Rychlá pomoc k zastavení ohrožujících epileptických záchvatů u dospělého pacienta – kazuistika

Možnosti záchranné léčby u pacientů s epilepsií

Epilepsie jsou nejčastějšími chronickými neurologickými onemocněními. Jejich nejnápadnějším klinickým projevem jsou záchvaty, které mají rozmanitou sémiologii, četnost a rizikovost. Většina z nich skončí během krátké doby spontánně. Protrahované nebo kumulované tonicko-klonické záchvaty znamenají riziko zvýšené mortality a morbidity, jež lze ovlivnit aplikací tzv. záchranné léčby (rescue medication). Podání léčivého přípravku, který dokáže takový záchvat rychle zastavit, může zabránit či zmírnit poškození mozku a je prevencí rozvoje status epilepticus, který je pro zdraví a život ještě větším nebezpečím.

Dříve se jako záchranný lék používal rektálně podávaný diazepam, který však měl pro použití u větších dětí a dospělých řadu nevýhod (ovlivnění jeho resorpce náplní rektální ampuly; psychosociální bariéra, zejména když k záchvatu došlo na veřejnosti; fyzická bariéra, pokud měl být aplikován při probíhajících křečích nebo pro jinou disabilitu pacienta).

Jednou z možností, jež tyto limitace obchází, je bukální midazolam – na sliznici vnitřní tváře aplikovaný preparát, který se rychle vstřebává a mohou jej bezpečně podat i laici. Je registrován jako záchranný lék v Evropské unii, Jižní Americe a některých asijských zemích. V Česku je terapeutická indikace následující: léčba dlouhotrvajících akutních konvulzivních záchvatů u kojenců, batolat, dětí a dospívajících (od 3 měsíců do < 18 let); u dospělých pacientů lze bukální midazolam použít ve stejných klinických situacích, pokud nelze použít nebo nebyl dostatečně účinný rektální diazepam. Podle § 8 odst. 4 zákona 378/2007 Sb., o léčivech, není jiný registrovaný lék potřebných vlastností t. č. na našem trhu dostupný. Pacient starší 18 let musí být informován, že existuje doporučení (literární data, klinická zkušenost) k jeho použití i u dospělých, a musí s postupem a navrhovanou léčbou souhlasit.

Existují studie srovnávající účinnost rektálního diazepamu a bukálního midazolamu. Z nich vyplývá, že po podání bukálního midazolamu dojde k zastavení záchvatů častěji.

Popis případu

Nyní 50letý pacient se léčí s farmakorezistentní fokální epilepsií od 19 svých let. Z rizik pro rozvoj epilepsie byly v anamnéze zjištěny zánět mozkových blan (st. p. meningitidě ve 2 letech věku) a kraniocerebrální poranění (v dětství stražen automobilem, úraz hlavy s poruchou vědomí).

Záchvaty jsou:

1. fokální bez poruchy vědomí – epigastrické, psychické aury (divný pocit ze žaludku či jícnu směrem vzhůru, někdy též psychický vjem, ale nedokáže popsat, jaký je to pocit);
2. fokální s poruchou vědomí a automatismy (dle manželky polyká na prázdno, mlaská, když zrovna nemá zubní protézu, vtáhne rty směrem do úst, současně sevře pravou ruku v pěst, až zbělají klouby, nebo drží prsty v neobvyklé pozici a není možno jimi pohnout; při této dystonii PHK pohybuje celou paží v rameni, zvedá ji nad hlavu nebo klade směrem doleva; manželka nevylučuje současné žmoulání oděvu levou rukou; není přítomna srozumitelná iktální řeč, spíše jen opakování jednoho slova několikrát po sobě; po záchvatu zmatený, několik minut trvá, než může začít normálně mluvit);
3. fokální s přechodem do bilaterálního tonicko-klonického záchvatu.

Frekvence fokálních záchvatů se pohybovala kolem 7–17 aur měsíčně a 8–17 fokálních záchvatů s poruchou vědomí a automatismy měsíčně.

V interiktálním EEG zachycena epileptiformní aktivita fronto-temporálně vlevo a pomalá aktivita bilaterálně. Při video-EEG monitorování zachycen spontánní záchvat sémiologicky temporálního rázu, jehož začátek přesně určit nelze. Dle iktálního EEG probíhala epileptiformní aktivita bitemporální s převahou vlevo a mohla vycházet z meziálních struktur temporálního laloku vlevo (kde je maximum změn interiktálně a na MRI) a rychle se rozšířit bilat., ale i z jiných oblastí – například z inzuly. Na opakujících se MRI vyšetřeních mozku je postupně popisována atrofie a signálové změny obou hipokampů, nález může odpovídat meziální temporální skleróze bilat.

Z protizáchvatových léků zkoušeny karbamazepin, topiramát, zonisamid, levetiracetam, valproát, lakosamid, pregabalin, klobazam, perampanel, eslikarbazepin, brivaracetam a cenobamát; bez dosažení kontroly záchvatů.

Pacient má od dubna 2021 implantovaný vagový stimulátor, s mírným vlivem na délku a intenzitu záchvatů, s nepravidelným efektem extrastimulace magnetem na zastavení probíhajícího záchvatu.

Vedle epilepsie se u pacienta vyskytuje řada komorbidit – globální kognitivní deficit, afektivní syndrom, metabolický syndrom, obstrukční spánková apnoe na CPAP, st. p. flebotrombóze LDK (heterozygot FV Leiden + mutace FII heterozygot potencovaná homozygotní formou PAI-1 4G) na antikoagulaci warfarinem, anamnesticky vertebrogenní algický syndrom (VAS) LSp, v. s. Raynaudův syndrom.

V letech 2015–2020 u něj došlo celkem 4× ke kumulaci fokálních záchvatů s přechodem do bilaterálních tonicko-klonických nebo do status epilepticus, kdy musel být hospitalizován na JIP a intubován. Hmotnost pacienta se v těchto letech pohybovala od 95 do 120 kg.

Od srpna 2020 byl do léčebné strategie zařazen rescue bukální midazolam 10 mg. Použití rektálního diazepamu bylo vzhledem k charakteru záchvatů a hmotnosti pacienta nereálné. Od té doby manželka zvládá zastavit kumulaci záchvatů a protrahované záchvaty sama doma bez nutnosti volat RZS a převážet pacienta do nemocnice. Průměrně používají bukální midazolam 2–3× ročně.

Shrnutí a závěr

Používání bukálního midazolamu při kumulaci záchvatů a protrahovaných záchvatech zlepšuje péči o dospělé pacienty s epilepsií. Snižuje frekvenci návštěv na pohotovosti a hospitalizací, předchází zraněním při záchvatech, snižuje riziko progrese do status epilepticus i celkovou morbiditu a mortalitu. Důležitá je srozumitelná edukace pečovatelů a pacientů, kdy a za jakých okolností lze bukální midazolam použít.

MUDr. Jana Zárubová
Centrum pro epilepsie, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze