MUDr. Lucie Heribanová: Nové úhradové podmínky biologické terapie astmatu usnadňují dosažení kontroly nad onemocněním bez systémové kortikoterapie

Týkají se nové podmínky úhrady všech schválených indikací?

V rámci této úpravy došlo – v souladu s proběhlými studiemi – k pozitivním změnám v indikaci těžkého astmatu, nově byly úhradové podmínky stanoveny pro terapii chronické rinosinusitidy s nosní polypózou (CRSwNP). Lékaři ORL tedy již nemusí žádat o schvalování dupilumabu revizní lékaře a lékaři působící v centrech pro těžké astma mají širší možnost indikace této léčby. Nadále je možné indikovat tento lék u pacientů s těžkou formou atopické dermatitidy.

Co nová úhrada přináší nemocným?

Zejména u pacientů s nedostatečnou kontrolou symptomů a těžším postižením plicních funkcí je vyčkávání s indikací biologické léčby až po čtvrté těžké exacerbaci v průběhu jednoho roku rizikové. S ohledem na tíži astmatu může být i nezbytné zahájit dlouhodobou systémovou kortikoterapii. Biologická léčba astmatu by však měla být upřednostňována, což je díky novým úhradovým kritériím umožněno. Další pozitivní změnou je možnost průkazu zánětu 2. typu hodnotou FeNO. Produkce NO epitelovými buňkami dýchacích cest je silně ovlivněna interleukinem IL-13, proto je tento parametr vhodným prediktivním markerem účinnosti anti-IL-4/IL-13 léčby, tedy dupilumabu. Výhodou biologik je vysoká účinnost a bezpečnost, u dupilumabu je dalším benefitem i současné ovlivnění CRSwNP a atopické dermatitidy, což jsou časté komorbidity astmatiků.

Jaké podmínky musejí být u pacientů s astmatem splněny, aby tato terapie byla hrazena?

Dupilumab je možné indikovat u dospělých a dospívajících od 12 let věku, u nichž dojde k alespoň dvěma těžkým exacerbacím v průběhu 12 měsíců navzdory pravidelné aplikaci vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů a další udržovací léčbě. Těžká exacerbace astmatu musí být zdokumentovaná v jejím průběhu. Dále se to týká pacientů, u nichž je z důvodu tíže astmatu nutná dlouhodobá systémová kortikoterapie v minimální dávce 5 mg prednisolonu denně podávané minimálně 6 měsíců. Musí se jednat o nemocné s eozinofilním fenotypem astmatu, u kterých je v posledním roce před zahájením léčby prokázána přítomnost eozinofilů v periferní krvi v počtu nejméně 0,3 × 10⁹/l (respektive 0,15 × 10⁹/l u kortikodependentních) nebo hladina FeNO minimálně 25 ppb. Pacienti musejí dodržovat zákaz kouření.

Biologická léčba měla být indikovaná jen u spolupracujících pacientů, u nichž jsou řádně léčeny i veškeré komorbidity, které mohou astma ovlivňovat. Terapie se ukončuje tam, kde do 12 měsíců podávání dupilumabu nedojde k redukci počtu těžkých exacerbací nebo se nepodaří snížit dávku systémové kortikoterapie nezbytné ke kontrole astmatu.

Tato úhradová kritéria vycházejí z výsledků 3 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných multicentrických studií s paralelními skupinami (DRI12544, QUEST a VENTURE) a jsou v souladu s GINA i doporučeným postupem  pro diagnostiku a léčbu těžkého astmatu ČPFS a ČSAKI. Změnou oproti dříve platným úhradovým kritériím je snížení počtu dokumentovaných těžkých exacerbací před indikací dupilumabu ze 4 na 2 a možnost průkazu eozinofilního zánětu i vyšší hodnotou FeNO, nikoliv jen počtem eozinofilů v krvi.

Připomeňme prosím, jakou roli hraje množství eozinofilů a FeNO u astmatu...

Jedná se o biomarkery zánětu 2. typu, jejichž hodnota je důležitá pro určení fenotypu astmatu a současně predikují účinnost biologické léčby. Význam obou markerů se liší u jednotlivých biologických léků. Zatímco u léčby zaměřené na signální dráhu IL-5 má větší význam počet eozinofilů v krvi (ale i ve sputu či tkáních), u dupilumabu je prokázána účinnost také v případě nižších hodnot eozinofilů, naopak větší roli zde hraje FeNO nebo periostin. Souvisí to s mechanismem účinku dupilumabu – vyšší hodnota FeNO svědčí pro vyšší účast IL-13 v zánětlivém procesu. V souvislosti s biomarkery je důležité zmínit nevhodnost indikace dupilumabu u pacientů se záchytem hypereozinofilie, a to i v delším časovém odstupu před zahájením biologické léčby.

