Prim. MUDr. Gustáv Ondrejka: Biologická léčba astmatu zbavuje pacienty nutnosti systémové kortikoterapie

Jaká je nyní situace kolem astmatu? Kde vidíte hlavní výzvy a co se již podařilo?

Špatnou zprávou je, že neustále stoupá počet lidí trpících alergiemi. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace bude v roce 2050 trpět nějakou formou alergie kolem 50 procent populace. Polovinu pacientů s alergiemi dnes tvoří pacienti do 19 let.

Na této situaci se podílí zejména interakce genetických faktorů s alergeny životního prostředí. V souvislosti se změnami klimatu se objevují pro nás dosud neznámé alergeny. Dochází k zavlečení nepůvodních druhů rostlin, které se vyžívají například v potravinářství, čímž se spektrum alergií mění. Velký vliv má i znečištění ovzduší a s tím související zvyšování bronchiální reaktivity, což vede k rozvoji chronických respiračních onemocnění včetně astmatu.

Naopak pozitivní stránkou je rozvoj diagnostických a léčebných metod v posledním desetiletí. Donedávna bylo mnoho pacientů dlouhodobě léčeno systémovými kortikosteroidy. Postupně došlo k rozvoji topické léčby a fixních kombinací, což vedlo k výraznému snížení nežádoucích účinků terapie.

Co dnes znamená diagnóza asthma bronchiale pro pacienta?

Vzhledem k tomu, že se jedná o chronické respirační onemocnění, musí pacient počítat s dlouhodobou, často celoživotní léčbou. Pozitivem je, že máme účinné a bezpečné modality terapie. Pokud je správně nastavena, pacienti mohou žít plnohodnotným životem s minimem omezení. Samozřejmě u některých má onemocnění komplikovaný průběh. Nicméně i pro ně je k dispozici moderní léčba, která jim umožní žít kvalitně.

Co je tedy základem moderní léčby astmatu?

Současná léčba vychází z konceptu Globální iniciativy pro astma (GINA), který shrnuje poznatky odborníků z celého světa. Management léčby zahrnuje jednak preventivní opatření, jako je eliminace alergenů či zdravý životní styl, a dále stupňovitou farmakoterapii. Začínáme s nízkými dávkami topických léků, při nedostatečné odpovědi se přidávají další léčiva jako inhalační kortikoidy (IKS), dlouhodobě působící agonisté receptorů β₂ (LABA) a dlouhodobě působící antimuskarinika (LAMA). Důležité je, že v posledním, 5. stupni léčby, kam se řadí pacienti s těžkým refrakterním astmatem, již nejsou lékem volby systémové kortikosteroidy. Přednost zde má biologická léčba, která je účinná a má méně nežádoucích vedlejších účinků. Umožňuje snižovat dávky systémových kortikoidů a někdy umožní i jejich úplné vysazení.

Jedním z těchto biologik je dupilumab, který od března 2022 získal úhradu v indikaci těžkého astmatu. V čem vidíte jeho hlavní benefity?

Obecně je benefitem biologické léčby snížení počtu exacerbací astmatu, a především možnost vyhnout se systémové kortikoterapii nebo alespoň výrazně snížit dávky kortikosteroidů. Výhoda dupilumabu je v tom, že cílí na jiné struktury než dosavadní biologika užívaná v léčbě astmatu. Jedná se o inhibitor receptoru pro interleukin 4. Jeho působením dochází k blokaci mediátorové cesty cytokinů aktivujících zánět typu T_H2, který se výrazně uplatňuje nejen v patofyziologii asthma bronchiale, ale také chronické alergické rinitidy či atopické dermatitidy. Užívání dupilumabu tedy zlepšuje rovněž projevy těchto častých komorbidit.

Kterým pacientům je dupilumab konkrétně určen?

Jak již bylo zmíněno, biologická léčba je určena pacientům, u nichž nedošlo v rámci předešlých 4 stupňů léčby k požadované kontrole onemocnění. Dále je vhodná pro nemocné s komorbiditami astmatu.

Jaká je v současnosti prognóza astmatu? A jaké jsou nejčastější důvody špatné kontroly onemocnění?

U obtížně léčitelného astmatu rozlišujeme dvě skupiny pacientů. Do první patří nemocní s těžkým refrakterním astmatem, které nereaguje na konvenční léčbu. Tito právě výrazně profitují z biologické léčby. Ve druhé skupině jsou pacienti, na jejichž onemocnění se podílejí další chronické komorbidity jako CHOPN, kardiovaskulární choroby či diabetes mellitus, včetně stavů vyvolaných dlouhodobým užíváním kortikosteroidů. Důvodem špatné kontroly astmatu může být pochopitelně i nedostatečná spolupráce pacienta.

V čem spočívá hlavní rozdíl mezi astmatem u dětského, dospělého, případně geriatrického pacienta?

U dětí a mladších jedinců nacházíme velký podíl atopie. Astma se u nich rozvíjí postupně a může dospět až do těžkého refrakterního stavu. U starších jedinců hrají významnou roli rovněž faktory životního prostředí, jako jsou exhaláty nebo infekční agens včetně COVID-19. Postupně se rovněž přidávají interní komorbidity, například diabetes, kardiovaskulární nemoci a další, jež mohou zhoršovat průběh astmatu, takže zde nabývá na významu i potřeba jejich terapie.

Je biologická léčba vhodná i pro tyto starší pacienty s komorbiditami?

Ano, máme mezi pacienty i seniory s řadou komorbidit, kteří výrazně profitují z biologické léčby.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz