RS v době pandemie: Co vše jsme se již naučili?

Když se v březnu loňského roku poprvé v Česku vyskytly případy onemocnění COVID-19, málokdo se odvažoval odhadnout, jaký průběh bude mít u pacientů s roztroušenou sklerózou. Co způsobí? Jak naložit s jejich léčbou? Postupem času jsme na některé z těchto otázek získali odpovědi. Objevily se však otazníky nové, například okolo vakcinace. V následujícím textu se pokusíme shrnout dosavadní stav poznání v jednotlivých oblastech a co to znamená pro praxi.

DMDs v době pandemie

Většina léčiv modifikujících průběh onemocnění (DMDs) funguje na principu potlačení nebo modulace imunitního systému. Některá DMDs tak potenciálně mohou zvýšit riziko vzniku komplikací COVID-19. Přerušení, ukončení či nezahájení této léčby však musí být vždy zvažováno individuálně s ohledem na mechanismus účinku konkrétního léku a rizika ve vztahu ke COVID-19 musejí být porovnána s riziky vyplývajícími z aktivity RS.

V současnosti byly publikovány již desítky studií zabývajících se vlivem DMDs na průběh COVID-19 u pacientů s RS. Na základě současných poznatků se nejeví jako pravděpodobné, že pacienti léčení interferony, glatiramer-acetátem, dimethylfumarátem, teriflunomidem, fingolimodem, siponimodem a natalizumabem mají vyšší riziko infekce nebo těžších příznaků COVID-19. Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP obecně nedoporučuje náhlé vysazení těchto DMDs u pacientů s COVID-19. V případě náhlého vysazení riziko poškození pacienta kvůli možnosti návratu aktivity RS převyšuje riziko plynoucí z podávání léčby v době probíhajícího infektu. Není doporučena ani změna dávkování.

Bohužel existují i důkazy o tom, že léčiva cílící na molekulu CD20 – okrelizumab a rituximab (event. ofatumumab a ublituximab) – mohou být spojena s vyšším rizikem těžší formy COVID-19. Přesto ani tato terapie není v době pandemie kontraindikovaná. U pacientů léčených anti-CD20 preparáty je ovšem třeba dbát v ještě větší míře na preventivní opatření. V praxi se využívá i screeningové testování pacientů před podáním pulzu léku a jeho eventuální odložení do doby plného uzdravení. K posouzení užití alemtuzumabu a kladribinu v kontextu pandemie COVID-19 je zapotřebí více důkazů.

Terapie ataky s opatrností

Použití kortikoidů k léčbě atak by mělo být v době pandemie zvlášť pečlivě zvažováno. Kortikosteroidy by měly být použity pouze u těžkých relapsů. Existují důkazy naznačující, že podání vysokých dávek kortikoidů v měsíci předcházejícím onemocnění COVID-19 zvyšuje riziko těžkého průběhu a hospitalizace. I před podáním kortikoidů je vhodné provést test na koronavirus metodou PCR za účelem zabránit podání kortikoidů v inkubační době infekce. Na druhou stranu může relaps zanechat nevratné následky, proto je třeba vždy individuálně zvažovat potenciální přínosy a rizika podání kortikoidů u každého pacienta. Osoby, kterým jsou podány kortikoidy, by měly být zvlášť opatrné a měly by se po dobu minimálně 1 měsíce izolovat za účelem snížení rizika infekce.

Incidence a závažnost COVID-19 u pacientů s RS − pozitivní překvapení

Od začátku března loňského roku do konce února roku letošního bylo z 12 RS center v Česku nahlášeno přibližně 1000 pacientů, kteří onemocněli COVID-19. To činí incidenci COVID-19 u pacientů s RS srovnatelnou s obecnou incidencí v tuzemsku. Tato data korespondují i s údaji z mezinárodního prostředí.

Na základě současných dat se také ukazuje, že COVID-19 u pacientů s RS probíhá obdobně jako u stejně starých zdravých osob s identickými rizikovými faktory (BMI, přidružená onemocnění atd.). Samotná RS se tedy nezdá být rizikovým faktorem.

Očkování má svá pravidla

Dle doporučení vydaného 6. 3. 2021 Sekcí klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP již ve světě existuje dostatečný počet očkovaných pacientů s RS, aby bylo možno říci, že žádná z dosud vyvinutých a používaných vakcín nenese pro tyto nemocné specifická rizika. Na základě mechanismu jejich účinku se lze domnívat, že by neměly zhoršovat průběh RS ani vyprovokovat relaps nebo naopak zabránit efektu biologické léčby. Důležitý je zejména fakt, že žádná z dosud dostupných vakcín proti COVID-19 není „živá“.

U většiny DMDs (interferony, glatirameracetát, teriflunomid, imunoglobuliny, fingolimod, siponimod, dimethylfumarát, natalizumab) lze předpokládat, že podání mRNA vakcíny bude bezpečné, a zřejmě proto ani při očkování není třeba přerušovat léčbu.

V případě léčby monoklonálními protilátkami proti CD20 (rituximab, okrelizumab) je potřeba načasovat podání vakcíny tak, aby se maximalizovala šance na vytvoření protilátkové odpovědi. Doporučuje se tedy podání 1. dávky vakcíny za 5 měsíců po poslední infuzi, podání 2. dávky za dalších 21 (28) dní, následně 4−6 týdnů vyčkat a teprve poté podat další infuzi anti-CD20. Prodloužení intervalu mezi infuzemi nenaruší efekt anti-CD20 terapie.

V případě terapie alemtuzumabem nebo kladribinem je doporučeno očkovat nejdřív za 6 měsíců po posledním pulzu léčby, eventuálně dříve, ale vždy za předpokladu normalizace krevního obrazu.

Ve všech případech navíc striktně platí:

1. Neočkovat osoby, které prodělávají akutní infekční onemocnění jakéhokoliv původu (tj. příznakové osoby – teplota, kašel, rýma, pneumonie, průjmy atd.); v tomto případě vyčkat nejméně 2 týdny po odeznění příznaků. 
2. Neočkovat zatím osoby, které prokazatelně onemocnění COVID-19 (potvrzené testem PCR) prodělaly v posledních 3 měsících.
3. Před plánovaným očkováním je vhodné provést vyšetření IgG protilátek proti SARS-CoV-2 (ke zjištění podílu pacientů, kteří prodělali COVID-19 bezpříznakově).
4. Neočkovat v době ataky. Po podání vysokodávkovaného methylprednisolonu odložit podání vakcíny alespoň o 4 týdny.

Dále je potřeba zdůraznit, že po očkování trvá určitou dobu, než je dosaženo plné imunity organismu (po první dávce zpravidla až 28 dní), proto je zásadní dodržovat preventivní opatření i v tomto období.

(dos)

Zdroje:
1. Horáková D. Dnes vydané doporučení pro pacienty s RS Sekcí klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP. Aktivní život, 6. 3. 2021. Dostupné na: http://aktivnizivot.cz/2021/03/06/dnes-vydane-doporuceni-pro-pacienty-s-rs-sekci-klinicke-neuroimunologie-a-likvorologie-cns-cls-jep
2. Šťastná D. Rok pandemie v ČR: COVID-19 u pacientů s roztroušenou sklerózou. Seminář Hennerovy neurologické kliniky, 10. 3. 2021.
3. MS International Federation. MS, the coronavirus and vaccines – updated global advice. MSIF, 5. 3. 2021. Dostupné na: www.msif.org/news/2020/02/10/the-coronavirus-and-ms-what-you-need-to-know