Proč je biomarker FeNO pro management astmatu tak důležitý? Co ohledně biomarkerů doporučuje Globální iniciativa pro astma (GINA)?

Jak již bylo uvedeno, FeNO je jedním z biomarkerů, které pomohou určit fenotyp astmatu. Fenotyp by měl být zjištěn u každého pacienta s nově diagnostikovaným astmatem, ideálně před zahájením terapie inhalačními kortikosteroidy. Zásadní význam má potom u pacientů s těžkým astmatem. Podle doporučení GINA je vhodné provádět vyšetření FeNO a stanovení počtu eozinofilů v krvi opakovaně, zejména při zhoršení kontroly astmatu nebo před zahájením podávání systémové kortikoterapie. U pacientů na dlouhodobé systémové kortikoterapii je již průkaz zánětu 2. typu velmi obtížný. Nedostatečná snaha o fenotypovou specifikaci onemocnění může znemožnit indikaci biologické léčby.

Jakou roli hraje systémová kortikoterapie a exacerbace v přiznání úhrady? Proč je nutné dokumentovat návštěvu zdravotnického zařízení v průběhu exacerbace k dosažení podmínek úhrady?

Dlouhodobé systémové kortikoterapii z důvodu nedostatečné kontroly těžkého astmatu by mělo předcházet zvážení možnosti biologické léčby. Pokud již došlo k rozvoji kortikodependence, například ne zcela plánovaně po opakovaných exacerbacích, je nutné do dokumentace uvést, zda je ke kontrole onemocnění skutečně nutná (například pokud při snaze o její vysazení nebo snížení dávky dochází k destabilizaci astmatu) a dále od kdy a v jaké dávce pacient systémovou kortikoterapii užívá. Dále je vhodné vyšetřit biomarkery zánětu 2. typu na nejmenší možné dávce systémové kortikoterapie, a to i v případě, že již v minulosti opakovaně vyšetřeny byly. Za dlouhodobou systémovou kortikoterapii se považuje užívání těchto léčiv nejméně 6 měsíců v posledních 12 měsících. Proto by mělo být zaznamenáváno každé užívání systémové kortikoterapie včetně dávky.

Z hlediska úhradových kritérií nelze za těžkou exacerbaci považovat užívání systémové kortikoterapie pacientem bez dokumentované návštěvy zdravotnického zařízení v jejím průběhu. To platí i v případě, že pacient postupuje v souladu s domácím léčebným plánem. Těžká exacerbace astmatu je definována jako nutnost podání systémových kortikosteroidů na dobu ≥ 3 dnů nebo navýšení léčby kvůli zhoršení příznaků astmatu. V praxi se setkáváme s preventivním nebo nekontrolovaným užíváním systémové kortikoterapie pacienty. Zpětné posouzení, zda tato léčba byla opravdu nezbytná, je ovšem obtížné.

Je třeba terapii dupilumabem monitorovat?

Přestože lék má velmi dobrý bezpečnostní profil, sledování pacientů je zaměřeno samozřejmě nejen na prokázání efektu léčby (což je podmínkou pokračování úhrady), ale i na možný výskyt nežádoucích účinků. Vzhledem k mírnému riziku přechodného vzestupu počtu eozinofilů v krvi v prvních měsících léčby je vhodné kontrolní vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem – na našem pracovišti to provádíme zpravidla po 2 a 4 měsících od zahájení aplikace dupilumabu. Pozornost věnujeme i možnému, byť velmi vzácnému výskytu konjunktivitidy. Nežádoucí účinky podléhají povinnosti hlášení, zatím však žádná nová bezpečnostní rizika nebyla identifikována.

Léčba dupilumabem probíhá v centrech biologické léčby, respektive centrech pro těžké astma. Jakou roli hrají ve zvládání tohoto onemocnění?

Jak je uvedeno v doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu těžkého astmatu, do centra by měl být odeslán každý astmatik, jehož onemocnění se při nejlepší snaze nedaří dostat pod kontrolu maximální standardní léčbou. Naprosto nezbytné je do těchto center odeslat pacienty, kteří jsou ohroženi rozvojem kortikodependence. Již dvě těžké exacerbace astmatu vyžadující systémovou kortikoterapii, proběhlé v průběhu 12 měsíců, představují riziko kortikodependence. Biologickou léčbu je možné indikovat jen v centrech. Pro správný výběr biologické léčby je navíc nutná dlouhodobá zkušenost s jejím podáváním. Cílem terapie je dosažení kontroly nad onemocněním, pokud možno bez systémové kortikoterapie, tedy i podrobné vyšetření pacienta z hlediska onemocnění komplikujících, nebo dokonce napodobujících astma. Role center pro těžké astma je podle mého názoru přínosná nejen pro pacienty, ale i pro hospodárné využívání prostředků zdravotního pojištění. 

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz