Komplikace léčby natalizumabem u pacientů s roztroušenou sklerózou

Natalizumab je monoklonální protilátka, určená pro terapii pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy (RS). Jejími hlavními účinky jsou snížení počtu relapsů RS, redukce zánětlivých lézí CNS a zmenšení krátkodobé invalidity pacientů. Vzhledem k závažné komplikaci léčby, kterou je reaktivace infekce vyvolaná JC virem s následným rozvojem progresivní multifokální encefalopatie (PML), bylo používání natalizumabu přechodně pozastaveno. Od roku 2006, kdy byl lék za zpřísněných podmínek opět povolen k terapii RS, bylo jeho účinku vystaveno více než 80 000 pacientů s RS na celém světě.

V roce 2011 vydal kolektiv autorů Kappos et al. v časopise The Lancet Neurology přehledné inovované doporučení k léčbě natalizumabem. I přes závažné komplikace vzniklé u pacientů s PML zůstává terapie natalizumabem jedinou účinnou medikací u vybrané skupiny pacientů s RS. Bylo však zjištěno, že riziko vzniku PML u těchto pacientů je vyšší (1,51 na 1000 pacientů) než původně udávané, zejména v případech léčby trvající déle než 25–48 měsíců. Podávání natalizumabu po dobu 1–12 měsíců je spojeno s nižším rizikem PML. Pacienti, kteří byli původně léčeni imunosupresivy, mají 3–4x vyšší riziko vzniku PML, proto je nezbytná velmi přísná selekce jedinců před zahájením terapie natalizumabem.

K časné identifikaci infekce JC virem je nezbytná dobrá znalost raných symptomů PML a pravidelná monitorace radiologických příznaků pomocí MR. Detekce JC viru v mozkomíšním moku metodou PCR je rovněž přínosná, i když řada výsledků je falešně negativních. V těchto případech může být další diagnostickou metodou biopsie mozku. V případě podezření na PML má být terapie natalizumabem okamžitě přerušena.

Pacienti s PML spojenou s terapií natalizumabem by měli být léčeni plazmaferézou, která odstraní lék z organismu a navodí obnovu imunitního systému. Tato metoda je často spojena s IRIS – imunitním rekonstitučním zánětlivým syndromem, který lze ovlivnit podáním vysokodávkovaných kortikoidů. Jiná léčba proti PML (například mefloquin) se ukázala jako nespolehlivá.

V budoucnu je nutné provést další výzkum (například program STRATIFY sledující JCV protilátky u pacientů s relabující formou RS, léčených nebo před léčbou přípravkem Tysabri), který by zodpověděl řadu otázek týkajících se séropozitivity pacientů a predikovatelného rizika pro vývoj PML.

(moa)

Zdroj: B. Mark Keegan. Natalizumab for multiple sclerosis: a complicated treatment – comment. Lancet Neurol 2011(Aug);10(8):677–678. doi:10.1016/S1474-4422(11)70150-8