Léčba závažné atopické dermatitidy dupilumabem – kazuistika

Úvod

Atopická dermatitida je multifaktoriální neinfekční zánětlivé onemocnění kůže charakterizované chronickým nebo chronicky recidivujícím průběhem s prevalencí 1–3 % u dospělých a 15–20 % u dětí. AD u dospělých může přetrvávat z dětství, může se však poprvé vyskytnout až v dospělosti, případně se v dospělosti objevit znovu.

Klinický obraz AD může být rozdílný, ale základní charakteristikou onemocnění je přetrvávající svědění, dermatitida a suchost kůže. K určení závažnosti AD se nejčastěji používá skóre EASI (Eczema Area and Severity Index), dotazník DLQI (Dermatology Life Quality Index) a určení hodnoty svědění NRS (Numeric Rating Scale). Těžkou formu AD definuje hodnota EASI ≥ 21,1.

Současné možnosti léčby AD

Pro léčbu středně těžké až těžké AD je účinnost lokální léčby či fototerapie často omezená a přibližně 20 % dospělých vyžaduje systémovou terapii. V klinické praxi se ukazuje, že pacienti se závažnou AD jsou nedostatečně léčeni.

K systémové terapii AD se používá nejčastěji cyklosporin, dále methotrexát, azathioprin či mykofenolát mofetil. Pacienti jsou ovšem často nesprávně léčeni i systémovými kortikosteroidy.

Seznam systémové léčby se nicméně významně rozšiřuje. Od roku 2019 je tak v Česku hrazeno i biologikum dupilumab, plně humánní monoklonální protilátka proti α řetězci receptoru pro interleukin 4 (IL-4), která blokuje signální dráhy IL-4 a IL-13. Aktuálně jsou v rámci cílené léčby středně těžkého až těžkého atopického ekzému dále indikované tralokinumab (humánní monoklonální protilátka IgG4) a rovněž inhibitory Janusových kináz (JAK) – upadacitinib (perorální selektivní inhibitor JAK1) a baricitinib (inhibitor JAK1 a JAK2).

Popis případu

Pacientka (ročník 1979) trpí AD od narození. Starší bratr trpí také AD. Pacientka se od roku 1995 léčí na psychiatrii pro úzkostné stavy, od roku 2007 užívá sertralin. V roce 2003 prodělala apendektomii pro apendicitidu komplikovanou ileem. Alergologické vyšetření v roce 1999 odhalilo polyvalentní alergii na pyly, srst koček a koní, potravinovou alergii na mouku, lískové ořechy a peckoviny. Opakovaně v letech 2008–2014 byla léčena pomocí UVB fototerapie, zpočátku s dobrým účinkem, poslední fototerapie již byla bez efektu. V letech 2014–2020 kromě intenzivní lokální léčby emoliencii a lokálními přípravky s kortikosteroidy užívala perorálně methylprednisolon v dávce 4–16 mg denně, vždy několik dnů až týdnů při akutním zhoršení onemocnění. Několikrát byl podán methylprednisolon v depotní formě intramuskulárně, poslední podání v roce 2020 bylo spojeno s panickou atakou.

Na naše pracoviště se dostavila v prosinci roku 2020 s generalizovanou formou AD provázenou úporným svěděním nutícím k intenzivnímu škrábání, znemožňujícím spánek a běžné každodenní aktivity. Při klinickém vyšetření jsme opakovaným měřením zaznamenali zvýšený krevní tlak, hodnoty se pohybovaly okolo 160/100 mmHg. Z hlediska závažnosti AD byly stanoveny hodnoty skóre EASI 59,5, DLQI 30 a NRS 10. Při laboratorním vyšetření byla v krevním obrazu zjištěna mírná leukocytóza a eozinofilie, hodnoty jaterních enzymů, glykémie i sérových lipidů byly v normě, sérologie hepatitid byla negativní.  

K systémové léčbě jsme vzhledem k elevaci krevního tlaku upřednostnili methotrexát, který pacientka užívala v dávce 10 mg týdně, za 24hodin poté užila kyselinu listovou v dávce 10 mg. Vždy po užití léku pacientka udávala nevolnost a bolest hlavy trvající 24 hodin. Tyto nežádoucí účinky se postupně zhoršovaly a po 8 týdnech užívání, kdy se přidala výrazná únava a zvracení spolu s neúčinností léčby, jsme methotrexát vysadili a zahájili podávání dupilumabu v doporučeném dávkování. Pacientka tuto terapii dobře tolerovala, stav ekzému se výrazně zlepšil, stejně tak ustoupilo svědění. V 16. týdnu činila hodnota EASI 6, stejně tak ve 24. týdnu, ekzém téměř vymizel. Na kůži přetrvávalo jen několik exkoriací, které pacientka mimovolně škrábala bez pocitu svědění, a dále hyperpigmentace, jež postupně bledly.

