Debata o biomarkerech sepse „na krev“

Debaty o biomarkerech sepse se účastnili:

• prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., přednosta I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň
• doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., vedoucí lékařka ambulantního provozu Centrální laboratoře Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze
• MUDr. Václava Adámková, primářka odd. klinické mikrobiologie a ATB centra Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze

Moderátorem diskuse byl MUDr. Roman Kula, CSc., z Anesteziologicko-resuscitační kliniky LF OU a FN Ostrava.

Univerzální biomarker sepse jako svatý grál intenzivní medicíny

Z mnoha desítek biomarkerů sepse, které se objevily v různých světových publikacích, se v praxi využívají převážně jen CRP, PCT a případně interleukin IL-6. Jejich vysoké hodnoty představují varovný signál, že se v organismu odehrává něco závažného. Na druhé straně lze u pacienta v septickém šoku nalézt i jen mírně zvýšené hodnoty těchto biomarkerů. Hledání univerzálního specifického biomarkeru sepse je tedy jedním z výzkumných cílů, který není snadné naplnit, neboť sepse představuje heterogenní interakci mezi patogenem, pacientem a léčebnými zásahy.

V časné diagnostice sepse se poslední 2 roky uplatňuje také nový hematologický biomarker – distribuční šíře monocytů (MDW – monocyte distribution width), jehož klinický přínos se ověřoval ve Fakultní nemocnici Plzeň. MDW představuje levný a snadno dostupný biomarker pro vyhledávání pacientů s rizikem rozvoje závažných infekcí (tzv. red flag).

Název sympozia Debata o biomarkerech sepse „na krev“ tak měl dvojí symboliku – hledání možnosti využití nových hematologických biomarkerů, ale také intenzivní mezioborovou výměnu názorů.

Základní otázky k diskusi a hledání odpovědí na ně

1. Potřebujeme biomarkery? Platí, že čím více, tím lépe?
2. Kdy se z laboratorního parametru stane biomarker?
3. Nejčastějším biomarkerem je PCT. Kdo ho užívá?
4. Není hodnota PCT postavená nízko?
5. Jaké mohou být příčiny neinfekční elevace PCT?
6. Používáte ještě CRP?
7. Lze využít krevní obraz jako biomarker?

1. Potřebujeme biomarkery sepse? Platí, že čím více, tím lépe?

Podle docentky Brodské je výhodou mít více biomarkerů, je však třeba se zamyslet nad jejich interpretací a korelovat hodnoty s klinickým obrazem. Profesora Matějoviče zajímá především, zda má pacient infekci, jaký je původ této infekce a jak je infekce závažná. Biomarker sepse jako takový neexistuje, sepse je pouze umělý koncept vystihující život ohrožující charakter infekce. Primářka Adámková by doporučovala využití biomarkerů více zkoordinovat.

2. Kdy se z laboratorního parametru stane biomarker?

Podle lakonické odpovědi profesora Matějoviče tehdy, když má informační hodnotu.

3. Nejčastějším biomarkerem je PCT. Kdo ho užívá?

PCT jako biomarker využívá většina účastníků sympozia i diskutující odborníci. Diskutovalo se o významu hodnoty PCT. Dle slov profesora Matějoviče je největší přínos v negativní hodnotě tohoto biomarkeru, která se solidní mírou pravděpodobnosti vylučuje bakteriální původ infekce. I zde ovšem existují výjimky. Obecně platí, že na jednu diagnózu mohou připadat různé hodnoty PCT, a stejně tak jedna hodnota může znamenat řadu dalších diagnóz. Docentka Brodská upozornila, že dřívější hodnocení semikvantitativní metodou bylo subjektivně zatížené – záleželo i na barvocitu. Dále souhlasila, že hodnota PCT se mění s vývojem infekce a že také záleží, kdy byl proveden odběr.

4. Není hodnota PCT postavená nízko?

Jak konstatoval moderátor, sepse je stav typický pro vyšší věk. Neměla by tedy být mezní hodnota PCT vyšší? Docentka Brodská se domnívá, že záleží na tom, pro jakou skupinu a jaké onemocnění se biomarker užívá. Primářka Adámková přinesla kontroverzní podnět, když uvedla, že ani při vysokém PCT mnohdy nedoporučuje nasadit antibiotika. Podle profesora Matějoviče je však tento přístup rizikový a vždy je zcela nezbytné znát klinický kontext − tedy nikdy se nerozhodovat pouze na základě izolovaného biomarkeru. MUDr. Kula doplnil, že vysoká hodnota PCT může být opravdu zavádějící a může vést ke zbytečnému nasazení antibiotické léčby u neinfekčních příčin. Z publika dále zazněl názor, že důležitá je interpretace hodnot PCT v konkrétním případě a že guidelines by se neměly zaměňovat za protokol léčby.

5. Jaké mohou být příčiny neinfekční elevace PCT?

Jako časté příčiny vysoké hladiny PCT uvedla docentka Brodská srdeční zástavu či intoxikaci pervitinem. Profesor Matějovič má zase zkušenost s elevací PCT u systémových onemocnění pojiva, neuroendokrinních nádorů nebo hemodialyzovaných pacientů. Se zvýšeným PCT se odborníci setkávají též v pediatrii a u některých novorozenců, aniž by byla známá souvislost. Možný je i vliv stresu na PCT.

6. Používáte ještě CRP?

Pro primářku Adámkovou je hodnota CRP přínosná spíše ve smyslu negativně prediktivním. Profesor Matějovič jej naopak využívá jako první marker poukazující na možnou infekci, při nejistotě pak v kombinaci s PCT.

7. Lze využít krevní obraz jako biomarker?

Vyhodnocení krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu patří mezi nejčastěji prováděná rutinní vyšetření. Vedle tradičního využití může ukrývat i informace o riziku závažné infekce. Monocyty podle profesora Matějoviče velmi rychle reagují na infekci změnou svého objemu. Vysokou hodnotu MDW je třeba považovat za varovný signál, jak ukázalo jeho hodnocení u 1500 nemocných sledovaných ve FN Plzeň. Přínosný je  tento marker zejména v kombinaci s ostatními laboratorními parametry, jako jsou leukocyty či kreatinin.

Závěr

Spolehlivý biomarker sepse se podle odborníků hledá špatně, neboť zde vždy bude velká infekční i neinfekční variabilita. Rutinně se v praxi využívají zejména CRP a PCT, jejichž hodnotu je třeba interpretovat individuálně v kontextu ostatních laboratorních parametrů a klinického stavu. Přínosem může být rozšíření užívaných biomarkerů o MDW představující rychlou, levnou a snadno dostupnou variantu pro vyhledávání pacientů s rizikem sepse.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz