Inovace ve farmakoterapii chronické alergické rýmy

Definice a prevalence alergické rýmy

Z hlediska častosti a sezónnosti výskytu příznaků lze rozdělit alergickou rýmu na sezónní a celoroční (perenniální, PAR). Avšak ani příznaky, které se vyskytují v průběhu celého roku, nemusejí být každodenní. Z tohoto pohledu se nabízí dělení na perzistentní a intermitentní alergickou rýmu, přičemž perzistentní alergická rýma (PER) je definovaná jako výskyt příznaků po více než 4 dny v týdnu, a to v alespoň 4 po sobě následujících týdnech.

Prevalence PAR se v evropské populaci pohybuje mezi 0,3 a 13 % (ovšem např. ve Španělsku dosahuje až 49 %), přičemž výskyt stále roste. Za těmito čísly je zapotřebí vidět miliony dětí a dospělých se zhoršenou kvalitou života; nejen se sinonazální symptomatologií, ale i se sekundárními bolestmi hlavy, bronchiálním astmatem, poruchami spánku atd.

Klasické léčebné postupy

Dobře známá strategie léčby zahrnuje režimová opatření zaměřená na eliminaci alergenu a medikamentózní terapii. Kauzální léčba, tedy specifická imunoterapie, je možná a účinná jen u menší části nemocných. Většina je proto odkázána na terapii symptomatickou:

• antihistaminika,
• topické kromony,
• topické kortikosteroidy,
• krátkodobě dekongestiva či kortikosteroidy per os ke zvládání vystupňované obstrukce, zejména u pacientů s nosními polypy.

Antagonisté leukotrienových receptorů se v terapii alergické rýmy bez příznaků astmatu nedoporučují.

Jednotlivé lékové skupiny v různé míře eliminují symptomy (svědění, kýchání, sekrece, nosní obstrukce). Topické kortikosteroidy jsou z tohoto pohledu univerzální a nejúčinnější, přesto u řady pacientů nedokážou zcela eliminovat symptomy. Navíc pokus o zlepšení efektu navýšením dávky často vede k nežádoucím účinkům, jako je suchost sliznic, výskyt krust na nosní sliznici či epistaxe.

Přehled nových terapeutických možností

• kombinace azelastinu a flutikasonu v nosním spreji
• antagonisté receptoru H₃
• agonisté toll-like receptorů
• mikroemulze s ochrannou funkcí
• biologická léčba
• modifikované alergeny pro specifickou imunoterapii (Alutard SQ aj.)

Kombinace azelastinu a flutikasonu

Nosní sprej obsahuje fixní kombinaci dvou osvědčených účinných látek z různých lékových skupin. Aditivního efektu je dosaženo bez navýšení nežádoucích účinků, přičemž výhodou oproti topickým kortikosteroidům je především rychlost působení. Efekt nosního spreje byl již ověřen v několika rozsáhlých studiích, které opakovaně doporučily kombinaci azelastin + flutikason coby lék první volby u střední až těžké alergické rýmy, kdy samotná antihistaminika ani samotné intranazální kortikosteroidy nemusejí být dostatečně účinné.

Do studie publikované v roce 2013 bylo zařazeno 612 pacientů s alergickou rýmou, z toho 424 s PAR. V průběhu prvních 7 dnů léčby bylo dosaženo aplikací kombinace azelastinu s flutikasonem zlepšení o 1,55 bodu ve skóre nosních příznaků (TNSS – Total Nasal Symptom Score) oproti 0,75 bodu při léčbě samotným flutikasonem. Tento statisticky významný rozdíl byl patrný od 1. dne léčby do 28. týdne, ale až do ukončení studie v 52. týdnu byl patrný lepší efekt kombinace azelastin + flutikason, byť bez statistické významnosti. V prvním měsíci terapie signifikantně více pacientů s PAR (73,4 vs. 63,5 %) dosáhlo kompletní eliminace symptomů, a to o několik dní rychleji (medián 8 dní) při léčbě kombinací azelastinu a flutikasonu ve srovnání se samotným lokálním kortikosteroidem. V průběhu 52 týdnů léčby pacienti s kombinací azelastin + flutikason zaznamenali o 7,3 % více bezpříznakových dní, což představuje téměř měsíc navíc oproti lokálnímu kortikosteroidu! Po celou dobu byl kombinovaný přípravek dobře tolerován, nebyly patrné známky kumulace či pozdní nežádoucí účinky, které by znemožňovaly jeho dlouhodobou aplikaci.

Multicentrická prospektivní studie, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2015, zahrnula 1781 pacientů, z toho 179 s PAR, 602 pacientů s kombinací PAR a sezónní alergické rýmy. Dvoutýdenní léčba kombinací azelastinu s flutikasonem zredukovala symptomy ze vstupních 75,4 mm na vizuální analogové škále na 21,3 mm (posun o 54,1 mm). Již po pouhých 3 dnech léčby uvedlo 54 % pacientů výrazné zlepšení, dalších 40 % částečné zlepšení příznaků.

Nová generace antihistaminik

Ve vývoji antihistaminik je pozornost zaměřena na receptor H₃, popř. H₄. Ve fázi klinických testů jsou účinné látky s duálním působením na receptory H₁ a H₃. Nový antagonista receptoru H₃ v kombinaci s H₁ antihistaminikem (fexofenadin) se na základě klinických testů jeví jako přínosný v redukci symptomů PAR.

Agonisté toll-like receptorů

Toll-like receptory jsou mj. součástí 1. linie v obraně proti inhalačním alergenům. Agonisté toll-like receptorů mohou zlepšit účinnost současně aplikované specifické imunoterapie. Intranazální podání samotných agonistů toll-like receptorů (TLR7, TLR8) zlepšuje nosní i oční symptomy a naznačuje možnou účinnost u PAR a PER.

Léčiva zlepšující slizniční bariéru

Jedná se o celulózu v podobě prášku či mikroemulze. Její intranazální podání chrání sliznici před kontaktem s alergenem. Mikroemulze prokázala efekt v léčbě PAR v randomizované dvojitě slepé studii s izotonickým roztokem coby kontrolou (2014).

Biologická léčba

Omalizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka, která se selektivně váže na lidský IgE. Je určená pro léčbu pacientů, u kterých není dosaženo terapeutické odpovědi tradiční protialergickou léčbou. V terapeutické dávce vede k až 95% poklesu hladiny IgE v séru.

Ve dvojitě slepé studii s 289 pacienty s PAR bylo po 16 týdnech léčby omalizumabem s. c. dosaženo signifikantní redukce symptomů (2003). V další multicentrické dvojitě slepé studii byla ověřena tolerance a účinnost omalizumabu u pacientů s PER; bylo patrné zlepšení kvality života a sníženo riziko rozvoje astmatu.

Závěr

Přes pokusy o inovaci léčebných postupů zůstávala léčba alergické rýmy po řadu let v podstatě stejná. Pacientům, u kterých nebylo dosaženo dostatečného efektu tradiční antialergickou léčbou, nebylo co nabídnout. Až v posledních letech se blýská na lepší časy a v různých fázích klinických testů je řada nových slibných léků. Některé novinky jsou však již k dispozici pro běžné použití, příkladem budiž nosní sprej s kombinací azelastinu a flutikasonu.

(thr)

Zdroje:
1. Klimek L., Mullol J., Hellings P. et al. Recent pharmacological developments in the treatment of perennial and persistent allergic rhinitis. Expert Opin Pharmacother 2016; 17 (5): 657−669, doi: 10.1517/14656566.2016.1145661.
2. Fokkens W. J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50 (1): 1−12, doi: 10.4193/Rhino50E2.