Po 1 roce léčby stav trvá. Vymizela nespavost. V dosavadním průběhu terapie nedošlo k výskytu nežádoucích účinků. Pacientka se vrátila k běžným denním pracovním i volnočasovým aktivitám a cítí se výborně.  

Podmínky úhrady a hodnocení úspěšnosti terapie dupilumabem

Dupilumab je v Česku hrazen dospělým pacientům s těžkou formou AD při selhání či nedostatečné účinnosti alespoň jednoho ze způsobů konvenční systémové imunosupresivní terapie (s výjimkou kortikosteroidů) nebo u pacientů, kteří systémovou terapií nemohou být léčeni z důvodu intolerance či kontraindikace. Dupilumab je dále hrazen dětským a dospívajícím pacientům od 6 let věku do dosažení 18 let s těžkou formou atopické dermatitidy, u kterých indikovaná maximalizovaná lokální terapie a dostupné vyšší typy léčby jako fototerapie či balneoterapie nevedly ke kontrole onemocnění.

Úspěšnost terapie se vyhodnocuje po 16 a 24 týdnech od jejího zahájení a dále nejméně každých 24 týdnů. Léčba se ukončuje následujících případech: nedosažení nejméně EASI-50 (zlepšení v hodnotě EASI o 50 %) v týdnu 16; nedosažení nejméně EASI-75 (zlepšení v hodnotě EASI o 75 %) v týdnu 24; výskyt nezvládnutelných nežádoucích účinků; nedostatečná adherence k terapii; pokles účinnosti pod EASI-50 při 2 po sobě následujících kontrolách. U již léčených dospívajících pacientů pokračuje léčba dupilumabem po dovršení 18 let věku bez podmínky předchozí konvenční systémové terapie.

Analýza dat z registru BIOREP

Retrospektivní analýza 219 pacientů s atopickou dermatitidou léčených dupilumabem zařazených v národním registru BIOREP ukázala výbornou účinnost přípravku. Zlepšení EASI o 50 % po 3 měsících léčby dosáhlo 95,7 % pacientů, po 6 měsících 98,3 % a po 12 i 18 měsících 100 % léčených. Ve stejných obdobích dosáhlo 75% zlepšení EASI celkem 68,3 %, 93,4 %, 93,8 % a 97,0 % nemocných. V průběhu léčby došlo k výraznému zlepšení kvality života pacientů, po 3 měsících léčby klesla hodnota DLQI z původních 19,2 na 4,9. Po 6 měsících léčby došlo k poklesu na 3,5 a hodnota se dále snižovala, až na 1,9 po 18 měsících léčby.

Analýza se zaměřila i na bezpečnost dupilumabu. Ve sledovaném období bylo zaznamenáno celkem 27 nežádoucích příhod (12,3 %), u 2 pacientů byla léčba ukončena pro nespolupráci, u 1 pacientky byla vysazena pro graviditu. U ostatních 25 pacientů nežádoucí příhody nevedly k vysazení léčby. Onemocnění COVID-19 se vyskytlo u 16 pacientů (7,3 %) vesměs s mírným průběhem, u 1 pacienta došlo ke zhoršení astmatu, dále byly popsány 3 případy konjunktivitidy (1,4 %), zhoršení eozinofilie u 2 pacientů (0,9 %) a další události se vyskytly vždy již jen u 1 pacienta (0,5 %), konkrétně kandidová uretritida, gravidita, extrauterinní gravidita a endometrióza.  

MUDr. Jorga Fialová
MUDr. Martina Kojanová, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze  

Zdroje:
1. Kojanová M., Fialová J., Cetkovská P. a kol. Atopická dermatitida v registru BIOREP. Československá dermatologie 2021; 96 (3): 134–141.
2. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (5): 657–682, doi: 10.1111/jdv.14891.
3. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (6): 850–878, doi: 10.1111/jdv.14888.
4. SPC Dupixent. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_cs.pdf