Sekundárními parametry byly podíl pacientů, jimž se podařilo ve 24. týdnu léčby dosáhnout 50% redukce dávky kortikoidů, a podíl pacientů, kteří se dostali pod dávku kortikoidů 5 mg denně. Hodnoceny byly také spirometrické parametry a frekvence exacerbací na takto nastavené léčbě.

Výsledky

Pacienti, kteří užívali dupilumab, měli v závěru studie o 70,1 % nižší dávku systémových kortikoidů, zatímco osoby, jež místo dupilumabu užívaly placebo, měly dávku sníženou jen o 41,9 % (p < 0,001); redukce dávky o 50 % dosáhlo ve skupině s dupilumabem 80 %, v placebové skupině 50 % účastníků. Přitom redukce denní dávky pod 5 mg dosáhlo 69 % pacientů ze skupiny s dupilumabem a 33 % z kontrolní skupiny. Část pacientů perorální kortikoidy mohla úplně vysadit − 48 % uživatelů dupilumabu a 25 % kontrol.

Navzdory redukci dávky byla ve větvi léčené dupilumabem frekvence exacerbací o 59 % nižší než v kontrolní větvi (95% interval spolehlivosti [CI] 37−74) a jednosekundová vitální kapacita plic (FEV₁) o 0,22 litru vyšší než u kontrol (95% CI 0,09−0,34).

U dupilumabu byly častější reakce v místě vpichu než u placeba (9 vs. 4 %). Rovněž přechodná eozinofilie byla pozorována u více pacientů léčených dupilumabem než u kontrol (14 vs. 1 %).

Závěr

U pacientů se steroid-dependentním astmatem dupilumab pomohl redukovat užívání systémových kortikoidů, přitom snížil frekvenci exacerbací a zvýšil FEV₁. Přechodná eozinofilie byla pozorována zhruba u každého sedmého léčeného pacienta.

A kam odeslat pacienty s těžkým astmatem a/nebo těžkou atopickou dermatitidou?

Pacienty s těžkým astmatem je vhodné odeslat do jednoho ze 13 center, která fungují při krajských a fakultních nemocnicích. Jejich kompletní přehled najdete pod následujícím odkazem: www.tezke-astma.cz/index.php?pg=narodni-centrum-pro-tezke-astma. Odborníci na diagnostiku a léčbu pacientů s těžkým astmatem zde vyšetří komplikující faktory a komorbidity, potvrdí diagnózu a navrhnou nejvhodnější léčebný postup. Tím může být i biologická léčba, ke které se pacienti u svého ošetřujícího lékaře nedostanou. Stejně tak nemocné s těžkou atopickou dermatitidou je namístě referovat do jednoho z 18 center biologické léčby. Jejich úplný seznam i s kontakty na daná pracoviště je dostupný zde: www.dermanet.cz/cs/kozni-ordinace/centra-biologicke-lecby.

(pez)

Zdroje:
1. Rabe K. F., Nair P., Brusselle G. et al. Efficacy and safety of dupilumab in glucocorticoid-dependent severe asthma. N Engl J Med 2018; 378 (26): 2475−2485, doi: 10.1056/NEJMoa1804093.
2. Sedlák V. Obtížně léčitelné astma. Česká iniciativa pro astma, 2019. Dostupné na: www.cipa.cz/tezke-a-obtizne-lecitelne-astma-bronchiale