Biologická léčba jako nejnovější terapeutická modalita u atopické dermatitidy a astmatu

Mechanismus účinku dupilumabu

Dupilumab je humánní monoklonální protilátka třídy IgG4 inhibující signální dráhu interleukinů IL-4 a IL-13. Tyto cytokiny hrají zásadní roli v patogenezi zánětlivých onemocnění typu 2, mezi něž patří mimo jiné atopická dermatitida (AD), astma či chronická rinosinusitida s nosní polypózou. Zablokování těchto signálních drah prostřednictvím receptoru typu I (IL-4Rα/γc) a II (IL-4Rα/IL-13Rα1) vede k poklesu zánětlivých mediátorů typu 2, a tím ke zlepšení klinických příznaků.

Léčba atopické dermatitidy

Do 3 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií bylo zařazeno 2119 pacientů se středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidou (na základě hodnot skóre Investigators Global Assessment [IGA] 3−4) neadekvátně odpovídající na léčbu topickými kortikosteroidy (TCS) a/nebo kalcineurinovými inhibitory (TCI). Posuzována byla klinická účinnost a bezpečnost dupilumabu v monoterapii (užívaného buď 1× za 2 týdny nebo 1× týdně, studie SOLO 1 a 2) a při současném podávání TCS a/nebo TCI (studie CHRONOS).

IGA 0 či 1 (= „čistá“ nebo „téměř čistá“ kůže) při současném snížení o ≥ 2 body dosáhlo po 16 týdnech ve studii SOLO 1 36 % pacientů, kteří užívali dupilumab 1× za 2 týdny, respektive 37 % pacientů, jimž byla medikace podávána 1× týdně, v porovnání s 10 % nemocných, jimž bylo podáváno placebo. Ve studii SOLO 2 to pak bylo 38, resp. 36 % účastníků na aktivní léčbě a pouze 8 % pacientů v rameni s placebem.

Skóre EASI (Eczema Area nad Severity Index užívaný k hodnocení rozsahu a závažnosti atopické dermatitidy) se zlepšilo alespoň o 75 % u 51 a 46 % pacientů, kteří užívali dupilumab 1× za 2 týdny, a u 53 a 48 % nemocných užívajících dupilumab 1× týdně, v porovnání s 15 a 12 % v placebové skupině. Podobný trend byl pozorován rovněž ve studii CHRONOS i po 52 týdnech užívání dupilumabu. Biologická léčba měla pozitivní vliv také na redukci svědění, zmírnění závažnosti AD, zlepšení kvality života a spánku či zmírnění úzkosti a deprese.

Celková incidence nežádoucích příhod byla u dupilumabu ve srovnání s placebem podobná, reakce v místě vpichu a alergická konjunktivitida však byly u o něco častější u pacientů dostávajících dupilumab.

Léčba astmatu

Klinická účinnost a bezpečnost dupilumabu u nemocných se středně těžkým až těžkým astmatem pod nedostatečnou kontrolou při užívání perorálních kortikosteroidů byla testována ve 3 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích s celkem 2888 účastníky. Ve všech 3 studiích byl pozorován pozitivní vliv dupilamabu na snížení frekvence exacerbací a zlepšení prebronchodilatačních hodnot jednosekundové vitální kapacity plic (FEV₁) i kontroly astmatu hodnocené dle skóre Asthma Control Questionnaire.

První studie zahrnující 776 pacientů stanovila optimální dávkovací režim dupilumabu 1× za 2 týdny. Studie QUEST čítající 1902 účastníků prokázala výraznější efekt dupilumabu (užívaného s. c. v dávce 200 či 300 mg) u pacientů s vyšší výchozí hodnotou exhalovaného oxidu dusnatého FE_NO (≥ 25 ppb) a počtem eozinofilů v krvi (≥ 300/µl). Studie VENTURE o 210 účastnících potvrdila, že užívání dupilumabu spolu s perorálními kortikosteroidy (≥ 5 mg prednisonu) umožní snížení jejich udržovací dávky: u pacientů užívajících dupilumab bylo možné zredukovat dávku až o 70 %, v porovnání se 42 % v placebové skupině. Více než polovina (52 %) pacientů užívajících dupilumab mohla systémové kortikosteroidy kompletně vysadit (vs. 29 % užívajících placebo).

Nejčastější nežádoucí příhodou byla opět reakce v místě vpichu.

Závěr

Dupilumab je indikovaný k léčbě středně těžké až těžké atopické dermatitidy pod nedostatečnou kontrolou nebo jako přídatná udržovací (nikoliv úlevová) léčba u těžkého eozinofilního či kortikodependentního astmatu pod nedostatečnou kontrolou u pacientů starších 12 let. Dále je vhodný pro pacienty starší 18 let s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou jako přídatná léčba při nedostatečné kontrole.

Kam odeslat pacienty s těžkým astmatem a/nebo těžkou atopickou dermatitidou?

Pacienty s těžkým astmatem je vhodné odeslat do jednoho ze 13 center, která fungují při krajských a fakultních nemocnicích. Jejich kompletní přehled najdete na následujícím odkazu: www.tezke-astma.cz/index.php?pg=narodni-centrum-pro-tezke-astma. Odborníci na diagnostiku a léčbu pacientů s těžkým astmatem zde vyšetří komplikující faktory a komorbidity, potvrdí diagnózu a navrhnou nejvhodnější léčebný postup. Tím může být i biologická léčba, ke které se pacienti u svého ošetřujícího lékaře nedostanou. Stejně tak nemocné s těžkou atopickou dermatitidou je namístě referovat do jednoho z 18 center biologické léčby. Jejich úplný seznam i s kontakty na daná pracoviště je dostupný zde: www.dermanet.cz/cs/kozni-ordinace/centra-biologicke-lecby.

(mafi)

Zdroje:

1. Matsunaga K., Katoh N., Fujieda S. et al. Dupilumab: basic aspects and applications to allergic diseases. Allergol Int 2020; 69 (2): 187−196, doi: 10.1016/j.alit.2020.01.002.
2. SPC Dupixent. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_cs.pdf
3. Sedlák V. Obtížně léčitelné astma. Česká iniciativa pro astma, 2019. Dostupné na: www.cipa.cz/tezke-a-obtizne-lecitelne-astma-bronchiale